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1、2023胰腺囊性肿瘤的超声内镜诊断胰腺囊性肿瘤(pancreaticcysticneoplasm,PCN)是胰腺导管上皮和(或)间质组织形成的囊性肿瘤，主要包括黏液性病变和非黏液性病变，前者主要包括胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)和黏液性囊性肿瘤(mucinouscysticneoplasm,MCN),后者主要包括浆液性囊腺瘤(serouscystadenoma,SCA)、实性假乳头状瘤(SOlidpseudopapillaryneoplasm,SPN)和囊性胰腺神经内分泌肿瘤(cysticpancreaticne
2、uroen-docrinetumorzcPNET)o随着影像学检查的发展与普及，PCN的检出率逐渐升高，但由于各地区检测能力的差异，其发病率尚不明确。2019年一项回顾性研究显示，我国PCN发病率约为1.31%z并随着年龄增长而增加。此类肿瘤具有显著异质性，各类型PCN在临床表现、影像学特征及预后转归等方面存在差异(表1),其治疗和随访要求亦不同，这为PCN管理策略的制定带来极大挑战。目前PCN的主要诊断方式为横断面成像检查和超声内镜(endoscopicultrasound,EUS)及其相关检查,前者即CTsMRI或MRCP#后者主要包括EUS常规影像、对比增强EUS(contrastenh
3、ancedEUS,CE-EUS)、对比增强谐波EUS(contrastharmonicEUS,CH-EUSXEUS引导下细针穿刺活检(ES-guidedfine-needleaspiration/biopsyzEUS-FNA/FNB)、EUS引导经穿刺针活检钳活检术(EUS-guidedthrough-the-needlemicroforcepsbiopsy,EUS-TTNB汲EUS细针型共聚焦激光显微内镜（EUS-needle-basedconfocalIaserendomicroscopy,nCLE-EUS）等;此外还包括基于EUS的人工智能技术。本文结合笔者团队的临床实践及研究报道，重点
4、讨论不同EUS方式的诊断作用和观察侧重点对比其鉴别诊断黏液、非黏液性和良、恶性病变的效能，为EUS对PCN的临床诊断提供指导依据。EUS常规检查我国2022年胰腺囊性肿瘤诊断指南提出，影像学检查如提示存在囊肿直径3cm、壁结节5mm、囊壁增厚或强化、主胰管扩张（5mm）、胰管截断伴远侧胰腺萎缩、淋巴结肿大、CA19-9升高、PCN增长速度5mm/2年建议行EUS进一步评估。EUS可通过连续动态对PCN进行扫查，较好地显示病变囊壁厚度、囊内分隔、壁结节、实性成分等结构，较准确地判断病变与胰管关系以及血流情况，对PCN的诊断和鉴别诊断具有重要意义。但据报道EUS形态学鉴别诊断PCN准确性仅50%左
5、右，另外，多项研究显示，EUS联合MRI或CT等影像学检查可提高PCN诊断准确性。表1各类5!胰腺餐性肿痫般够乐特征、影像学特征及恋变率”类型发病情况1见部位做麻衣现影像恃征怎变串MD-IPMN5070岁；无明显帙头急性狭腺炎.黄通.主腆计全程主动扩张.主腆忤5，nm,病灶、38%68%性第公舁内分泌必能受损上枝骨相泡.可见麻妹及上R管内维大曝靖WBD-IPMN腕腺各部多表现为多灶件新变.薪灶与映管相通.在腆管12%-47%5mmMT-ItfcMN育上述网齐的特点,多项研究显小谈分S?临床上3%S%IjMI)-11MCWIttMCN40-60次女性K取痛,肿块压殖症状单发病灶,奥堂较厚,产粘蛋
6、白,ElS下可见10%-17%（95以）-粘裱泡;，上腆管不利通SCA50-7。岁；女性黄腺各部几乎无槎状微炎型.呈蜂窝状花说.部分可见-星状疤痕”；80%)相整别CPNET5060岁：女性多无交状成功能性多作成小费机灶.出食性、支性或囊实性表现6%-31%(1950%)病变相关收现注;MDjPM、为I融管PlW腺舁管内孔头状黏液件热的;BDjP为分支腕管P腆能导管内乳头状林液H冲附；MT-IPY、为混合中腆腺畀伊内？L头状加液性肿唤；VeN为部液件囊性肿他;ScA为浆液性囊腺管为实性假孔头状糊;CPNKr力量件眼冲经内分泌肿随着CE-EUS和CH-EUS的开发应用，EUS影像学检查鉴别PCN
7、壁结节和非实性成分的准确率得到了显著提高。CE-EUS通过检测静脉注射造影剂产生的血管微气泡信号来识别血管状况，可鉴别出囊性病变的囊壁或结节的血管，准确将壁结节和黏液栓、纤维增生等结构区分开，同时通过评估结节形态学特征以预测肿瘤恶性程度(腺瘤与癌变)。而CH-EUS通过选择性地检测谐波成分过滤来自不同组织的信号以减少伪影，实现了微血管和实质灌注的可视化。多项研究显示，CE-EUS在检测IPMN壁结节性质、对PCN分类等方面的准确性均超过90%o在诊断恶性壁结节方面CE-EUS的灵敏度为8.2%(95%CI82.7%92.5%),特异度为79.1%(95%CI74.5%83.3%),准确性为89
8、.6%(95%CI83.4%95.8%);CH-EUS的灵敏度为97.0%(95%CI92.5%99.2%),特异度为90.4%(95%CI85.2%94.2%),准确性为95.6%(95%CI92.6%98.7%)0可见，CH-EUS在鉴别和定性恶性壁结节方面具有更高的准确率，因此已逐渐成为评估黏液性病变，尤其是IPMN的重要影像学技术。但由于内镜医师间诊断的不一致性,CE-EUS和CH-EUS在PCN管理中的应用价值尚需进一步研究验证。EUS-FNA/FNB针对上述影像学检查无法明确诊断PCN性质的，需通过EUS-FNA/FNB获取标本进一步对囊液物理、生物化学、肿瘤标志物、分子标志物、细
9、胞学等进行分析。临床上应用较多的PCN囊液生物化学指标及肿瘤标志物包括淀粉酶、葡萄糖、CEA等。囊液淀粉酶水平虽然诊断特异性不高，但其升高常提示病变与胰管相通，如IPMN、假性囊肿等，因此可作为一个排他性诊断的指标，即低囊液淀粉酶水平(250IU/L)可以排除假性囊肿，特异度达98%近年多项研究发现囊液葡萄糖水平鉴别黏液性与非黏液性PCN的准确性较高。囊液葡萄糖浓度50mg/dl诊断黏液性PCN的灵敏度和特异度高达94%和96%。低囊液葡萄糖水平(800ng/ml)或降低(5ng/ml),对诊断黏液性PCN或非黏液性PCN的特异性可提高到95%以上，但敏感性降低到50%o2022年笔者团队一项
10、回顾性研究发现,囊液CEA10.15ngml时诊断非黏液性PCN灵敏度为89.5%,特异度仅为66.7%其他囊液肿瘤标志物包括CA72-4.CA125xCA19-9或CA15-3,但诊断准确性均低于CEA,因此未作为常规使用。囊液细胞学分析可提高EUS-FNA对PCN诊断的准确性，但该诊断缺乏灵敏度。囊液细胞学诊断黏液性PCN的特异度为88%,灵敏度仅为63%,而诊断恶性PCN的灵敏度和特异度分别为51%和94%o低灵敏度是因为囊液中完整脱落细胞数太少,为提高PCN的诊断准确性，不少学者尝试对囊壁进行EUS-FNB,以获取更多阳性细胞学结果。2020年美国消化科医师对47例行EUS-FNB的P
11、CN患者随访研究发现,EUS-FNB比FNA诊断准确率更高。但此检查方式尚无大样本研究，具体诊断效能及术后并发症发生率等情况尚不清楚。随着二代测序(next-generationsequencing,NGS)技术的引入，该技术已经被应用于PCN的诊断研究中。该方法可检测已脱落到囊液中的完整细胞和无细胞核酸，目前已发现在属于癌前病变的PCN中可能存在与胰腺腺癌相关的DNA突或KRAS、CDKN2A、Smad4、PTENxPIK3CAxTP53),囊液KRASxGNAS基因双重突变诊断黏液性PCN的灵敏度、特异性、准确性分别为75%、99%、97%;诊断IPMN的灵敏度、特异性、准确性分别为94%
12、、91%、97%通过分析PCN囊液中的22个基因的NGS面板表现后，发现在IPMN(BRAF)、SCA(TP53、TERT)和CPNET(多基因杂合性缺失)中存在不同数量的基因组改变，这些基因的突变，对于鉴别PCN的类型、判断肿瘤的危险分层具有一定的临床意义。但由于基因检测成本高，建议仅在某些常规诊断不明且明确诊断可能改变治疗方式时考虑行囊液NGS。EUS相关新兴检查技术近年来多项随访观察发现，大多数PCN处于休眠期，为避免过度手术和进一步精确PCN的术前诊断，研究者开发出了EUS-TTNBxEUS-nCLE等新型检测技术，这些方法在PCN的诊断中发挥了重要的作用。为进一步提高EUS引导下活检
13、的细胞获取量，美国开发了Moray微钳设备，一种可通过19G穿刺针孔的切割式微活检钳抓取囊壁或壁结节组织以进行细胞组织学分析，即EUS-TTNBoEUS-TTNB的技术成功率、组织学准确性以及特定类别PCN的诊断率分别为98.5%、86.7%和69.5%诊断黏液性PCN的灵敏度和特异度分别为88.6%和94.7%,但总体并发症发生率为8.6%。有研究得出类似结论，并显示EUS-TTNB可通过免疫组织化学分析实现更精准的分类诊断。EUS-TTNB相关不良事件发生率为1%23%,其中主要包括囊壁内出血和胰腺炎。考虑到严重不良事件发生的可能性，应根据获益风险比，选择用于可能改变治疗策略的患者，如BD
14、-IPMN患者需进一步明确病理分型以指导随访治疗方案的制定。nCLE是将显微镜成像与内镜整合在一起的新型技术,其通过EUS穿刺针活检孔道的共聚焦探头，实时观察囊肿内壁细胞水平的结构，如表面血管网、腺上皮和微绒毛等，达到近似活体病理诊断的目的，实现PCN类型的鉴别诊断，尤其是检出可避免手术切除的SCNo通过nCLE可准确诊断SCN,减少23%的手术干预、0.4%的手术死亡以及27%的医疗支出。研究已证实EUS-nCLE诊断胰腺囊性病变的可行性和安全性，并发现其在鉴别胰腺浆液性肿瘤和黏液性肿瘤（包括IPMN和MCN）方面价值较高。EUS-nCLE最常见的并发症为急性胰腺炎和囊内出血，发生率在1%3
15、%。目前该技术安全性和患者获益程度尚不明确，且对术者经验及设备要求高，尚难以普及推广，各大指南并未推荐其作为PCN常规检查。EUS相关人工智能技术人工智能是一种自动进行模式识别和学习的数学应用，它能将大量的数据从参考集转化为临床可操作的结论。由于在诊断和危险分层方面的独特优势，近年来各研究中心相继展开了针对PCN的EUS影像特征的人工智能分析研究，以构建更精准的诊断、危险分层、治疗决策的模型。同时基于EUS影像构建鉴别诊断及预测模型的人工智能研究也逐渐展开，预测准确性达82%99%oKuwahara等基于3970张胰腺切除术后IPMN患者的EUS影像，应用深度学习算法构建评估IPMN恶性风险的
16、模型，其灵敏度为95.7%,特异度为96.2%,准确度为94.0%oMachicado等回顾性分析35例确诊IPMN患者术前EUS-nCLE,通过CNN算法建立EUS-nCLE对IPMN进行危险分层的模型，其准确度达82%oLee等通过卷积神经网络技术开发出可辅助EUS-nCLE鉴别诊断PCN的电脑软件系统,该系统在诊断非黏液性PCN方面准确率更高（SCA为93.1%,CPNET为84.3%,假性囊肿为98.0%）,而诊断黏液性PCN显示出优越的特异度IPMN为94.3%,MCN为92.8%),但灵敏度较低(IPMN为46.0%,MCN为45.2%)随着人工智能技术不断精进，其结合EUS及相关介入检查或可进一步提高患者术前诊断的准确性，实现个体化诊疗。综上所述，准确可靠的诊断是PCN患者得到合理治疗的关键。EUS评估能力的进步，以及新的活检及组织学技术或囊液分子生物标志物分析的开发，为胰腺囊性病变的鉴别诊断提供了更高的准确性。但仍需多中心前瞻性研究对这些新兴诊断技术的诊断效能、安全性及经济获益情况进行验证和评估，并逐渐将新的检测和技术纳入指南。
