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1、重症肝炎感染的特征与抗微生物治疗策略,李光辉复旦大学附属华山医院复旦大学抗生素研究所,Reveal of different Livers,重症肝炎患者由于机体免疫防御功能明显降低，因此易发生感染单核巨噬细胞系统功能受损，巨噬细胞吞噬功能及白细胞黏附能力下降，血清补体水平及血清纤维蛋白黏连素水平下降，调理系统和干扰素系统均受影响，临床诊疗过程中的各种侵袭性操作，为病原体的入侵提供了条件,细菌感染发生率重症肝炎患者为40急性肝衰竭为5080感染后的病死率为2098.6常见的感染原发性腹膜炎肺炎尿路感染胆道感染肠道感染血流感染,病原体主要为需氧GPB需氧GNB厌氧菌念珠菌属、曲霉等真菌,肝病时对抗
2、菌药的影响,肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢胆汁生成解毒凝血 免疫等均起着非常重要的作用 许多药物经由肝脏生物转化，解毒和清除肝脏疾病时多种病理改变均可发生肝细胞受损胆汁排泄受阻肝血流量改变白蛋白量改变药物蛋白结合率改变至今对肝病时抗菌药的药动学缺乏详细全面了解,常用的肝功能试验,AST，ALT，SB，TP，AP等不能精确反映肝功能损害情况不能据此制定给药方案例如：遗传差异异烟肼的代谢有快、慢乙酰化之分肝功损害类型不同，影响不同急性肝炎，代谢减少，血浓度增高肝硬化腹水，细胞外液增多，血浓度不变或降低,肝内药动学,第一期氧化还原酶或水解酶药物被氧化还原或水解代谢物的生物活性与母药不同，并可产生
3、毒性第二期转移酶代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱 甘肽等结合，形成可溶解的代谢物自胆汁或尿中排泄，大多毒性较低细胞色素P450 是最重要的药物代谢酶药物代谢可属第一期，也可属第二期，或二期兼有,肝功能受损时药动学改变,肝脏自身代谢和清除能力的降低药物代谢清除减少常见于严重的病毒性肝炎伴肝实质明显损害时肝硬化门脉高压侧支循环的建立减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用血清蛋白合成减少药物游离部分增加肝硬化大量腹水时细胞外液量增加药物的分布容积增大，浓度降低肝硬化门脉高压时胃肠道淤血、水肿影响口服药物的吸收,损害部位对代谢的影响,肝小叶，影响明显病毒性肝炎，酒精性肝炎门脉区，影响不明显原发性胆汁性
4、肝硬化的早期,肝病时抗菌药应用总体思路,肝功能减退对该类药物的药动学影响肝病时该类药物发生毒性反应的可能性,肝病时抗菌药应用（1）,药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显，但并无明显毒性反应发生，故仍可应用，但需谨慎，必要时减量给药大环内酯类除红霉素酯化物外，红霉素碱、红霉素乳糖酸盐等可谨慎使用，按原治疗量或略减量应用阿奇霉素和罗红霉素在肝硬化患者中消除半衰期延长，应严密观察，并减量应用克拉霉素在中、重度肝功能减退者AUC改变不大，如同时伴肾功能损害则需调整剂量应用林可酰胺类林可霉素，报道尚少，但肝病时其清除减少，故亦宜减量使用。克林霉素：消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用，并需减
5、量给药，必要时予血药浓度监测,肝病时抗菌药物应用（2）,肝病时宜避免应用主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生氯霉素异烟肼、利福平红霉素酯化物、氨苄西林酯化物四环素类磺胺药两性霉素B酮康唑和咪康唑,肝病时抗菌药物应用（2.1）,氯霉素：与葡糖醛酸的结合受阻，血浓度升高，有可能发生血液系统毒性反应，如抑制红细胞的生成等。必须使用时应监测血药浓度，使其在520ug/ml 利福平：有肝毒性，导致高胆红素血症。肝病者用后尤易发生。同时利福平有诱导肝酶作用，可使皮质类固醇、口服降糖药、地高辛、环孢素、口服抗凝剂失活红霉素酯化物：易致黄疸、血清氨基转氨酶等毒性反
6、应氨苄西林酯化物：酯水解后的毒性产物可在体内积聚异烟肼：具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，尤以慢乙酰化者为明显，可致肝毒性,肝病时抗菌药物应用（2.2）,两性霉素B:可致肝毒性和黄疸，严重肝病禁用四环素类:四环素、土霉素可致肝脏严重脂肪变性，应避免应用。半合成四环素类尚未见肝毒性的报道磺胺药:可致肝损害，引起高胆红素血症，应避免使用酮康唑、咪康唑:在肝内灭活，严重肝病患者应避免应用，如确有应用指征也可在监测血药浓度下谨慎应用伏立康唑:肝脏代谢，减量应用曲伐沙星:有肝毒性，轻中度肝硬化患者药物半衰期即已延长，需减量应用，严重肝病时应避免应用。蛋白酶抑制剂:依非韦仑、奈韦拉平和安普那韦有一定的肝毒
7、性，轻中度肝病时减量，严重肝病时避免使用,肝病时抗菌药物应用（3）,严重肝病时需减量应用药物经肝、肾两种途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显美洛西林、阿洛西林和哌拉西林：减量应用，严重肝病时阿洛西林需减量50%头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南：严重肝病时，尤其肝肾功能均减退时需减量应用头孢哌酮：最大剂量不超过4g/d，合并肾功能不全时最大剂量为12g/d,肝病时抗菌药物应用（3.1）,FQ培氟沙星、氟罗沙星：减量使用诺氟沙星和环丙沙星：仅在重度肝功能减退时药物清除减少，通常可正常剂量使用，重度肝功能减退减量慎用莫西沙星：在轻中度肝功能减退
8、时可正常剂量使用，在重度肝功能损害时的应用尚无足够资料氧氟沙星：主要经肾排泄，但严重肝功能不全者仍需减量使用去羟肌苷、齐多夫定：减量应用，金刚乙胺严重肝病时需半量用,肝病时抗菌药物应用（4）,肝功能减退时不需调整剂量药物主要由肾排泄AG青霉素头孢唑林、头孢他啶万古霉素多粘菌素,原发性腹膜炎,又称自发性细菌性腹膜炎(SBP)，可发生于任何年龄 肝硬化腹水患者原发性腹膜炎发生率为1030，病死率为5770，但终末期肝硬化患者可达95 易感因素酒精性肝硬化和腹水患者坏死后肝硬化慢性活动性肝炎急性病毒性肝炎充血性心力衰竭转移性恶性肿瘤系统性红斑狼疮和淋巴水肿上述疾病均可出现腹水,病原学-1,肝硬化患者
9、，由肠源性细菌所致者约占69%大肠埃希菌最为常见次为肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和其他链球菌及肠球菌属葡萄球菌少见，约占2%4%，见于脐疝坏死糜烂患者厌氧菌及微需氧菌少见由需氧菌所致的原发性腹膜炎患者高达75%伴发菌血症，而厌氧菌所致者极少伴发,病原学-2,%,诊断,原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶CT平扫加增强可发现腹腔内病灶部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊实验室诊断腹水WBC300/mm3，PMN80%腹水pH25mg/dl腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊断，但肝硬化腹水患者阴性率达60%80%,治疗原则,由于原发性腹膜炎患者腹水革兰染色通常阴性，所以抗菌治疗通常为经
10、验性，应依据最可能的病原菌选用抗菌药一旦获知培养和药物敏感结果后，据以调整给药方案选用的抗菌药应对常见病原菌有效，可在腹水中达到有效浓度，且不良反应少见,抗菌药物治疗,经验治疗第三代头孢菌素氨苄西林氨基糖苷类广谱青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南）BL-BLI（PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SB）FQ（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）根据细菌培养及药敏结果调整药物,产ampC酶菌株,肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌，危险因素长期住院先前抗生素治疗部分治疗后腹膜炎治疗碳青霉烯类头孢吡肟FQA
11、G,产ESBLs菌株,肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等肠杆菌科ESBLs可灭活所有3rd头孢菌素，尤其是头孢他啶产ESBLs菌株通常为多重耐药菌株，一般对氨曲南、通常对FQs、AG耐药ESBLs可被酶抑制剂如SB、CL和TAZ灭活治疗碳青霉烯类BL/BLI头霉素类,治疗反应,如诊断正确，抗菌药物治疗后2448h病情改善并伴腹水白细胞计数显著降低如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续升高需考虑其它诊断抗菌药物疗程为1014日短疗程（5日）同样有效腹腔内局部用药并无必要,预防,诺氟沙星400mg qd或SMZ/TMP 2片qd口服可降低原发性腹膜炎的发生率并不能提高其生存率,肺部感染,发生率
12、1540肝性脑病患者因咳嗽反射减弱或消失易发生肺部感染使用强地松0.3mg/kg/d或等效剂量其他类固醇激素3周者为真菌感染的宿主因素 常见致病菌铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等GNB金葡菌等GPC，其中多为MRSA厌氧菌较为少见,CAP部分病原菌感染的危险因素,PRSP或DRSP年龄65岁过去3个月内应用-内酰胺类酗酒免疫功能损伤（包括糖皮质激素治疗）伴发多种疾病暴露于日托中心的的幼儿肠道革兰阴性菌护理院居民基础心肺疾病伴发多种疾病近期抗生素治疗铜绿假单胞菌结构性肺病激素治疗（强的松10mg/d）近1个月广谱抗生素治疗7d营养不良,ETIOLOGY OF COMMUNITY-ACQU
13、IRED PNEUMONIAMost Common Causes1,Ambulatory PatientsHospitalized(Non-ICU)2 Severe(ICU)2S.pneumoniaeS.pneumoniaeS.pneumoniaeM.pneumoniaeM.pneumoniaeH.influenzaeH.influenzaeC.pneumoniaeLegionella spp.C.pneumoniaeH.influenzaeGNBVirusesLegionella spp.S.aureus AspirationICU=Intensive care unit1 Based on
14、 collective data from recent studies-mostly from North America2 Excluding Pneumocystis sppFrom File et al,1997,Causative pathogens in 5,961 adults admitted to hospital with CAP identified in 26 prospective studies from 10 European countries,S pneumoniae,C pneumoniae,Viral,Mycoplasma pneumoniae,Legio
15、nella sp,H influenzae,G-neg enterobacteria,C psittacii,Coxiella burnetii,Staph aureus,M catarrhalis,Other,Woodhead M.Chest 1998;183S-187S,Total 665 subjects enrolled,11.5%mixed infection mainly atypical pathogen Incidence rate among all the subjects,Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis an
16、d Lung Disease 2006；29（1）3-8,China Adult CAP surveillance data,Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of CAP in China,总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原，下图为病原构成比,严重CAP的标准,CAP经验治疗,门诊治疗先前健康并且3月内未使用抗生素大环内酯类多西环素合并其他疾病，如慢性心、肺、肝、或肾脏疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤，无脾，免疫抑制疾病或使用免疫抑制剂，或3月内使用过抗微生物治疗（应换用其他种类的药物）呼吸喹诺酮(莫西沙星,吉米沙星
17、,或左氧氟沙星750mg)内酰胺类大环内酯类在大环内酯类高水平耐药(MIC16g/mL)肺炎链球菌感染率高(25)的地区，没有合并其他疾病的患者考虑选择2推荐的方案,CAP经验治疗,住院治疗（非ICU）呼吸喹诺酮内酰胺类大环内酯类,CAP经验治疗,住院治疗（ICU）内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、或AM/SB）+阿奇霉素+呼吸FQ（青霉素过敏患者，呼吸FQ氨曲南）,CAP经验治疗,假单胞菌感染 抗肺炎链球菌和APBL(PIP/TAZ、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南)CIP或LEV(750mg)或上述BL+APAG+阿奇霉素或上述BL+APAG+抗肺炎链球菌的FQ（青霉素过敏患者，用氨曲南代替内酰胺
18、类）,CAP经验治疗,CA-MRSA感染 万古霉素或利奈唑胺,针对性病原菌治疗,针对性病原菌治疗,医院获得性肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA MRSA,肠杆菌属,肺克，大肠,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,呼吸道标本中分离的常见病原菌,上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，2000,4-2001,3,新的推荐与原则 1,HCAP包括在HAP和VAP范围内，HCAP患者需要针对MDR病原体的治疗所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应延误危重患者的初始治疗“半定量”或“定量”培养的结果对HAP
19、的诊治均有价值。下呼吸道分泌物可以通过支气管镜或非支气管镜的方法获得定量培养气管内吸出物阈值为106cfu/ml，支气管镜BAL阈值为104或105cfu/ml，PSB标本的阈值为103cfu/ml。在过去72小时未更换抗生素，下呼吸道培养阴性可以停用抗生素,早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想的抗菌效果经验性治疗用药应包括与患者近期使用的不同抗生素种类在治疗HAP时，对于特殊病原菌可采用联合治疗，如在应用-内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期（5天）联合AG抗生素治疗利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗MRSA引起的VAP效果更佳,新的推荐与原则 2,碳
20、青霉烯类耐药的不动杆菌VAP可用粘菌素治疗雾化吸入抗生素作为辅助治疗对由MDR病原菌引起的VAP有一定价值一旦获得下呼吸道培养结果和临床反应，应考虑抗生素降阶梯治疗正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵菌感染证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，推荐短期（7-8天）抗生素治疗,新的推荐与原则 3,MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素,90天内用过抗生素治疗本次住院时间5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素 90天内住院时间2天 居住在养老院或护理院 家庭输液治疗（包括抗生素治疗）30天内进行慢性透析 家庭清创 家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治疗
21、,HAP、VAP和HCAP的治疗策略,怀疑HAP、VAP&HCAP,下呼吸道标本培养+镜检,除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗,第2、3天：检查培养结果和评价治疗反应,是否在48-72小时出现改善,无,是,培养（-）,培养（+）,培养（-）,培养（+）,寻找其他病原体并发症、其他诊断感染的其他部位,调整抗生素治疗寻找其他病原体并发症、其他诊断感染的其他部位,考虑停止抗生素,降阶梯治疗对部分患者治疗7-8天重新评价,怀疑HAP、VAP、HACP,是否晚发（5天）,或有MDR病原体的危险因素,HAP的经验治疗,是,否,窄谱抗生素治疗,针对MDR的广谱抗生素治疗,早发且无MD
22、R病原菌危险因素HAP、VAP和HCAP的初始治疗,晚发或有MDR病原菌危险因素HAP、VAP和HCAP的初始治疗,晚发或有MDR病原菌危险因素HAP、VAP和HCAP初始治疗的用药方法,侵袭性肺曲霉病,治疗方案伏立康唑首日6mg/kg 每日2次静脉滴注，而后改为4mg/kg 每日2次静脉滴注或200mg每日2次口服两性霉素B脂质复合剂常规两性霉素B快速增加剂量至每日1mg/kg，每日1次静脉滴注。总剂量22.5g伏立康唑卡泊芬净替换方案卡泊芬净首日70mg静脉滴注，而后改为50mg每日1次静脉滴注（肝功能中度异常者剂量减至35mg）上述方案如反应良好，2-3周后可改为伏立康唑口服,治疗无反应
23、者的评价,病原诊断错误病原体耐药细菌、支原体、病毒、真菌,诊断错误肺不张、肺栓塞ARDS、肺出血基础疾病肿瘤,并发症肺气肿、肺脓肿伪膜性肠炎隐匿性感染、药物热,单纯性膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.
24、Oxford University press,1999,649-659,院内尿感病原学,导尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,尿路感染分类及诊断标准Clin Infect Dis 1992,15:S216,急性单纯性膀胱炎,如SMZco耐药率10-20%，氟喹诺酮类3日疗法，效果与SMZco相仿呋喃妥因7日疗法或磷霉素氨丁三醇4g单剂内酰胺类如阿莫西林、AM/SB、口服头孢菌素亦可选用7日疗法适用于糖尿病
25、、病程7日、近期尿感史、应用阴道隔膜、年龄65岁，选用药物同3日疗法,急性肾盂肾炎,门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻中度感染患者推荐应用氟喹诺酮类口服如病原菌敏感亦可选用SMZco肠球菌感染选用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸疗程14天,急性肾盂肾炎,住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇推荐应用FQ、氨苄西林AG、广谱头孢菌素AG注射给药肠球菌感染选用AM/SBAG铜绿假单胞菌予以抗假单胞菌内酰胺类、FQ或AG，必要时联合给药热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如FQ、SMZco，如
26、为GPC予以阿莫西林、AM/CL疗程2周，传统疗法需静脉给药4-6周,复杂性尿路感染,首要治疗为去除复杂因素门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口服氟喹诺酮类，SMZco适用于敏感菌所致感染，疗程1014天住院治疗适用于重度感染或/和尿脓毒症者静滴氨苄西林庆大霉素、PIP/TAZ、头孢曲松、氨曲南、亚胺培南或美罗培南亦可选用FQ静脉给药热退后序贯继以SMZco、或FQ口服剂GPC感染患者如青霉素过敏，可选第一代头孢菌素，必要时予以万古霉素总疗程1421天，至少1014日,无症状菌尿,下列情况不建议做菌尿筛选及治疗 绝经前，非孕妇（A-I）糖尿病妇女（A-I）社区老年人（A-II）养老院的老
27、人（A-I）脊髓损伤（A-II）留置导尿未拔管患者（A-I）治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访,反复发作性尿路感染,治疗策略持续预防：非育龄妇女尿路感染半年发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度反流。选用药物：SMZco，呋喃妥因、甲氧苄啶、头孢氨苄、诺氟沙星、环丙沙星。疗程半年，如3月内复发疗程2年性生活后预防：选用药物同上治疗症状性发作,急性胆囊炎,通常为需氧菌与厌氧菌混合感染肠道革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属厌氧菌，包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，以拟杆菌属多见，约
28、为80%90%，其中尤以脆弱拟杆菌为主,病原菌,抗菌药物治疗,经验治疗抗假单胞菌青霉素类+甲硝唑氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑碳青霉烯类BL-BLI可选3rd头孢+甲硝唑或克林霉素氨曲南+克林霉素获知培养及药敏结果后，调整为更具针对性的方案,感染性腹泻,病原学病毒：轮状病毒、（类）诺瓦克病毒、腺病毒、杯状病毒、星状病毒、肠道冠状病毒、细小病毒细菌：志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、副溶血弧菌、致病性E.coli、梭菌、金葡菌、耶尔森菌、艰难梭菌、气单胞菌寄生虫：溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫、结肠纤毛虫、隐孢子虫、贝氏压孢子球虫、弓形虫真菌：念珠菌属、曲霉、毛霉,诊断处理思路,治疗原则,适当补充液体
29、及电解质是治疗的关键根据病情严重程度，并结合病原学检查选用适当的抗菌药物病毒性腹泻大都为自限性，无特效抗生素治疗，以对症处理为主菌痢应用抗菌药并不影响其结果。因此轻症不必用抗生素，较重病例可短程用药霍乱应用抗菌药可减少粪量、缩短病程和排菌时间沙门菌感染无并发症的胃肠炎型不必应用抗菌药，胃肠外感染应全身应用抗菌药,非特异性治疗,补充水分及电解质无脱水者给与足够的液体以预防脱水 有脱水者予以ORS及时纠正重度脱水者静脉补液改变肠道动力药物一般不宜应用，尤其是高热、毒血症和粘液脓血便者改变肠道菌群药物乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌等肠粘膜保护剂思密达：吸附病原体和毒素，与肠粘液糖蛋白相互作用，增加其屏障
30、作用,感染性腹泻经验治疗,轻度(3次/d,症轻)、中度(4次/d,可有全身症状)病原体：细菌、病毒、寄生虫经验治疗：予以对症处理，不需应用抗生素重度(6次/d,发热、里急后重、脓血便)病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠O157:H7、艰难梭菌、阿米巴、伤寒杆菌首选：氟喹诺酮类35d替换：SMZco35d,McDonald et al.14th Annual Scientific Meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of America,Philadelphia,PA.2004,艰难梭菌肠炎,住院患者应用3rd头孢、碳青
31、霉烯类、莫西沙星、克林霉素危险，应用BL/BLI危险治疗如可能停用抗生素，避免抗肠动力药物首选：甲硝唑500mg tid 或250mg qid 1014d可选：万古霉素125mg qid、杆菌肽25000u qid、考来烯胺（消胆胺）4g tid 1014d，替考拉宁400mg bid 10d不能口服者予以甲硝唑500mg q6h滴注，必要时加万古霉素复发者：甲硝唑500mg tid+利福平300mg bid 10d牢记适应肠道隔离,BSI Microbiology,SCOPE,1995-2001,N=23,655,Shanghai,1995-2001 n=4006,SCOPE,1995-20
32、01 n=23,655,诊断,确诊败血症有赖于血培养阳性血培养分离出常见的皮肤寄殖菌（如CNS、微球菌、杆菌、棒状杆菌及丙酸杆菌）一般为污染下列情况具有意义留置静脉导管患者单次或多次培养阳性未留置静脉导管患者多次培养阳性患者有明显脓毒症表现除导管外无其他明显脓毒症原因,解释血培养“阳性”结果,败血症:不太可能 不肯定 很可能,金葡菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌白色念珠菌,棒状杆菌属非-炭疽杆菌痤疮丙酸杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,治疗原则,及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。抗菌药
33、物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药疗程一般需用药至体温恢复正常后710天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注,治疗BSI的注意事项,血培养阳性患者应依据药敏结果予以针对性抗菌药物治疗获取细菌培养及药敏报告后24h内应重新评估所选的抗菌药是否恰当若合并脑膜炎时，需选用可透过血脑屏障的抗菌药患者不宜应用有过敏反应及其它严重ADR的药物治疗MDR感染需联合用药或未包括在药敏报告中的药物如选用药敏报告中的药物为常规用药，必要时需加作所需药物的敏感试验部分BSI需联合用药，但
34、不能作为常规少数情况下，药敏结果无临床相关性MRSA需报告对所有内酰胺类耐药，无论体外药敏结果如何,经验治疗,成人危及生命的败血症如无明显感染灶，则抗菌药物治疗需覆盖需氧GNB、GPC和其它病原菌经验治疗宜选用碳青霉烯类，亦可选用APAG联合3rd、4th头孢或PIP/TAZ或TC/CL如疑为MRSA加用万古霉素，如怀疑为VRE加用利奈唑胺或奎奴普汀/达福普汀,经验治疗,在上述方案的基础上加用万古霉素 临床上怀疑严重的导管相关感染（如菌血症、蜂窝织炎）；已知PRSP或MRSA寄殖；血培养结果为GPC，不必等待最终鉴定和药敏试验结果；或低血压或其他心血管损害的证据。,静脉导管相关败血症,病原菌典
35、型金葡菌和表皮葡萄球菌少见洋葱伯克霍尔德菌、聚团肠杆菌、阴沟肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、念珠菌属、铜绿假单胞菌、柠檬酸杆菌、杰氏棒状杆菌等感染途径导管连接处污染和导管穿刺部位污染,静脉导管相关败血症,临床表现及诊断发热插管部位局限性静脉炎或炎症缺乏导致菌血症的其他原因脓毒症发生于非菌血症高危人群插管动脉远端发生局限性栓塞血源性念珠菌眼内炎发生于接受全胃肠外营养的患者导管尖端半定量细菌培养15cfu“适当”抗菌药物治疗对脓毒症效果不明显拔出导管后发热等病情缓解,静脉导管相关BSI,治疗常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS选用万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替换利奈唑胺,Distrib
36、ution of Candida Bloodstream Isolates in US(1998-2000),Hajjeh et al.(2004)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527,Other,1.12%,lusitaneae,1.02%,krusei,2.04%,tropicalis,12.23%,parapsilosis,13.25%,glabrata,24.46%,albicans,45.87%,.,念珠菌血症的治疗,首选AmB静滴；或氟康唑400-800mg/d，静滴或口服；或卡泊芬净70mg/d 1天，继以50mg/d 替换AmB 0.7mg/kg/d氟康唑800mg/d4-7天，继以氟康唑800mg/d疗程末次血培养阳性和临床症状及体征消失后14日,
