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1、乳房肿瘤患者的诊疗护理一、乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤是女性常见的乳房良性肿瘤，好发年龄为2025岁。(一)病因本病的发生与雌激素的作用活跃密切相关。小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关。雌激素是本病发生的刺激因子,所以纤维腺瘤发生于卵巢功能期。(一)临床表现主要为乳房肿块。肿块多发生于乳房外上象限，约75%为单发，少数为多发。肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块大小的影响不大。患者常无自觉症状，多为偶然扪及。(四)治疗原则乳房纤维腺瘤虽属良性，癌变可能性很小，但有肉瘤变可能，故手术切除是唯一有效的治疗方法。由于妊
2、娠可使纤维瘤增大，所以妊娠前后发现的乳房纤维腺瘤一般应手术切除。手术切除的肿块必须常规作病理学检查。二、乳房肉瘤乳房肉瘤(breastsarcoma)是较少见的恶性肿瘤，包括中胚叶结缔组织来源的间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。临床上常见于50岁以上的妇女，表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显境界，皮肤表面可见扩张静脉。除肿块侵犯胸肌时较固定外通常与皮肤无粘连。腋淋巴结转移很少见，而以肺、纵隔和骨转移为主。治疗原则治疗以单纯乳房切除即可，但如有胸肌筋膜侵犯时，也应一并切除。放疗或化疗的效果尚难评价。三、乳腺癌乳腺癌(breastcancer)是女性最常见的恶性肿瘤之一,占全身恶性肿瘤的
3、7%10%,仅次于子宫颈癌，发病呈逐年上升的趋势。北美地区乳腺癌的发病率最高，非洲、亚洲、南美等地区的发病率低。我国属于乳腺癌的低发地区，但在我国的部分大城市，乳腺癌已占女性恶性肿瘤的首位。乳腺癌的发病患者群以4550岁的女性居多，且有年轻化趋势。(一)病因乳腺癌的发病原因目前尚不清楚，发病危险因素如下。(1)雌酮和雌二醇与乳腺癌的发生直接相关。20岁以前本病少见，20岁以后发病率迅速上升，4550岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量升高相关。(2)乳腺癌家族史，一级亲属中有乳房癌病史者，发病危险性是普通人群的23倍。(3)月经初潮早、绝经年龄晚、不孕和未哺乳者发病机会增加。(4
4、)乳房良性疾病与乳腺癌的关系尚有争论，多数认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌发病有关。(5)营养过剩、肥胖、高脂肪饮食可增加乳房癌的发病机会。(5)环境因素和生活方式，如北美、北欧地区乳房癌的发病率为亚洲地区的4倍。(一)病理生理癌肿可直接浸润皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织；或沿乳房淋巴液的4个输出途径扩散；或经淋巴转移进入血液循环，亦可直接侵入血液循环。最常见血行转移部位为肺、骨、肝等。(三)临床表现1 .乳房肿块早期为无痛、单发的小肿块。肿块质硬，表面不光滑,与周围组织分界不清，且不易被推动。患者常无自觉症状,肿块多在洗澡、更衣时无意发现。肿块多见于外上象限，其次是乳头、乳晕和
5、内上象限。少数患者伴有单侧乳头血性或棕红色溢液。2 .乳房外形改变随着肿瘤的增大，可引起乳房局部隆起。邻近乳头或乳晕的癌肿可侵入乳管使之缩短，将乳头牵拉向癌肿一侧，进而使乳头扁平、回缩、凹陷。若累及乳房悬韧带(COoPer韧带)可使之缩短，引起乳房表面皮肤凹陷，形成“酒窝征”。当癌肿继续增大，癌细胞可阻塞于皮下、皮内淋巴管引起局部淋巴水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织连接紧密，毛囊处出现凹陷，皮肤出现“橘皮样”改变。3 .晚期征象及转移表现乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以致癌肿固定于胸壁而不易推动。如癌肿侵及皮肤，可出现多个坚硬小结，形成“卫星结节:有时癌肿侵及皮肤可破溃形成溃疡，伴有恶
6、臭和出血。癌肿侵及胸壁可使胸壁紧缩呈“铠甲”状，使呼吸受限。常见的淋巴转移部位为患侧腋窝淋巴结，肿大的淋巴结质硬、无痛、可推动，以后数目增多，可融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘着。肺转移可出现胸痛、气急，骨转移可出现局部疼痛、病理性骨折，肝转移可出现肝大、黄疸等。此外，晚期乳腺癌患者可出现消瘦、乏力、贫血、发热等恶病质表现。4 .特殊乳癌表现(1)炎性乳癌(infIamniatorybreastcarcinoma)少见，多见于年轻女性，尤其是妊娠及哺乳期的妇女。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤。皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高，触诊整个乳房肿大变硬，无
7、明显局限性肿块。发展迅速，预后差。(2)乳头湿疼样乳腺癌(Paget,Scarcinomaofthebreast)少见，恶性程度低,发展慢，淋巴转移出现较晚。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可扪及肿块。(四)辅助检查1.X线检查常用方法是乳房锢X线摄片(radiOgraphywithmolybdenumtargettube),正确诊断率可达90%以上，其致癌危险性接近自然发病率。专目靶X线穿透性较弱，便于区别乳房内各种密度的组织，可发现较小肿块和钙化灶，并能较为清晰地观察乳房的形态和结构。5 .B超属无创
8、检查，主要用来区别囊性或实性病灶。B超结合彩色多普勒检查可进行血供情况检查，通过显示乳腺肿块内部及其周围的血管数目、分布情况、血流速度等用以鉴别乳腺肿块性质。3 .近红外线扫描利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。此外，红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示肿块周围的血管情况。但该检查有一定的假阴性和假阳性，可用于普查。4 .活组织病理检查是确定肿块性质最可靠的方法。目前常用细针穿刺肿块吸取活组织细胞的检查方法，但取材较少，难以观察组织结构。对疑为乳腺癌者，应做肿块切除术，同时做快速病理检查。若有乳头溢液，应做溢液涂片细胞学检查寻找癌细胞，阴性者不排除乳腺癌的可能
9、。5 .血清学检查血清C-erb-B2蛋白PI85、CAI53、CA549等肿瘤标记物的测定，但敏感性和特异性较低，不能用于早期诊断，多数只用于作术后随访。（五）治疗原则手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还应辅以化疗、放疗、内分泌治疗以及生物治疗等进行综合治疗。1 .手术治疗1884年Halsted提出了乳癌根治术，但随着手术范围的扩大，发现术后生存率并无明显改善。近年，FiSher通过大量研究后提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病，因而主张缩小手术范围，加强术后综合辅助治疗。手术方式的选择应根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对于可切除的乳腺癌，手术要最大限度地切除，以提高生存率
10、，然后再考虑外观和功能。(1)乳腺癌根治术(radicalmastectomy)手术切除范围包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结，皮肤的切除范围一般距肿瘤3cm,手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或正中线。该术式可清除腋下组(胸小肌外侧)、腋中组(胸小肌深面)及腋上组(胸小肌内侧)三组淋巴结。在综合辅助治疗条件较差的地区，乳腺癌根治术还是比较适合的手术方式。(2)乳腺癌扩大根治术(extensiVeradicalmastectomy)在上述清除腋窝淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。胸骨旁淋巴结转移如术后无放疗条件可行扩
11、大根治术。(3)乳腺癌改良根治术(modifiedradicalmastectomy)有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大、小肌，但不能清除腋上组淋巴结。是目前I期、II期乳腺癌常用的手术方式。(4)全乳房切除术(totalmastectomy)手术范围必须切除整个乳腺，包括蔽尾部及胸大肌筋膜。该术式适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜做根治术者。(5)保留乳房的乳腺癌切除术(1Umpectomyandaxi11arydissection)手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫，要确保切除肿块的边缘无肿瘤细胞浸润，术后必须辅以放疗、化疗。在保证肿瘤切除及淋巴结最大清除的基础上，对于I
12、期、11期的乳腺癌可考虑采用本术式，利于改善外形。2 .化疗(chemotherapy)化疗在乳腺癌的整个治疗中占有重要的地位，是必要的辅助治疗方法，可降低术后复发率。主张采用早期、多疗程、联合化疗的方法，治疗期以6个月左右为宜。常用的化疗方案有CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶吟、氟尿咯咤)、CAF方案(环磷酰胺、阿霉素、氟尿咯唳)、ACMF方案(阿霉素、环磷酰胺、甲氨蝶吟、氟尿啥嗟)、MFo方案(丝裂霉素、氟尿喀唬、长春新碱)等。化疗的主要不良反应有呕吐、静脉炎、肝功能异常、骨髓抑制等。化疗期间应定期检查肝、肾功能、白细胞计数,若白细胞计数V3X1(/L,应延长用药间隔时间或停药。3 .放疗(r
13、adiotherapy)是乳腺癌局部治疗的方法之一，术前、后均可采用。在保留乳房的乳腺癌手术后，放疗是重要的组成部分。术后在肿块切除部位、锁骨上、胸骨旁以及腋窝等区域进行照射。此外，骨转移灶及局部复发灶照射，可缓解症状。4 .内分泌治疗(endocrinotherapy)乳腺发生癌变后，部分癌细胞上雌激素受体(ER)仍保留，乳腺癌细胞的生长和分裂仍受到雌激素的控制，这种细胞称为激素依赖性细胞。手术切除的乳腺癌标本常规测定雌激素受体(ER)和孕激素受体(PgR)o内分泌疗法在于取消或抑制雌激素，从而使癌细胞不能分裂和增殖。常用雌激素拮抗药为他莫昔芬(tamoxifen,TAM),每天用量为20m
14、g,至少服用3年，一般服用5年。该药安全有效，不良反应有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部不良反应、阴道干燥或分泌物多，长期应用后少数病例可能发生子宫内膜癌，但其发病率低，预后良好。研究表明，乳腺癌术后辅助应用利多弊少。5 .生物治疗目前临床推荐使用曲妥珠单抗注射液(赫赛汀)，针对原癌基因人类表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,HER2)过度表达的乳腺癌有治疗效果。(六)护理评估1 .术前评估(1)健康史一般情况：本病可能与年老者雌酮含量升高有关。评估患者年龄、月经初潮年龄、绝经年龄、未孕及初次足月产年龄。高脂饮食与乳房癌的发病有关。
15、家族史：母亲或姐妹中有乳腺癌病史者，乳腺癌的发病危险性高。某些癌基因在乳腺癌家族遗传中起到重要作用。既往史：既往有无患乳房良性肿瘤。(2)身体状况症状和体征：两侧乳房的形状、大小是否对称，乳头是否在同一水平，近期有无出现一侧乳头内陷的现象；乳房浅表静脉是否扩张；乳房皮肤有无红、肿及橘皮样改变，乳头和乳晕有无糜烂；了解有无乳房肿块，肿块大小、质地和活动度，肿块与深部组织的关系，表面是否光滑、边界是否清楚；有局限性隆起或凹陷等改变情况。有无癌症远处转移的征象，如锁骨上、腋窝淋巴结和其他部位有无肿大淋巴结,淋巴结的位置、大小、数目、质地及活动性；有无肺、骨和肝转移的征象。全身的营养状况以及心、肺、肝
16、、肾等重要器官的功能状态。辅助检查：包括特殊检查及与手术耐受性有关的检查结果。(3)心理-社会状况了解患者职业、文化程度、婚姻状况、有关疾病的知识掌握状况，以及患者及家属对疾病的看法、认识、反应及适应水平，患者的自我概念，家庭经济与社会支持情况，这些都会影响到患者对疾病的接受程度、治疗的效果以及术后的康复。应注意评估患者对疾病及对自身形象变化的认识和反应。2 .术后评估皮瓣和切口愈合情况。有无皮下积液；患侧上肢有无水肿，肢端血液循环情况，患肢功能锻炼计划的实施情况及肢体功能恢复情况；患者对康复期保健和疾病相关知识的了解和掌握程度。(七)常见护理问题1 .自我形象紊乱与术后乳房切除影响形象与术后
17、瘢痕形成有关。2 .有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。3 .知识缺乏缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。（八）护理目标(1)患者能够主动应对形象的变化。(2)手术创面愈合良好、患侧上肢肿胀减轻或消失。(3)患者能复述患肢功能锻炼的知识且能正确进行功能锻炼。(九)护理措施1 .术前护理(1)心理护理乳腺癌患者不仅要经受恶性肿瘤的打击,还会由于患侧胸部形态的改变而产生恐惧、沮丧、焦虑等不良心理反应，患者一般要经历震惊、退缩、认可、重建4个阶段才能在心理上接受体象的变化。应多与患者进行沟通,对患者表示关心，鼓励患者说出自己的感受。向患者及家属解
18、释手术方法，告知术前、术后注意事项，耐心回答患者的问题，解除其思想顾虑。告知患者乳房重建的可能性，介绍义乳的佩戴方法。安排手术成功的患者与之进行交流，增强患者的信心。(2)停止妊娠或哺乳妊娠期及哺乳期发生乳癌的患者,应立即停止妊娠或哺乳，以减轻激素的作用。2 .术后护理(1)体位乳腺癌一般是全麻下进行手术，术后患者取去枕平卧位，头偏向一侧。待患者清醒、血压平稳后可改为半卧位，以利于呼吸和引流。(2)饮食术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应时可给予正常饮食，注意保证足够的营养补充。(3)伤口护理术后手术部位用胸带或绷带加压包扎，使皮瓣能够紧贴创面，促进皮瓣愈合。术后应定时检查绷带或胸带的松紧度，注意
19、观察患侧肢体远端的血供状况，若出现皮肤青紫、脉搏不能扪及，提示包扎过紧、腋部血管受压，及时调整绷带或胸带的松紧度。术后3天左右拆除绷带或胸带，注意皮瓣或植皮区皮肤血供情况。(4)引流管护理术后常规放置引流管，可以引流皮瓣下的积液、积血，使皮肤紧贴创面，避免皮瓣坏死、感染,促进创腔闭合。注意观察引流液的颜色、性质、量，保持持续负压，并妥善固定。术后12天，引流管每日引流血性液体50100mL,以后逐渐减少。术后45天，创腔无积液，皮瓣紧贴创面即可拔管。拔管后若出现皮下积液，应抽液后加压包扎。(5)患侧上肢护理术后抬高患侧上肢，促进血液和淋巴液的回流，防止患肢水肿。术后3天患侧上肢制动，避免外展上
20、臂，下床活动应用吊带托扶。注意保护患侧上肢，不在患肢进行测血压、静脉穿刺等护理操作。(6)功能锻炼为避免患侧上肢的功能障碍，术后24小时就可以开始腕部活动,35天后开始肘部活动,7天上举，10天外展。待腋下引流管拔除之后，术后1012天可教患者逐渐做上臂的全范围关节活动，直至患侧手指能高举过头,能自行梳理头发。常见的全范围关节活动有以下几种。手臂摇摆运动：双足分开站立与肩同宽，手臂自然下垂，双手交叉左右摆动，高度逐渐增加，可至肩部水平。爬墙运动：双足分开直立于墙前，肘弯曲，手掌与肩同高贴在墙上，手指弯曲沿墙壁渐渐向上爬行，直至手臂完全伸直为止，然后手臂再向下移动至原位。举杆运动：双手相距60c
21、m握住木杆，双臂伸直，将木杆举过头顶，弯曲肘部将木杆移至头后，双手反转方向再将木杆移至头顶，再回到原位，如此反复。滑绳运动：在高于头部的横杆上搭一根绳子，双手各执一端，先用健侧手将绳子往下拉，使手术侧手臂抬高，直至到达稍感不适的位置，然后抬高健侧手臂，使患侧手臂自然下降，如此反复。3 .健康教育.(1)保护患侧上肢不在患侧上肢测血压、行静脉穿刺，避免皮肤晒伤和其他损伤。不用患侧上肢搬动或提拉过重的物品。(2)出院指导遵医嘱坚持放疗、化疗和服用他莫昔芬，定期去医院复查。4 避孕：术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌的复发。坚持乳房自我检查(breastself-examination,BSE)：术后患
22、者每月自查1次，以便早期发现复发征象。定期的乳房自我检查有助于早期发现乳房的病变，因此20岁以上的妇女，特别是高危人群应每月进行1次乳房自我检查。检查时间最好选在月经周期的710天，或月经结束后23天，已经绝经的女性应选择每个月固定的1天进行检查。乳房自我检查方法如下：站在镜前观察乳房：双手放松下垂放在身体两侧，对比观察两侧乳房的大小、形状是否对称及轮廓有无改变，外形有无变化(皮肤及乳头)，乳头有无分泌物。更换体位，双手撑腰、上举、上身略微前倾，从不同角度观察上述内容。平卧或侧卧触摸乳房：乳房较小者平卧，乳房较大者侧卧，肩下垫软薄枕或将手臂置于头下进行出诊，用另一侧手的示指、中指和环指的指腹在乳房上进行环形触摸，要有一定的压力。仔细检查整个乳房包括乳房的尾部，注意避免遗漏。检查乳头及腋下：挤压乳头，注意有无分泌物流出。触摸腋下感觉有无硬结或肿块。(十)护理评价(1)患者紧张焦虑是否缓解，情绪是否稳定，患者及家属能否接受手术所致的形体的改变。(2)患者引流管是否通畅，有无感染，创面愈合是否良好，患侧肢体有否出现肿胀，功能有无障碍。(3)患者能否掌握患肢功能锻炼的方法。
