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1、儿科肠套叠患者的护理诊疗肠套叠是指近端肠管及其系膜套入远端肠腔所致的疾病，是婴幼儿时期常见的急腹症之一。多发生在2岁以内的小儿，尤以410月龄的婴儿发病率最高。男女婴之比约为3：Io健康肥胖儿更多见，春季发病率高，可能与上呼吸道感染及淋巴结病毒感染有关。一、病因肠套叠分为原发性和继发性两种。95%为原发性，多为婴幼儿，病因尚未完全清楚，不存在显著性器质性病变。有学者认为婴幼儿回盲部系膜尚未完全固定、活动度较大是原发性肠套叠的原因。约5%病例为继发性，多为年长儿，发生肠套叠的肠管可见明显的机械性原因，如梅克尔憩室、肠息肉、肠肿瘤、肠重复畸形等可牵引肠壁而发生肠套叠。有些促发因素可导致肠蠕动的节律
2、发生紊乱，从而诱发肠套叠，如饮食改变、腹泻及肠道发生病毒感染等均与之有关。其中，病毒感染后可以导致末端回肠集合淋巴结增生,局部肠壁增厚，甚至突入肠腔，构成套叠起点，加之肠道病毒感染后蠕动增强导致发病。二、发病机制肠套叠依据套入部位不同分为回盲型、回结型、回回结型、小肠型、多发型。以回盲型最为常见。大多数肠套叠在最初24小时内不引起肠绞窄，但以后可逐渐发展为肠坏死，甚至休克。肠套叠的鞘部尤其是颈部挤压套入肠管，肠系膜遭牵拉和压迫，使静脉和淋巴回流受阻，套入部肠管瘀血、水肿、肠壁增厚、颜色变紫，并有血性渗液及腺体黏液分泌增加，产生血便。病情进一步进展，可影响动脉血运，最后肠管发生坏死，出现全身中毒
3、症状。重者出现肠穿孔和腹膜炎。三、临床表现随着年龄不同而临床表现不同，2岁以下患儿肠套叠多为急性肠套叠，年长儿多为慢性肠套叠。1 .急性肠套叠临床表现如下所述。(1)阵发性腹痛：常突然发作，表现为剧烈的肠绞痛，哭闹不安，屈膝缩腹、面色苍白、拒食、出汗，持续数分钟后腹痛缓解，小儿恢复安静或入睡。间歇10-20分钟后又反复发作。阵发性哭吵是由于鞘部强烈收缩，肠系膜受牵连所致。(2)呕吐：在腹痛后数小时发生，开始为胃内容物，如乳汁、乳块和食物残渣，后可含胆汁，晚期可呕吐粪便样液体。(3)果酱样黏液血便：出现症状的最初几小时大便可以是正常的，以后大便少或者无便。约85%的病例在发病后612小时排出果酱
4、样黏液血便，或在做直肠指检时发现血便。(4)腹部包块：多数病例在右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块，呈腊肠样包块，光滑不太软，稍可移动。晚期病例发生肠坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹腔积液、腹肌紧张和压痛，不易扪及肿块，有时腹部扪诊和直肠指检双合诊可触及肿块。(5)全身情况：患儿早期一般情况好，体温正常，无全身中毒表现。随着病程延长，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化，常有严重脱水、高热、嗜睡、昏迷及休克等中毒症状。2 .慢性肠套叠年龄越大，发病过程越缓慢。主要表现为阵发性腹痛，腹痛时上腹或脐周可触及肿块，不痛时腹部平坦柔软无包块，病程有时长达十余日。由于年长儿肠腔较宽阔可以不出现肠梗阻症状，
5、肠管不易坏死。呕吐少见，血便出现也较晚。四、辅助检查1 .腹部B超在套叠部位横断扫描可见同心圆或靶环状肿块图像，纵断扫描可见“套筒”征。2 .B超监视下水压灌肠可见靶环状肿块影退至回盲部，“半岛”征由大至小，最后消失，诊断治疗同时完成。3 .空气灌肠可见杯口阴影，能清楚看见套叠头的块影,并可同时进行复位治疗。4 .4贝剂灌肠可见套叠部位充盈缺损和锁剂前端的杯口影，以及钢剂进入鞘部与套入部之间呈现的线条状或弹簧状阴影。只用于慢性肠套叠的疑难病例。五、治疗原则急性肠套叠属于急症，可危及生命，一旦确诊需立即复位。1 .非手术治疗空气灌肠。适应证：肠套叠在48小时内；全身情况良好；腹部不胀，腹壁柔软。
6、2 .手术治疗肠套叠超过4872小时，或虽然时间不长但病情严重疑有肠坏死或穿孔者，以及小肠型肠套叠均需手术治疗。手术时根据患儿全身情况以及病变肠管病理变化选择进行套叠肠管复位术、肠切除吻合术或肠造痿术。六、护理评估1 .现病史有无腹痛或腹块，有无腹部压痛和肌紧张，直肠指诊手套上有血性黏液便。有无食欲减退、呕吐、腹胀等，有无体温升高、脉搏加速、精神反应差等。2 .健康史包括性别、年龄、现病史等，重点了解患儿的喂养情况。既往有无类似发病史，有无过敏史。3 .辅助检查腹部B超检查、空气灌肠、腹部平片、岸贝剂灌肠。4 .心理-社会状况包括家长心理承受能力、对疾病的认知程度以及社会支持系统等。七、护理诊
7、断1 .疼痛与肠系膜受牵拉和肠管强烈收缩有关。2 .体液不足与患儿呕吐有关。3 .营养失调（低于机体需要量）与患儿禁食、胃肠减压有关。4 .知识缺乏与患儿家长缺乏疾病治疗及护理知识有关。5 .潜在并发症肠坏死、肠穿孔、腹膜炎。八、护理措施（一）非手术治疗的护理密切观察患儿腹痛、呕吐、大便情况。非手术治疗患儿行空气灌肠，遵医嘱给予苯巴比妥镇静，阿托品解痉。如灌肠成功，应有以下表现：安静入睡，不再哭闹，停止呕吐。腹部肿块消失。口服活性炭在68小时后排出体外。肛门排气及排出黄色大便，或者可先有少量血便后转为正常颜色大便。如果灌肠后，患儿仍哭闹不安，腹部包块未消失，应考虑复位失败或肠套叠复发，还需注意
8、有无肠穿孔的表现。应及时通知医生，必要时行急诊手术。（二）术前护理1.密切观察病情指导患儿卧床休息，取舒适卧位，加强生命体征和腹部体征的观察。观察患儿意识、反应和生命体征，如果出现精神萎靡或嗜睡，面色苍白、体温升高、脱水，甚至休克等症状，提示病情加重，可能已出现中毒性休克或肠道穿孔等并发症。给予及时抢救并做好术前准备。2 .心理护理耐心倾听家长的诉说，讲解有关疾病、手术的基础知识，给予家长心理支持和鼓励。3,给予患儿禁食、胃肠减压妥善固定胃管，做好胃管护理；建立静脉通路，根据医嘱静脉补充液体，准确记录出入液量，纠正水盐失衡；做好皮肤准备；完成术前血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、肝肾功能、测
9、定血型等检查。(三)术后护理1.生命体征观察血压、呼吸、脉搏，观察腹部体征及肠功能恢复情况。3 .伤口护理观察敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。腹带包扎，减轻伤口张力。4 .导管护理术后带回胃肠减压管和导尿管。导管给予妥善固定，并保证引流通畅，避免扭曲滑脱，观察和记录引流液的色、质、量。留置导尿管者每日尿道口以生理盐水棉球护理2次。集尿袋固定不可高于患儿耻骨联合。5 .饮食与营养禁食期间遵医嘱给予静脉补充水、电解质,记录出入液量，保证出入平衡。手术未切除肠管者，可在术后12日恢复饮食。切除肠管者，根据病变肠管部位和切除肠管的长短调整饮食。肛门排气、排便后，拔出胃管后患儿可以进食流质，逐步过
10、渡到半流质、正常饮食。少部分患儿可有造瘗，此时应该根据肠管情况进行饮食指导。营养不良者，遵医嘱补充白蛋白，促进伤口愈合。6 .体位和活动鼓励患儿早期活动，以防肠粘连。术后当天即可床上活动，病情稳定后，应及早下床活动。7 .疼痛护理患儿术后有伤口疼痛，根据年龄使用评估量表，轻度疼痛可根据患儿年龄的大小及病情，选择安慰奶嘴、玩具等分散注意力，以缓解其疼痛。中度疼痛以上需汇报医生，遵医嘱给予镇痛药。九、健康指导1.告知家长肠套叠的好发人群、临床表现和治疗方法。8 .空气复位的目的，胃肠减压的目的，口服活性炭的目的及大便的观察。9 .手术后早期活动的意义，饮食的选择和喂养方法，注意饮食卫生，不食不洁的食物，不暴饮暴食，进食后不做剧烈运动。10 保持大便通畅，有便秘者应及时给予缓泻剂，促进排便。避免腹泻、肠炎、高热等诱发肠套叠的因素。11 注意观察患儿有无出现呕吐、腹痛、便血等表现，异常者及时就诊。
