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1、ICU患者气管插管治疗技术要点人工气道是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为气道的通畅、有效引流及机械通气提供条件。目前最常用的建立人工气道的方法是气管插管和气管切开。【适应证】1.上呼吸道梗阻口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起上呼吸道梗阻，威胁患者生命。及时建立人工气道，能够保证上呼吸道通畅，挽救患者生命。2 .气道保护性机制受损正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要为迷走神经反射）对呼吸道发挥保护作用。依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气管反射（异物或分泌物刺激气道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受刺激而引发的
2、强烈咳嗽）。患者意识改变（特别是昏迷）以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留，可能导致严重肺部感染。因此，对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸和分泌物潴留。3 .气道分泌物潴留正常情况下，气道分泌物通过黏液纤毛运动到达大气道，大气道受刺激后，发生咳嗽反射，将分泌物咳出。正常的咳嗽反射受损时，分泌物潴留于大气道,易导致肺部感染及呼吸道梗阻。虽然可经鼻腔或口腔将吸痰管插入气管，但往往效果较差，而且创伤性较大，严重时还可能诱发心律失常。因此，及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。4 .实施机械通气需要接受有创机械通气的患者，首
3、先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。一、经口气管插管【操作准备】1.患者准备患者仰卧，肩下垫一小枕，头略后仰。用吸引器吸净口腔、鼻腔中分泌物。根据患者情况镇静、镇痛。若患者咽喉部暴露不充分或存在困难插管时，在充分供氧和简易呼吸器辅助呼吸的情况下使用肌松剂。密切监测呼吸频率、呼吸幅度、经皮血氧饱和度、心率和血压等生命体征的变化。5 .器械准备（1）喉镜：直接喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。直喉镜与弯喉镜的使用方法、插入部位有所不同：直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门；弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。耳鼻喉科医生为进行活检，需暴露充分，多
4、采用直喉镜，而麻醉医生主要目的是插入气管插管导管，因此多采用弯喉镜。作为ICU医生，需适应各种急救环境，两种喉镜的使用方法均应掌握。插管前，须检查电池、灯泡及镜片、镜柄是否接触良好。(2)气管导管：根据患者的年龄、性别准备气管导管。检查导管气囊是否漏气：可将气囊浸入生理盐水中，注入气体后检查是否漏气，然后将气体完全抽出。润滑气管导管：气管导管远端1/3表面涂上石蜡油，有助于插入声门、减少创伤。使用导丝：如使用导丝，则将导丝插入导管中，利用导丝将导管塑形，一般将导管弯成J形。注意导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。气管导管略弯，长度为2832cm,内径有4.0、4.5、5.0、5.5、6.0、6
5、.5、7.0、7.5、8Omm等规格。内径越小，阻力越大，而且分泌物易阻塞管道；内径越大，阻力越小,但插管时较难通过鼻腔和声门，创伤性较大。导管远端开口呈45。斜面，带有单向活瓣的气囊，气囊充气后，阻塞导管与气管壁之间的间隙，可接呼吸机实施机械通气。气管导管有橡胶管、聚氯乙烯塑料管及硅胶管几种。橡胶管质地硬，可塑性差，插管时易损伤鼻、声带及气管黏膜，而且其组织相容性差，易导致黏膜充血、水肿、糜烂，甚至溃疡，目前很少使用。聚氯乙烯塑料导管组织相容性好，受热后可软化，对上呼吸道的创伤性较小。硅胶导管的组织相容性更好，质地较软，但价格较贵。目前较多使用聚氯乙烯塑料导管或硅胶导管。气管导管气囊可分为高
6、压低容和低压高容两种。气囊对气管黏膜是否有损伤主要取决于气囊内压力及气管黏膜灌注压。高压低容气囊易导致黏膜缺血、糜烂、溃疡、坏死，目前已较少使用。低压高容气囊充气后，气囊内压较低，与气管黏膜接触面积大，对黏膜损伤较小，是目前最为常用的气管导管气囊。【操作方法】经口气管插管是建立人工气道最常用的手段，也是心肺复苏时建立有效气道的重要方法。1.插管前准备在准备气管插管的同时，应利用面罩和简易呼吸器或麻醉机予辅助呼吸，避免低氧血症和二氧化碳潴留。尽可能于经皮血氧饱和度在94%以上时再开始气管插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%（尤其是低于85%时）应立即停止操作，重新辅助呼吸，直到经皮血氧
7、饱和度恢复后再重新开始插管。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图、血压和经皮血氧饱和度的变化。2 .插入喉镜，观察和清洁上呼吸道操作者站在患者头端,用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，以便观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。注意，插入喉镜时，应以持续温和的力量将喉镜镜片沿镜柄的长轴提起，不可以牙齿或下须等做支点。3 .观察声门的解剖标志物会厌和杓状软骨是声门的解剖标志物，会厌位于声门上方(前方)，杓状软骨位于声门的下方(后方)，两者之间即为声门。将喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起。一般首先看
8、到杓状软骨，再用力上挑，则可看到声带。声带暴露困难时，并非一定要看到声带，只要看到杓状软骨，甚至看到杓状软骨下方(后方)的食管，即可判断声门的位置,从而进行插管。4 .插入气管导管并调节导管深度观察到声门或声门的解剖标志物后，右手持气管导管，将导管插入声门，调整导管深度，避免插入过深。进入主支气管时应注意双侧呼吸音是否对称。一般情况下，男性患者插入深度为距离门齿2224cm,女性为2022cm。立即给气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气。使用导丝者，在气管导管插入声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。5 .确认导管进入气管主要通过以下手段确认。(1)用听诊器听胸部和腹部的呼吸音，导
9、管位于气管时，胸部呼吸音较腹部强。(2)监测患者呼出气二氧化碳分压，如插入气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波。(3)对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的收缩，确认导管插入气管。(4)接有波形监测的呼吸机，若在呼气期见负相的呼气波形，也可帮助确认气管导管在气管内。6,固定气管导管将牙垫插入口腔，此时才可将喉镜取出;用胶布将气管导管和牙垫一起固定于面颊部及下颌部。7,气管插管位置的确认与调整拍摄X线胸片，进一步调整导管位置。气管导管远端与隆突的距离应当为34cm.同时观察患者肺部情况及是否并发气胸。【注意事项】1.不良影响气管插管可能对患者造成的不良影响包括：呼吸道的正常防御机制被破坏；抑制
10、正常咳嗽反射；影响患者的语言交流；患者的自尊受到影响。2.气管插管气囊的管理正常成年人气管黏膜的动脉灌注压大约为30mmHg(41cmH20),毛细血管静脉端压力为18mmHg(24cmH2O),淋巴管压力为5mmHg(6.8cmH20)o由此可推测，气囊压力高于40CnlH20时，气管黏膜血流将完全被阻断，可引起黏膜缺血；当气囊压力高于24CmH20,将引起气管黏膜静脉回流受阻而出现淤血；当气囊压力高于6.8CmH20时，就可能阻断淋巴回流，引起黏膜水肿。气囊充气过多，压力过高，会引起黏膜损伤，而压力过低，则不能有效地封闭气囊与气管间的间隙。因此，必须注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管黏
11、膜损伤，同时压力又不能过低，以免气囊与气管之间出现间隙。一般将气囊压力维持在2035cmH200另外，目前也不建议气囊定期放气、充气。二、经鼻气管插管经鼻气管插管比经口插管患者易于耐受、便于固定和口腔护理，导管保留时间较长。但经鼻插管对鼻腔创伤较大,易出血；采用的导管内径多偏小，而且导管弯度较大，使吸痰管插入困难，导管也易被分泌物堵塞。【适应证】1.上呼吸道梗阻口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起上呼吸道梗阻。2,气道保护性机制受损患者昏迷、麻醉时气道保护机制受损，易发生误吸及分泌物潴留，可能导致严重肺部感染,此时有必要建立人工气道，以防止误吸和分泌物潴留。3 .气道分泌物潴留咳嗽
12、反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻，应及时建立人工气道清除气道分泌物。4 .机械通气实施有创机械通气的患者需要气管插管。5 .不宜经口气管插管者张口度小、颜面骨折等无法经口气管插管者，口腔外伤、口腔肿瘤、鼾症等经口插管困难者，或需经口腔手术者。【操作方法】1.准备用具：喉镜、插管钳、气管导管、固定胶布、滴鼻用1%麻黄碱溶液。2 .检查患者鼻孔通畅程度，用K麻黄碱溶液或丁卡因滴鼻以收缩鼻黏膜血管。3 .镇静：适当深度的静脉镇静，充分吸氧，患者情况允许时可考虑使用肌肉松弛剂。4 .插管经一侧鼻孔轻轻插入导管，先顺鼻孔进入1cm,之后将导管与面部缓慢垂直送入，过鼻后孔时会有
13、一个突破感（阻力消失），再向前送管45cio此时应用喉镜窥喉，明视下看到声门后，用插管钳协助将气管导管送入气管，确认深度合适后将气囊充气、固定气管导管。5 .若插管条件差（如张口度小的患者），可经鼻盲探插管，方法如下：用2%利多卡因溶液2ml行环甲膜穿刺注入气管内进行表面麻醉，防止患者在导管插入后剧烈呛咳；经一侧鼻孔轻轻插入导管，顺鼻孔进入ICm后将导管与面部缓慢垂直送入，过鼻后孔时会有一个突破感，导管应缓慢进入，到咽后壁的时候适当旋转导管，使其斜面和咽后壁一致，以减少损伤；插入导管1720cm的时候，根据呼吸音来调整导管的方向。耳听导管口的气流音（患者呼吸气流），气流音清楚时缓慢向前送导管，
14、气流音不清时让患者抬头、仰头或头向一侧倾斜，气流音清楚再送管，直至将导管送入气管内。成人导管进入气道的合适深度为导管尖端距鼻孔约28cm,确认导管深度后给气囊充气、固定导管。【注意事项】1.监测每次操作应密切监测经皮血氧饱和度、心率和血压。2 .插管时间每次插管时间不应超过3040s,如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待经皮血氧饱和度上升后再重复上述步骤。3,气囊压力注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管黏膜损伤，同时压力又不能过低，以免气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气和充气。4 .气囊漏气应常规作好紧急更换人工气道的必要准备,准备同样型号(或偏小)的气管插管、紧急插管器械、面
15、罩、简易呼吸器等。一旦气囊漏气，应及时更换。5 .意外拔管(1)正确、牢靠固定气管插管，每天检查，并及时更换固定胶布或固定带。(2)检查气管插管深度，插管远端应距隆突34cm,过浅易脱出。(3)烦躁或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止患者意外拔管。(4)呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。6 .判断导管口与声门间的距离插管时需根据导管内的呼吸气流声强弱或有无，来判断导管斜口端与声门之间的位置和距离。导管口越正对声门，气流声音越响；反之，越偏离声门，声音越轻或全无。7,导管位置不当推进导管中如遇阻挡，同时呼吸气流声中断.提示导管前端已触及
16、梨状窝，或误入食管，或进入舌根会厌间隙，有时还可在颈前区皮肤感触到导管前端，此时应稍退出导管并调整头位后再试插。(1)误入梨状窝：如插管受阻，管口呼吸声中断，提示导管可能滑入一侧梨状窝，在颈侧近喉结处可见隆起肿块。应退管23cm,向反方向旋转4590,再向中线探插，同时用左手压甲状软骨，使声门接近插管径路。(2)误入会厌谷：如同时出现窒息症状，常为头位过度后伸，导管前端被置于会厌谷，致使会厌被盖声门。此时在颈部可见甲状软骨上方隆起。应稍退导管，使头位抬高、前屈后，再沿最大气流声探插导管。(3)导管误入食管：如导管探插阻力消失而管口呼吸声也中断，多为头前屈过度，导管误入食管所致。应稍退导管，将头
17、后伸，使导管向前转向插入气管，切忌用暴力探插。(4)导管误入咽后间隙：多为导管抵鼻后孔遇阻力时行暴力探插所致，偶尔可听到“咔嚓”声，同时气流中断，可能是导管沿咽鼓管误入咽后间隙。应将导管逐渐后退，当听到气流声后，将导管旋转90。，重新探插。8.小儿患者小儿经鼻插管务必轻柔，而且必须准备好喉镜和插管钳等设备，随时准备挑起会厌、在明视下插管。反复探插很容易造成喉头水肿和喉痉挛。【并发症】1.置管并发症(1)缺氧：一般情况下每次操作时间不超过3040so监测血氧饱和度，一旦低于90%,应立即停止插管，保证氧供。(2)损伤：如果插管有阻力，万不可用暴力猛插，这样做不但徒劳无益，而且会损伤声门或喉头等部
18、位，造成水肿和出血，严重的时候甚至会将导管插入黏膜下组织，造成出血不止。(3)误吸：插管时可引起呕吐和胃内容误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。(4)插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管，多见于导管插入过深或位置不当等。应立即调整气管插管位置。2.留管并发症(1)气道梗阻：气道梗阻的常见原因如下：导管扭曲：多见于头颈部过度活动、经鼻插管、呼吸机管道牵拉等情况；气囊疝出而嵌顿导管远端开口：常见于头颈部位置改变或管道位置改变、气囊充气过多或气囊偏心、导管使用时间过长等；痰栓或异物阻塞管道：见于痰栓或异物阻塞人工气道；管道坍陷
19、：多见于经鼻插管，特别是鼻中隔偏曲压迫管道；管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当等。当发生气道梗阻时，可采取以下处理措施：调整人工气道位置；抽出气囊气体；试验性插入吸痰管吸痰。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开套管，然后重新建立人工气道。若重新建立人工气道后,气道压力仍然很高，呼吸机不能有效进行机械通气，则应当考虑有张力性气胸。当然，积极采取措施防止气道梗阻可能更为重要，认真护理、密切观察、及时更换管道及进行有效的人工气道护理,对气道梗阻起着防患于未然的作用。(2)气道出血：患者出现气道出血，特别是大量鲜红色血液从气道涌出时，往往威胁着患者生命，需要紧急处理。(3)气囊漏气：对于接受机械通气的危重患者，气囊漏气往往是很危险的。如及时发现气囊漏气，立即处理不会造成严重后果。如未及时发现或漏气量较大，则会造成危重患者通气量不足，引起二氧化碳潴留和低氧血症，严重时可危及生命。应密切观察、监测，以便及时发现气囊漏气。应常规做好紧急更换人工气道的准备，措施包括：准备同样型号的气管插管导管或气管切开套管、紧急插管器械、面罩、简易呼吸囊或呼吸机。一旦气囊出现漏气，及时更换气管插管导管或气管切开套管。
