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1、2023合并导致腹腔内压力增高疾病腹股沟疝病人围手术期管理要点摘要腹股沟疝是临床常见病、多发病，腹腔高压是严重影响腹股沟疝手术预后的重要因素。术前对腹腔压力进行评估，在围手术期针对引起腹腔高压的常见因素包括慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、妊娠、病理性腹腔积液等,根据病人实际情况，采取适宜的治疗策略是保证手术顺利，确保手术效果的重要方法。腹股沟疝是一种常见的外科疾病，腹股沟疝修补术也是普外科最常见的手术之一，占所有普外科手术的10%15%.成人腹股沟疝的发生率随着年龄增长而增高，根据国内的疝病流行病学调查结果，成人腹股沟疝的患病率为3%o-6%o,60岁以上老年人的患病率更是高达1%1-2我国老龄
2、化进程逐渐加速的背景下，腹股沟疝患病率也呈逐年上升趋势3o在大力开展标准化手术推广工作后，目前国内腹股沟疝诊治水平有了显著提升，较高的患病率造成较大的手术量，即使并发症发生率很低，由于庞大的基数，也会造成较重的医疗负担和健康成本40腹股沟疝唯一的有效治疗方法就是手术，目前针对成年腹股沟疝病人主要是应用疝修补材料，经由腹腔镜或开放手术入路，合理处理疝内容物后修复腹股沟区缺损。规范化的无张力疝修补手术效果良好，但仍存在一些潜在的并发症如感染、出血、浆液肿和血肿、疝复发、疼痛等问题，除了改进手术，研发应用更合适的疝修补材料等方法，围手术期管理也是非常必要的5L经过多年努力，目前对于围手术期的各类情况
3、都比较重视，尤其是随着逐步开启医院高质量发展新阶段，对于腹股沟疝的围手术期管理更规范、更科学、更合理6,但是仍有一些重要因素需要重视,影响最大的是腹腔高压，如未引起足够重视，容易造成严重后果。腹股沟疝的发病基础是肌耻骨孔薄弱在腹腔高压下形成缺损，造成腹腔内容物在腹腔高压的影响下，由缺损区突出，因此，可以说腹壁缺损和腹腔高压是引起腹股沟疝的最重要原因，在肌耻骨孔解剖学无法自我强化的前提下，合理控制腹腔压力成了预防腹股沟疝发生的有效方法，同时也是保证疝修补手术效果的重要措施，腹股沟疝术后的一系列并发症的发生与腹腔压力升高都有一定关系7o如果在围手术期腹腔内压过高，可能会导致手术切口裂开、术区出血等
4、并发症，也可能增加术后疝复发的风险。因此，外科医生通常会通过调整病人的体位、使用专用的手术器械等措施来降低腹腔内的压力8-90常见的增加腹腔内压的病症主要有慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、妊娠、病理性腹腔积液等，针对每种腹压增高因素应根据实际病情采取必要治疗和管理策略，以防止腹腔高压对腹股沟疝预后造成恶劣影响，下面将分别给予阐述。1 合并慢性咳嗽的腹股沟疝病人围手术期治疗策略慢性咳嗽是腹股沟疝病人手术后并发症的主要诱因之一，持续的咳嗽可以增加腹腔内压力，从而直接导致疝复发、疝修补材料移位等并发症。因此，腹股沟疝病人合并慢性咳嗽需要注意以下几点。首先需要明确咳嗽的病因，是否是由于某种慢性呼吸道疾病
5、，如支气管炎、哮喘、慢性租塞性肺疾病等所致。如果是，则需要联系内科积极治疗，即便无法完全根治，也需要在围手术期减轻咳嗽症状。其次是健康宣教，敦促病人改善生活习惯，如避免吸烟、空气污染和过度劳累等，有过敏性呼吸道疾病还应该尽量远离过敏原，以减轻咳嗽症状。根据原发疾病的情况，在内科医师指导下，采用止咳药物，控制症状。最后要提醒病人遵循术后护理措施。除继续止咳治疗以外，需根据情况使用辅助器械,保护切口和腹股沟区，避免咳嗽状态下的切口裂开等问题，以促进切口愈合和术后恢复。疝修补手术如采用全麻腹腔镜手术，则需提醒麻醉科医师注意全麻状态下的呼吸道管理，而局部麻醉下开放手术中，病人突发咳嗽的情况,需注意术中
6、对于手术区的保护，避免突发腹压增高造成大量内容物脱出，引起严重后果。总之，腹股沟疝病人合并慢性咳嗽需要积极治疗咳嗽原因、改善生活习惯、采用止咳药物、遵循术后护理措施，并在必要时选择合适的手术方式，以降低疝的复发和术后并发症的风险。2 合并慢性便秘的腹股沟疝病人围手术期管理慢性便秘也是一种老年常见疾病，随着社会化进展，年轻病人慢性便秘的发生率也逐年升高，排便困难会导致排便过程中腹腔内压力增高数倍，且其腹压增高会持续较长时间，对手术而言，其危害甚至超过高频次的慢性咳嗽。因此，对于合并慢性便秘的腹股沟疝病人，需要采取以下措施。首先是明确便秘原因，临床上大致将便秘分为出口梗阻型、传输障碍型和混合型便秘
7、。针对不同类型采取合适的治疗策略，必要时优先采取手术治疗改善排便情况，再考虑疝修补手术。除手术治疗以外，病人可采取非手术治疗软化粪便,改善病情。慢性便秘与饮食有很大关系，因此，腹股沟疝病人需要注意饮食调理。建议病人增加膳食纤维的摄入量，多食用水果、蔬菜、全谷类食物等高纤维食物，以促进肠胃蠕动，预防便秘。其次是围手术期合理用药。可以根据病人胃肠功能情况，考虑使用通便药,但应在医生的指导下使用，并遵循正确用药原则10；同时加强运动，通过适当的运动促进肠胃蠕动，预防便秘。腹股沟疝手术后需要注意术后恢复和运动的时间安排，以避免影响术后恢复；针对长期慢性便秘病人可适当采取心理调节，有助于缓解情绪，减轻便
8、秘。3 合并排尿困难的腹股沟疝病人围手术期管理根据流行病调查结果，老年男性是腹股沟疝高发人群，而老年男，阳尿困难最常见的原因是前列腺增生症，两者互相影响因此需要引起足够重视，需要注意的是腹股沟疝手术，尤其是腹膜前修补手术方式会对耻骨膀胱间隙进行分离进而刺激前列腺造成术后的尿潴留风险增大，除保持沟通外，在术前建议对病人前列腺增生情况由泌尿外科评估，前列腺增生症可以通过药物治疗进行缓解，如Cd受体拮抗剂、5-还原酶抑制剂等，可以有效缓解尿频、尿急、尿失禁等症状，减轻腹股沟疝的影响再制定手术策略，必要时建议先行手术治疗前列腺增生症，如前列腺电切术、前列腺热疗等，恢复后再行疝修补手术，如果病人是由于尿
9、道其他病症引起的排出道梗阻引起排尿困难，术前也需请泌尿外科充分评估，必要时留置尿管再进行疝修补手术。4 合并妊娠的腹股沟疝的处理女性腹股沟疝相对于男性较为少见，但妊娠造成的腹压增高对腹股沟疝有很大影响，对于腹股沟疝病人有妊娠需求需提前评估腹股沟疝情况，缺损较大的腹股沟疝为避免妊娠期间出现嵌顿等急症，可先行腹股沟疝修补术,术式选择上建议采取脱细胞基质材料进行疝修补手术，待愈合后再开始妊娠，对于已经妊娠合并腹股沟疝的病人需要注意：首先是定期进行妊娠检查。妊娠期间，腹部压力逐渐增大，需注意腹股沟区的保护。其次是产后护理，分娩后需要遵守医生的建议进行恢复和护理，尤其是腹带+腹股沟区保护装置的配合运用可
10、以有效避免腹股沟疝嵌顿风险。总之，腹股沟疝病人合并妊娠需要严密监测，选择合适的手术时机和手术方法，并注意术后的护理和恢复，以确保母婴的安全和健康。5 合并肝硬化及病理性腹腔积液的腹股沟疝病人处理腹股沟疝病人合并肝硬化及病理性腹腔积液是一种较为复杂的情况。肝硬化可以导致腹腔积液的形成，同时影响病人的凝血功能，造成腹壁浅血管曲张引起手术中出血，较低的营养水平也影响术后愈合，而更直观的是腹腔积液会增加腹股沟疝的手术风险和术后并发症发生率。对于合并肝硬化及病理性腹腔积液的腹股沟疝病人，可采取以下措施：（1）积极控制肝硬化的病情。控制肝硬化的病情可以减少腹腔积液的形成，从而降低手术的风险。积极治疗原发病
11、，同时采取措施控制肝硬化的病情，如禁酒、控制蛋白质摄入量等。（2）对病理性腹腔积液应该注意积极治疗腹腔积液，如限制钠盐摄入、利尿剂治疗等。（3）手术治疗应该在病人的病情得到有效控制后进行，以减少手术风险。同时术式选择上建议开放疝修补手术，术中尽量避免打开腹腔，造成腹腔积液浸泡术区，李金斯坦手术作为首推术式可以将疝修补区域和腹腔分隔开，选择脱细胞基质材料是较为合适的，可减少因腹腔积液浸泡引起的补片愈合不良引起的严重后果。对于无法手术或短时间内不适合手术的病人，应该采取保守治疗措施，如佩戴腹股沟疝带等,以缓解症状11-1306 巨大腹股沟疝术后腹腔高压的治疗与腹壁疝不同，腹股沟疝的解剖决定大部分腹
12、股沟疝不会发展成为巨大疝即出现较多临床症状而促使病人接受手术治疗，但也有部分原因会造成腹股沟疝发展成为巨大腹股沟疝，尤其是复发性腹股沟疝，前次手术破坏了腹股沟区的筋膜组织，使得疝环扩大，进展成为巨大疝，针对这类病例，须特别留意内容物的处理，否则容易造成术后腹腔高压甚至腹腔间室综合征（ACSI巨大腹股沟疝目前尚无统一定义,参考巨大腹壁疝的定义14,临床工作中笔者将疝环缺损4cm或疝内容物(第二腹腔)和原始腹腔比例15%定义为巨大腹股沟疝。无论腹股沟疝和腹壁疝进展为巨大疝都容易出现腹腔失容或腹壁功能不全(lossofdomain,LOD),这是复杂腹壁疝的一种特殊分类，该类病人症状累及多个系统，治
13、疗难度大、风险高，受到广泛关注。其本质是腹腔失容、腹壁失功能导致的腹内压平衡功能丧失。随疝囊容积逐渐增大，腹压会导致腹部内脏在疝囊与腹腔之间移位，因疝囊相比正常腹壁薄弱、压力较小,大量内脏脱离腹盆腔进入疝囊。实际腹膜腔容积的扩大使正常腹内压无法维持，腹腔的与其他腔室的压力平衡被打破。对于腹股沟疝传统医学伦理要求疝修补手术将疝内容物完全还纳腹腔，再关闭疝环，但如果是巨大疝极易引起术后腹腔压力骤然升高,甚至引起腹腔间室综合征，针对这类特殊病人，笔者独创了主动减容手术(initiativecontentreductionsurgery,ICRS),通过切除腹腔内组织器官以实现减小腹腔内容物体积的方法
14、。其主要面向疝囊体积巨大合并LOD.术后腹腔高压和ACS发生高风险的腹壁疝病人15o笔者中心的经验显示，术中适当主动减容可以明显控制腹壁修补的张力，降低关闭缺损的难度还可以有效防止术后腹腔高压和ACS的发生降低围术期风险；此外，因缺损面积得到了有效控制，疝修补材料尺寸也可以缩小，有助于控制医疗费用16-190综上所述，腹腔高压是引起腹股沟疝修补手术围手术期诸多并发症的重要因素，而引起腹腔高压的情况错综复杂，对此临床医师须客观评价病情制定合理的应对策略，将围手术期腹腔压力稳定在合理的范围内，保证手术治疗效果。参考文献1王荫龙，姚伯元，田正刚，等.天津市成人腹股沟疝流行病学调直j.中华疝和腹壁外科
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