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1、内分泌代谢病科甲状腺功能减退症患者的护理技术【概述】甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减，是各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。【病因及流行病学】本病病因较复杂，以原发于甲状腺本身疾病性甲减多见。普通人群的患病率0.l%2.0%(女性较男性多见，男女比例大致为1：10),其患病率随着年龄的增加而增加。【发病机制及病理】(一)发病机制1.原发性甲减甲状腺本身疾病所致，患者血清TSH均升高。主要见于：(1)先天性甲状腺缺陷。(2)甲状腺萎缩。(3)弥漫性淋巴细胞性甲状腺炎。(4)亚急性甲状腺炎。(5)甲状腺破坏性治疗(放射性碘，手术)后如放射性
2、131核素治疗甲亢唯一的不良反应就是甲低、甲减。(6)甲状腺激素合成障碍：先天性酶缺陷，缺碘或碘过量。（7）药物、食物抑制：许多单价阴离子，如含SCN-、Clo7、N03的盐类、含硫氟基前提的食物均可抑制甲状腺摄碘，引起甲状腺肿和甲减。（8）浸润性损害：淋巴性癌，淀粉样变性等。2 .继发性甲减患者血清TSH降低。主要见于垂体病、垂体瘤、孤立性TSH缺乏、下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、孤立性TRH缺乏、炎症或产后垂体缺血性坏死等原因3 .周围性甲减少见，为家庭遗传性疾病，外周靶组织摄取激素的功能良好，但细胞核内受体功能障碍或缺乏，故对甲状腺激素的生理效应减弱。4 .促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合
3、征是由于甲状腺对TSH有抵抗而引起的一种甲状腺功能减退症。（二）病理1.甲状腺甲状腺萎缩；淋巴细胞和浆细胞浸润、纤维化。5 .垂体TSH细胞增生（原发性甲减）；垂体萎缩（垂体性甲减）。6 .其他组织皮肤角化，真皮层有黏多糖沉积；黏液性水肿，浆膜腔积液；骨骼肌、平滑肌、心肌间质水肿，肌纤维肿胀断裂；肾小球和肾小管基膜增厚，系膜细胞增生；动脉粥样硬化。【诊断要点】（一）临床表现甲减按起病年龄分3型：呆小病或克汀病、幼年型甲减、成年型甲减。重者表现为黏液性水肿，昏迷者称为“黏液水肿性昏迷二1 ,成人型甲减功能减退始于成人期，主要表现为低代谢症候群和黏液性水肿，严重者发生黏液性昏迷。中年女性多见，男女
4、之比均为1：5o2 .呆小症又名“呆小病”或“克汀病”，功能减退始于胎儿期或出生后不久的新生儿，主要表现为大脑和体格发育迟缓和低代谢症候群。3 .幼年型甲减功能减退始于发育前儿童者称为幼年型甲减，临床可表现为呆小病或黏液性水肿。（二）实验室检查1 ,甲状腺功能检查基础代谢率常在一30%45%以下；甲状腺摄碘率低于正常；血清T3、T4降低。2 .定位检查(1)原发性甲减患者TSH20mUL;继发性甲减患者TSH显著降低,可V0.5mUL(2) TSH兴奋试验：甲状腺摄I率明显升高提示为继发性甲减，如不升高，提示为原发性甲减。(3) TRH兴奋试验：血清TSH呈延迟增高反应提示病变可能在下丘脑水平
5、；如无增高反应病变可能在垂体；如TSH基础值较高，TRH注射后更高，则提示病变在甲状腺。(4)其他：头颅平片、CT,磁共振或脑室造影检查【治疗】(1)对症治疗：补充铁剂、维生素B2、叶酸等，食欲不振者适当补充稀盐酸(4) TH替代治疗。(3)病因治疗及预防。【主要护理问题】1.便秘与代谢率降低使胃肠蠕动减慢、活动量减少等因素有关。2 .体温过低与机体新陈代谢率降低有关。3 .社交障碍与精神情绪改变造成反应迟钝、冷漠有关。4 .皮肤完整性受损与皮肤组织粗糙脆弱及四肢水肿有关。5,营养失调：低于机体需要量与代谢率降低、厌食、贫血有关。6 .活动无耐力与疲倦、软弱无力、反应迟钝有关。7 ,潜在并发症
6、黏液性水肿昏迷。【护理目标】（1）患者便秘症状减轻或消除。（2）恢复正常排便次数和形态。（3）能够保持良好的人际关系和人际交往。（4）生命体征保持平稳，重要器官尽最大可能免受损害。【护理措施】（一）病情观察和症状护理1 .监测患者的生命体征变化甲减患者由于甲状腺素分泌不足，往往存在低代谢综合征，患者表现为怕冷、低体温、行动迟缓、记忆力减退、注意力不集中、易疲乏等。护士要注意观察患者有无颤抖、发冷、皮肤苍白等低体温现象，以及心律不齐、心动过缓。同时要注意调节室温，适当保暖，以免患者受凉。若患者体温低于359,应考虑黏液性水肿昏迷，及时报告医师。2 .观察患者的神志和精神状态甲减患者常常存在表情淡
7、漠、反应迟钝、言语缓慢、音调喑哑、面颊及眼睑水肿，皮肤萎黄、粗糙、少光泽，毛发干燥、稀疏、脆、易脱落等黏液性水肿症状，所以要注意监测患者身体与精神、智力的变化，及时发现精神异常如痴呆、幻想、木僵、昏睡等，及时报告医生，及时干预，确保患者安全。另外要注意皮肤护理，每日用温水擦洗皮肤并涂以润滑剂，防止皮肤干裂。观察患者皮肤有无发红、起水疱或破损等，避免造成压疮。给予皮肤护理，避免使用肥皂，洗完后用刺激性小的润肤油涂擦。3 .观察患者的活动能力甲减患者常常感到疲乏无力，体检时可见肌肉萎缩、反射弛缓期延长，有的甚至出现关节腔、胸腹膜腔和心包积液及心脏扩大、血压升高、动脉粥样硬化及冠心病等，影响患者的活
8、动能力。护士要指导和鼓励患者适当活动，对于活动能力和反应能力低下者，应注意保护，保证其活动范围内无障碍物，地面清洁、干燥，以防发生意外。4 .观察患者的进食和营养状况甲减患者由于肠蠕动减慢，患者常常存在腹胀、便秘、厌食等，所以护士要注意指导患者进食高蛋白、高糖、高维生素、低脂饮食，食品烹饪时要注意清淡易消化，少食多餐以免加重肠道负担，准备饮食时还要考虑患者的喜好。多食蔬菜、果以增加膳食纤维摄入，每日饮入20003000ml水，教会患者腹部按摩方法，必要时给予缓泻剂、清洁灌肠以保持其大便通畅。同时教育患者每日定时排便,养成规律排便的习惯。注意观察患者大便次数、性质、量的改变，观察有无腹胀、腹痛等
9、麻痹性肠梗阻表现。(二)用药护理(1)用药前后分别测脉搏，观察有无心悸、腹痛、心律失常、出汗、烦躁不安等药物过量的症状。(2)观察患者的体重和水肿情况。(3)甲状腺制剂需长期或终生服用，不能随意间断。(三)心理护理护士多与患者交谈，让患者倾诉自己的想法，鼓励患者家属及亲友来探视患者，与患者多沟通，理解其行为，提供心理支持。鼓励患者多参与社交互动，结交朋友。(四)甲减筛查甲减的临床表现缺乏特异性，轻型甲减易被漏诊，在临床上，有下列情况之一者，均要进行甲减的筛查：(1)无法解释的乏力、虚弱或易于疲劳。(2)反应迟钝、记忆力和听力下降。(3)不明原因的虚浮或体重增加。(4)不耐寒。(5)甲状腺肿大。
10、(6)血脂异常，尤其是总胆固醇、LDL-C增高者。(7)心脏扩大，心动过缓，尤其是伴有心肌收缩力下降和血容量增多时。甲减的筛查方法主要是检测血清TSH和FT4水平。(五)出院指导(1)合理饮食根据病情来增加或减少含碘食品的摄入。(2)适当体育锻炼，提高机体抵抗力。(3)注意个人卫生，避免皮肤破损、感染和创伤。(4)冬季注意保暖。(5)解释终生服药的必要性，给患者说明按时服药，不可随意停药或变更剂量，解释其严重后果。指导患者定时到医院复查。(6)指导及安排患者出院后的活动计划。鼓励家属多关心，给予支持【黏液性水肿昏迷的处理和护理】黏液性水肿昏迷是甲状腺功能减退症未能及时得到诊治，病情发展的晚期阶
11、段。其特点除有严重的甲状腺功能减退表现外，尚有低体温、昏迷，有时发生休克。老年女性多发，冬季多发。1.诱因严重躯体疾病、TH替代治疗中断、寒冷、感染、手术和使用麻醉镇静药物。2 .临床表现嗜睡、低体温、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失、昏迷、休克。3 .治疗(1)激素治疗静脉注射40120ugLT3,以后每6小时注射515Ug,患者清醒后改为口服。无注射剂者给予T4片每次2550ug或甲状腺片每次3060mg,经胃管给药，每46小时1次，清醒后改为常规替代治疗。(2)纠正水、电解质紊乱。(3)病因治疗。4 .护理(1)备齐抢救用物，积极配合抢救。(2)严密观察病情变化
12、。(3)注意保暖。(4)病情缓解后做好健康教育：给患者解释黏液性水肿昏迷发生的原因，例如未经治疗的黏液性水肿，易发生在老年妇女和冬季等。讲解其表现，如低血压、心动过缓、体温降低等，使患者学会自我观察。指导患者慎用安眠、镇静、止痛、麻醉药等。避免情绪紧张，避免各种应激情况。【预防】1 .防止病因、避免诱因告知患者发病原因及注意事项，如地方性缺碘的患者使用碘盐；注意个人卫生，尤其在冬季；服用甲状腺素药物者定期门诊随访，遵医嘱调整药物剂量；药物所致者减量或停药；减少公共场所出入预防创伤或感染；慎用催眠、镇静、止痛、麻醉药物2 .自我检测向患者讲解黏液性水肿昏迷发生的原因及表现，如出现低血压、心动过缓、体温低及时就诊。
