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1、心脏移植疾病知识问答健康宣教(一)心脏移植的基础知识什么是心脏移植？心脏移植是指将健康的心脏移植到终末期心脏病患者体内的过程，是目前公认的治疗终末期心脏病包括扩张型心肌病、风湿性心脏瓣膜病及缺血性心脏病等的有效方法。献出心脏的个体称为心脏移植的供体；接受心脏的个体称为心脏移植的受体。心脏移植的分类有哪些？根据供心来源的不同，可将心脏移植分为异种心脏移植和同种心脏移植两种。目前临床发展较为成熟是同种心脏移植，同种心脏移植的供心来自其他人体。异种心脏移植的供心来自异种动物，如猪、狒狒等，发展尚不成熟，目前世界上临床案例极少。目前心脏供体器官的严重短缺已成为制约心力衰竭患者行心脏移植手术的关键因素。
2、将患者的病变心脏取出，在离体的状态下进行心脏修复手术后，再移植回原位置的过程称为自体移植，严格意义上来讲，不能算心脏移植。异体心脏移植术根据手术方式不同，又分为原位心脏移植术和异位心脏移植术。将受体的病变心脏切除，再将健康的供心植入受体体内原有心脏部位的过程称为原位心脏移植术。目前的异体心脏移植术多采用原位心脏移植。保留受体自身的病变心脏,在其他部位（多为右侧胸腔）将供心与之并列连接，称为异位心脏移植术，常见的手术方式有背驮式心脏移植。异位心脏移植术由于手术过程复杂、并发症多，故只在特殊情况下考虑此手术方法。什么样的人需要做心脏移植？目前认为，心功能IV级的晚期心脏病患者，包括终末期心力衰竭或
3、短期内多次心力衰竭，采取完善的内科保守治疗或者常规外科手术均无法使其治愈，预期寿命小于12个月时，可行心脏移植手术。具体情况如下。（1）心肌病：约占心脏移植患者总数的49.7%。扩张型心肌病：欧美等发达国家移植受体中扩张型心肌病约占40%,在我国这一比例更高，早年高达54.73%,近年冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者数量逐渐增加，使得扩张型心肌病所占比例有所下降。扩张型心肌病发病机制尚不清楚，表现为左心室或右心室或两者同时扩大。心脏收缩功能受损，室壁变薄，心腔扩大，称为心室重构。晚期常伴有充血性心力衰竭、心律失常。常见原因有病毒性心肌炎、自身抗体与免疫异常及遗传因素等。常见症状有呼吸困难
4、、心悸、心脏扩大和颈静脉怒张等。保守治疗药物：利尿剂，伴有心力衰竭者可选用祥利尿剂,如哄塞米；血管扩张剂，如ACEl类的洛汀新；洋地黄类药，如地高辛，在服用这些药物时要注意观察心律失常以及低钾、低镁的发生，此药在增强心肌收缩力的同时会减慢心率，抑制心脏传导，因此在服药前要监测心率或者数脉搏次数之后再服用，以防心率过慢而引起意外情况发生；磷酸二酯酶抑制剂，可在增强心肌收缩力的同时扩张血管，常用药有米力农、氨力农；儿茶酚胺类药，如多巴胺、多巴酚丁胺等。肥厚型心肌病：表现为左心室心肌纤维排列不对称，心肌呈不对称性肥厚，心室腔变小，左心室血流充盈受限，顺应性降低。按有无左心室流出道梗阻，分为梗阻型和非
5、梗阻型肥厚型心肌病。偶见右心室肥厚。它是常染色体显性遗传性疾病。正常室间隔与左心室后壁厚度平均约为IOmm,两者比值为Io肥厚型心肌病舒张末期的室间隔厚度大于13mm,室间隔与左心室后壁厚度比大于1.4或有二尖瓣前叶在收缩期向前运动。日本学者报道左心室肥厚可达1432mmo肥厚型心肌病药物治疗主要有以下几种。a.B受体阻滞剂：通过减慢心率，降低心肌收缩力，延长舒张期，使心室充盈时间延长，增加心肌灌注时间，目标心率为60次/分。b.钙离子拮抗剂：降低心肌收缩力，改善心肌顺应性，但不推荐与B受体阻滞剂同时使用。C.丙嗽胺：可降低心肌收缩力，减慢射血速率，减少二尖瓣反流，且致心律失常作用小，适用于不
6、能耐受B受体阻滞剂和钙离子拮抗剂的患者。d.胺碘酮：可治疗心律失常，减少室上性心律失常的发生。对于药物治疗无效者，可考虑手术治疗、经皮室间隔心肌化学消融术或置入心脏复律除颤器预防室性心律失常。以上疗法无效者,可考虑做心脏移植。限制型心肌病：多见于儿童，以心室舒张受限及右心衰竭为特征，心脏移植后预后好。(2)冠心病：严重的多支病变、大面积心肌梗死、心力衰竭、严重威胁生命的冠脉病变、日常活动受限并且不能用常规血管重建方法治疗，经过最佳药物治疗后仍有心绞痛和广泛心肌缺血者需行心脏移植。欧美等发达国家移植受体中冠心病占首位(44%)。我国近年来冠心病所占比例逐年上升，1998年达45.75%o术后发生
7、移植物血管病变的概率与其他患者无明显区别。(3)心力衰竭：心力衰竭IV级经最大量的药物治疗(如洋地黄类药、利尿剂、血管扩张剂等)，心功能仍严重受限，或已安装机械循环辅助装置，心功能仍不能恢复并且预后差者。(4)心律不齐：顽固性心绞痛、难治的致命性的心律不齐、危及生命的心律失常对药物、导管消融和植入心内除颤器治疗无效者，特别是室性心律失常。室性心律失常分为三大类：良性心律失常、有预后意义的室性心律失常和恶性或致命性室性心律失常。恶性或致命性室性心律失常包括心室颤动复苏成功者、心肌梗死或扩张型心肌病合并的单形性持续性室性心动过速以及特发性心室颤动。(5)外科手术难以治疗的心脏瓣膜病变：约占心脏移植
8、患者总数的3.4%,如严重的三尖瓣下移畸形。(6)先天性心脏病：约占心脏移植患者总数的L4虬O-I岁需要行心脏移植的患儿中，先天性心脏病占66%,210岁组占37%,1117岁组占28%o严重的先天性心脏畸形无法手术治疗或手术治疗后效果不佳，继续保守治疗生存率低者，可行心脏移植。例如，左心室发育不良综合征患儿，不经治疗出生1月内死亡率可高达90%。FOntan手术是单心室患儿姑息术的方案，但手术并发症多，如心力衰竭、房室瓣关闭不全、心包和胸水及蛋白丢失性肠病等。研究发现FOntan手术后接受移植的患者，1年、3年和5年生存率分别为76%、70%和68%。心脏移植是FOntan手术失败患儿的有效
9、治疗方法。(7)心脏移植术后再移植:约占心脏移植患者总数的2.7%o(8)其他。频发的或快速进展的心力衰竭症状，对最佳的抗心力衰竭药物或机械治疗无反应者。低心排血量状态或顽固性心力衰竭需要持续的静脉正性肌力药物维持者。心源性休克或低心排血量状态，伴有可逆的终末期器官功能失常需要机械辅助治疗者。难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等。心脏肿瘤大多数为良性，如横纹肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、畸胎瘤及黏液瘤，虽多为自限性，但仍有发生严重并发症的危险。恶性肿瘤或继发性肿瘤偶有报道。难以手术切除的心脏憩室。心脏憩室可导致心律失常或栓塞，脑栓塞最为严重。心脏移植的适应证有哪些？(I)早期认为年龄应小于65岁，这一限
10、制已逐渐被打破。(2)心力衰竭末期患者。(3)无其他脏器(如肺、肝、肾、脑等)的不可逆性损伤，尤其是肺脏无不可逆性病变或影响长期生存因素的精神状态稳定者。(4)患者积极配合心脏移植手术。(5)术后可配合服药及接受必要检查者。(6)患者家属全力支持心脏移植手术治疗。心脏移植的禁忌证有哪些？(1)禁忌证：目前还没有对心脏移植的禁忌证形成广泛认同的一致意见。肺血管阻力(PVR)过高，肺血管阻力大于6WoOd单位者,不适合做正位心脏移植；肺血管阻力大于8WOod单位者不适合做异位心脏移植。因为没有任何的捐赠心脏可以耐受过大的肺血管阻力，若勉强为之，捐赠心脏的右心衰竭将是难以克服的问题。肺血管阻力、肺血
11、管阻力指数(PVRI)和跨肺压差(TPG)是判断肺动脉高压的主要指标。(2)相对禁忌证：目前，在欧洲心脏移植手术没有受体年龄的限制，但由于供体的缺乏，欧洲器官移植协会原则上只给65岁以下的患者提供器官，除非供体器官在欧洲移植协会所有移植单位无人需要才会配给65岁以上的患者。在国内，随着近年来接受移植手术的患者不断增加，手术技术不断更新，许多高龄患者也接受手术，获得了新生。年龄65岁者。陈旧性肺梗死。糖尿病合并视网膜病变、肾病和外周血管病变者。脑血管及外周血管病变。肝功能异常者。只有失去代偿的肝硬化才是移植的绝对禁忌证，一般来说，因心力衰竭造成的肝脏淤血现象可在移植后改善，乙型或丙型肝炎病毒携带
12、者并不是移植的绝对禁忌证。消化性溃疡病、憩室炎。活动性心肌炎、巨细胞性心肌炎。恶病质(如体质差、贫血、低蛋白血症、消瘦等)，不能耐受手术者O(一)术前健康教育知识心脏移植患者术前需要做哪些准备？(I)病史。病史评估：包括详细的病史、治疗过程、治疗效果等，还包括有无手术禁忌证，有无发热及潜在感染等。研究表明，术前控制感染可以降低术后感染率。长期反复的心力衰竭常常会继发其他脏器功能受损，而心脏移植患者必须承受手术和术后免疫抑制疗法双重压力，所以术前除检查循环系统常规项目外，还要对呼吸系统、消化系统、血液系统进行评估，调节各系统功能正常化，为手术做好准备。感染性疾病评估：心脏移植后大量免疫抑制剂的使
13、用必然会导致人体免疫功能受到抑制，使得患者易发生感染，或使已经存在的感染病灶恶化，导致败血症等，所以，若有全身或局部感染灶，应积极治疗，消除感染。仔细评估病史，明确有无感染，对预测术后感染风险、提高术后存活率有重要的意义。疫苗接种状态评估：由于患者术后要接受免疫抑制剂治疗,这将有可能造成患者易患一些传染病，因此，要对患者既往的疫苗接种情况进行了解，并同时对患者身体免疫力进行评估，包括百白破(白喉、百日咳、破伤风)疫苗、乙肝疫苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗等的接种效果。(2)实验室检查。各重要脏器功能检查如下。a.肺功能检查：包括肺功能测定、胸部X线等，必要时做肺部CT、肺血管造影、痰培养及动脉血
14、气分析。b.肝功能检查：检测血清蛋白、血清胆红素、碱性磷酸酶等，以了解肝脏的储备、排泄功能和肝细胞损伤的情况或进行肝脏超声检查。c.肾功能检查：包括尿液检查、尿蛋白测定及血尿素氮、肌肝检查和肾小球滤过率评估、肌酎清除率测定、肾脏超声检查、静脉肾盂排泄造影，目的是排除肾脏的不可逆性损害。肝肾功能不全是心脏移植的禁忌证，因为免疫抑制剂环抱素在肝脏代谢，而且具有肾毒性，一旦出现严重的肝肾衰竭，将难以治疗。d.内分泌系统检查：测量血糖，行糖耐量测试。严重的糖尿病有其他合并症者，不适合行心脏移植。对于没有严重并发症，口服降糖药或使用胰岛素可以控制血糖的患者，研究数据表明，术后恢复率无明显差异。a消化系统
15、检查：进行大便常规和隐血试验，必要时做胃肠钦餐透视和纤维内镜检查。心脏移植后接受免疫抑制剂疗法容易诱发溃疡、出血和穿孔，所以有胃或十二指肠溃疡者无法行心脏移植，但是已经治愈的溃疡不是禁忌证。f.凝血机制检查：包括出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量测定等，评估患者出血时间。g.妇科检查：女性患者还要行妇科检查。h.感染性疾病检查：病毒检测，主要检测有无巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、单纯疱疹病毒（hSV）、带状疱疹病毒（VZV）、乙型肝炎病毒（hBV）、丙型肝炎病毒（hCV）、人类免疫缺陷病毒（hIV）；细菌感染检测，主要了解有无菌血症、结核病等，行结核菌素试验，查血结核抗体；真
16、菌与寄生虫感染检测，调查患者生活地区的流行病学情况，对指定性的真菌和寄生虫进行检测，主要包括弓形虫、血吸虫、假丝酵母菌、隐球菌等。心脏功能的测试：肺动脉高压是心脏移植的高危因素，供心的右心室与受体的肺动脉高压不相适应，可导致移植后急性右心衰竭，这是移植术后早期常见的严重并发症，所以评估受体肺动脉压力至关重要。a.右心导管检查：术前检查中十分重要的内容，可用于评估肺血管阻力，如果肺血管阻力持续高于8WOod单位应作为心脏移植的禁忌证。右心导管检查是将心导管经股静脉或肱静脉送入右心房、右心室、肺动脉及其分支，以了解上述部位的压力、血氧含量、血流动力学改变、心脏结构性病变的部位及程度，或行心内膜心肌
17、活检。感染活动期禁止行右心导管术。b.肺血管阻力（PVR）可逆性测试：肺血管阻力可逆性测试是心脏移植适应证选择的一个重要依据，应用血管扩张药物测试肺血管是否已属于固定性病变。肺动脉收缩压45mmhg或PVR2Wood单位时，应做肺血管阻力可逆性测试。方法：纯氧吸人后静脉滴注血管扩张药，如应用硝普钠，使肺动脉收缩压45mhg,从而使PVR下降，但必须注意动脉压在85mmhg以上。由于硝普钠的作用时间短，近年来采用米力农、前列地尔或一氧化氮吸入法，这些药物可以稳定和延长降压状态。如果患者对扩血管药物治疗无反应，肺血管阻力指数（Pulmonaryvascularresistanceindex,PVR
18、I）恒定每平方米不低于6Wood单位和（或）跨肺动脉压力差（TPG）恒定不低于15mmhg,提示患者有不可逆的肺血管病变，此时即使心脏移植也不能改善心功能，是心脏移植的禁忌证。c心脏核素扫描：核素扫描是以放射性核素作为示踪剂，利用显像仪拍摄放射线核素的分布图的影像学方法，常用于心血管系统、泌尿系统等多器官脏器的检查。心脏核素扫描可检查每搏心输出量（SV）、心排血量（C0）、心脏射血分数（EF）、肺血容量（PBV）等。d.术前心肌活体组织检查：心肌病患者在术前进行心内膜心肌活体组织检查（活检），可做出更精确的病理诊断。检查后，肉芽肿样心肌病变可被发现，移植效果较好，不复发，但是，类淀粉样心肌变性
19、移植效果差，在移植心脏中很快复发，病情恶化迅速。对围产期心肌病，心内膜心肌活体组织检查能起到判断预后的作用。心脏移植患者术前治疗有哪些？术前将患者心功能矫正到最佳状态是心脏移植成功的前提。应积极采取强心、利尿、扩血管、抗心律失常(药物或起搏器)、抗凝治疗等措施纠正心力衰竭。(1)积极治疗心力衰竭：术前心力衰竭的治疗目标主要有改善心力衰竭症状、改善重要器官的血流灌注和恢复氧合。利尿剂：99%的肾小球滤过液被肾小管重新吸收回体内，因此，利尿剂多通过减少重吸收率来增加尿量。若肾小球滤过率降为98%,则尿量可增加一倍。选用利尿剂时应根据其作用部位、机制及作用时间和用量来选择，避免同时用作用于同一部位的
20、两种利尿剂。常使用的利尿剂有吠塞米、氢氯嘎嗪、螺内酯、氨苯蝶唳。味塞米是磺胺类药物的衍生物，是治疗急性肺水肿和急性心肌梗死引起的左心衰竭肺淤血的首选药物，口服1020IIIin起效，L5h达到高峰。氢氯嘎嗪利尿效果较哄塞米弱，但作用时间长，口服12h起效，持续1624h。螺内酯通过阻断醛固酮受体起到保钾的作用。氨苯蝶唳可抑制钠离子交换，减少钠在远曲小管和集合管的重吸收，使钾的间接丢失减少。氨苯蝶唳作用时长为812h,螺内酯作用时间可达35天。碳酸酎酶抑制剂，如乙酰哇胺，利尿作用弱，主要用于治疗青光眼。渗透性利尿剂，如甘露醇，常用于减轻脑水肿。血管扩张剂：血管扩张剂可减轻周围血管阻力，减轻心脏的
21、后负荷。同时，扩张冠状动脉血管，增加心肌供氧，改善心功能。常用药有硝普钠、硝酸甘油和奈西立肽。血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂联合口服有助于维持血流动力学。在使用血管扩张剂的过程中，一定要注意严密监测患者的血压，必要时使用心电监护仪，特别是硝普钠等降压效果快速的药物，输注速度不应超过10口g/(kgmin)。硝普钠在使用过程中应使用避光输液装置，肾功能不全者监测氟化物浓度，以防止药物蓄积引起中毒。正性肌力药物：正性肌力药物，俗称强心药，通过增强心肌收缩力治疗心力衰竭，分为洋地黄类、磷酸二酯酶抑制剂、儿茶酚胺类和钙增敏剂4类。抗心律失常：心力衰竭的患者到了末期常常会合并心律失常，而一些室性心律失常
22、可能是致命的。选用恰当的抗心律失常药物的同时，要避免药物引起的心律失常。常用的抗心律失常药物有胺碘酮、普蔡洛尔、阿替洛尔、利多卡因、心律平等。在使用过程中，要随时监测患者心率和心律，警惕并发症的出现。频发室性期前收缩用利多卡因和胺碘酮治疗；心动过缓，用少量异丙肾上腺素治疗；心房颤动用胺碘酮、洋地黄和普鲁卡因胺治疗。抗凝治疗：扩张型心肌病常合并心房颤动，充血性心力衰竭时易发生体循环、肺循环栓塞。抗凝治疗可以预防栓塞，若无禁忌情况少量使用抗凝药物治疗有利无害。在用抗凝药物治疗时,护士应当严格执行医嘱，按时按量给药，药物不能存放在患者处，防止误服，同时，监测凝血时间，并根据检查结果调整抗凝药物的剂量
23、。常用的药物有阿司匹林、氯此格雷、低分子肝素和华法林。阿司匹林能抑制血小板聚集，出血是最严重的不良反应。此外，胃肠道不良反应最常见，与食物同时服用可减少胃肠道不良反应。氯叱格雷是一种血小板ADP受体P2丫2抑制剂，与阿司匹林相比，其消化道出血减少。口服数小时后起效，但达到稳态需要37天。低分子肝素相对分子质量为普通肝素的1/3,能抑制因子Xa和凝血酶，当血小板计数低于IOXlo/I时应停止使用。用药过量时可用硫酸鱼精蛋白拮抗。华法林可在肝微粒体内灭活维生素K,干扰维生素K依赖的凝血因子形成，起效时间为27天。(2)机械维持循环：抗心力衰竭药物治疗无效、其他重要脏器无重度功能不全的患者可以采用机
24、械维持循环，使部分患者能够接受心脏移植。对于应用IABP.ECMo及心室辅助的患者，各种有创管路应保持清洁干燥，为防止感染，要彻底清除潜在的感染灶。少数使用呼吸机的患者，更要注意管道护理、无菌操作，防止术后肺部感染。心脏移植手术的效果如何？目前，国内外心脏移植的手术成功率已经达到95%,移植后患者1年生存率超过90%,5年生存率达到70%80%,10年生存率达到60%70%。影响患者术后1年内死亡的危险因素有吸烟史、术前肺动脉压高、肺毛细血管楔压高、血清总蛋白和白蛋白水平低。我国大型移植中心受体术后1、3、5和7年存活率分别可达94.7%91.6%、88.0%和82.6%。受体死亡的主要原因包
25、括移植心脏心力衰竭、恶性肿瘤、急性排斥反应、移植管病变、感染、脑血管意外及其他等。心脏移植的供体需要满足什么条件？(1)供体、受体组织的相容性检测：包括ABO血型检测和hLA检测，以及淋巴细胞毒交叉配合试验和群体反应性抗体检测。ABO血型检测：器官移植的研究表明，ABO血型检测是避免急性排斥反应的首要条件。血型相同且相容的供体是首选，以避免超急性排斥反应发生；血型不同但相容，在供体严重缺乏、受体病情恶化的情况下，也可选用，如。型血供心移植给非0型血受体，或者A型血、B型血供心移植给AB型血受体。目前成人ABO血型不相容的心脏移植进展不大，但婴幼儿、新生儿接受此类供心相对安全。hLA检测：人类白
26、细胞抗原ChLA),又称组织相容性抗原。hLA受控于第6号染色体短臂上的A、B、C、D、DR.DQ及DP7个基因位点。受体和供体之间hLA相容程度越高，即说明受者和供者之间相同的抗原数越多，排斥反应的发生率就越低，移植成功率和移植器官长期存活率就越高。淋巴细胞毒交叉配合试验和群体反应性抗体检测：用于评估受体血中是否存在抗供体人类白细胞抗原(hLA)的抗体，hLA抗体可通过淋巴细胞毒交叉试验或群体反应性抗体的检测而获得。如果结果为阳性，说明受体血中已存在抗hLA抗体，心脏移植术后容易发生超急性排斥反应，应进行淋巴细胞毒交叉配合试验。淋巴细胞毒交叉配合试验：将受体血清与供体的淋巴细胞加入补体一起培
27、养。如果受体血清中含有对抗供体hLA的抗体时，则两者结合，激活补体，导致供体淋巴细胞破坏。若淋巴细胞死亡率超过10%,提示心脏移植后产生超急性排斥反应可能性大。(2)年龄：早期供体年龄上限是35岁，经过40年的发展，常规供体年龄已经超过40岁，且常见年龄大于50岁。供体年龄不影响远期生存率或发生排斥反应的概率，但却与心脏移植相关性冠心病有关。(3)供体心脏无感染：无感染的供体心脏是最好的选择，但有严重感染的供体只要符合以下情况，也可用于移植：供体心脏的感染为社区获得性感染，且在96h内死亡；心脏获得前反复血培养呈阴性；供体进行过针对性的抗微生物治疗；供体心肌功能正常；直视供体心脏未发现心内膜炎
28、。(4)供体无潜在药物毒性：可卡因成瘾、酗酒、一氧化碳中毒的供体心脏不建议使用。(5)供体无心脏畸形：完美的供体应该是没有心脏畸形的，但若仅存在轻度病变，在修复病变后，仍可作为边缘供体。冠心病。单支病变者，在行冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉腔内血管成形术后，可做边缘供体心脏。供体心脏若有2支或3支冠脉病变，则有术后早期发生移植物衰竭的严重风险。左心室肥厚。供体心脏有左心室肥厚增加了心脏功能紊乱的风险。轻度左心室肥厚特别是心电图正常且缺血时间短的供体心脏可以使用，但要留意供体的高血压病史。瓣膜病。器质性瓣膜病曾被认为是作为供体的绝对禁忌，但也有供体心脏经修复后用于移植的成功案例。(6)供体心脏
29、功能良好：以下供体心脏不宜用于移植：存在难治的室性心律失常、超量使用正性肌力药物(多巴胺剂量为20g(kgmin)或相同剂量的肾上腺素)、心壁运动异常或左心室射血分数40%时，即使在正性肌力药物作用下血流动力学稳定，也要谨慎考虑是否适合心脏移植。(7)供体-受体心脏大小匹配：一般要求供体体重与受体体重相差20%以内，在非紧急手术时，最好能控制在30%以内。若受体有肺动脉高压，则供体体重不得低于受体体重。小体重供体心脏的缺点：术后很快会产生肺动脉高压、右心衰竭。因每搏输出量减少，不能很好地维持足够的循环血量，所以术后需使用正性肌力药物和(或)心脏辅助装置，以维持有效的循环血量。(8)供体心脏总缺
30、血时间短：心脏缺血时间包括热缺血时间和冷缺血时间，是影响心脏移植成功的关键。热缺血时间是指气管插管拔管至器官冷灌注的时间，心脏的热缺血时间一般应控制在6min以内。冷缺血时间是指器官从冷灌注开始到恢复血液供应的时间，应控制在46h。心脏移植的缺血时间越长，术后心功能的恢复越慢，冠状动脉增生病变的概率越大。心脏移植手术需要多少钱？从手术到术后1个月内，约需花费30万元，出院后口服药费用在60007000元/月o(三)术后健康教育知识心脏移植术后并发症有哪些？(1)右心功能不全：心脏移植术后的所有并发症中，右心功能不全占50%,而术后早期死亡病例中因急性右心衰竭所致者高达19%。术前肺动脉压力及肺
31、血管阻力升高会大大增加围手术期死亡及术后右心衰竭、感染、心律失常的发生危险。(2)呼吸功能不全：术后1周内多见，与受体术前肺功能差，体外循环时间过长导致灌注肺，激素应用导致体内水、钠潴留而引起肺间质水肿有关。一般情况下，拔除气管插管后患者可采取半卧位或斜坡卧位，同时鼓励患者咳痰。为了良好地预防和有效治疗呼吸功能不全继而发生的呼吸衰竭，除常规翻身拍背外,护理上应制订严格的胸部理疗计划，进行体位引流、超声雾化吸入、吹气球或深呼吸运动。(3)感染：感染是心脏移植术后极为常见的并发症，也是术后死亡的主要原因之一，尤其多见于心脏移植术后早期。多数感染是由于术后早期使用了大剂量的免疫抑制剂。感染可出现在呼
32、吸道、消化道、尿路、血液、皮肤等多个部位。病原菌方面，最常见的是细菌感染，其他的有病毒、真菌、寄生虫等感染。对于感染需要重视预防、早期发现、足量联合抗感染治疗。我们主张术后联合使用抗生素，反复对血液、分泌物、管道行病原学检查，加强抗真菌治疗，同时不可忽视的是对CMV的检测治疗。另外有死于肺部结核菌感染的病例，这是一种较少见的感染，必须引起高度警惕。(4)排斥反应：心脏移植术后的并发症首先是排斥反应。尽管随着免疫抑制剂及其治疗方案的完善，免疫抑制剂治疗效果已经有了很大的提高，但急性排斥反应仍然是心脏移植术后的常见并发症。急性排斥反应可发生在移植术后的不同阶段，以术后初期多见。排斥反应轻微时，患者
33、一般无明显临床症状，胸部X线、ECG、UCG、血生化检查等无明显变化，但中度特别是重度排斥反应出现时，患者心肌往往已受损严重，临床表现有情绪改变、食欲下降、血压低、全身无力、关节酸痛、心排血量下降等，心电图显示低电压，外周血淋巴细胞数量上升，胸部X线显示心影大、肺部充血，超声心动图见到等容舒张时间和压力减半时间缩短。什么是排斥反应？排斥反应是指受体进行同种异体组织或器官移植后，外来的组织或器官等移植物作为一种“异己成分”被受体免疫系统识别，后者发起针对移植物的攻击、破坏和清除。排斥反应可以分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。(1)超急性排斥反应：这是由体液免疫引起的反应，主要是因为
34、供体和受体之间ABO血型不配，或受体内有致敏的抗供体淋巴细胞的细胞毒性抗体，故在术前必须要进行精确筛查。本组病例在术前应重视筛查，供受体之间ABo血型须相容，且淋巴细胞毒交叉配合试验均为阴性，术前均行hLA检测。处理：对于超急性排斥反应而言，能挽救患者生命的唯一方法就是移除已遭受排斥的供体心脏，安置人工心脏并争取时间设法寻得一个合适的供体心脏再次移植。(2)急性排斥反应：多发生于术后210周。统计资料表明，术后3个月内急性排斥反应的发生率最高，可达60%80%,而1年后，在免疫抑制剂使用正常的情况下降至10%。急性排斥反应是受体的T淋巴细胞活化后引起的细胞免疫反应。对急性排斥反应的早期发现、诊
35、断及用药十分重要，但急性排斥反应的早期临床表现无特异性，诊断较为困难，只有EMB具有早期诊断性。EMB是一种有效的检测手段，但为一种有创性的介入检查手段，存在一定的并发症。急性排斥反应一旦发生，应尽早进行处理。除加大常规抗排斥反应药物剂量外，还应做如下处理。清除抗体：采用血浆置换或免疫吸附技术，尽可能清除受体体内供体的特异性抗体。减少抗体的生成：使用抗淋巴细胞抗体、抗胸腺细胞抗体、抗白介素2受体抗体等生物制剂，以及大剂量激素冲击治疗方法,可减少供体特异性抗体的产生。重要脏器功能支持或替代疗法：急性排斥反应发生时，心、肺、肾等重要器官功能将会出现严重障碍，因此有效的呼吸循环支持治疗以及肾脏替代疗
36、法是维持患者生命的重要措施。预防感染：在强化免疫抑制治疗以及重要脏器功能障碍的情况下，患者发生感染的概率极高，因此感染的预防就显得尤为重要。临床上急性排斥反应发生后应立即给予甲基泼尼松龙冲击治疗，每天0.5Ig静脉滴注，连续3天。若排斥反应未缓解，可给予OKT每天3.5mg,连续1014天，也可使用兔或马抗淋巴细胞球蛋白。反复发生排斥反应者，可给予全身淋巴结照射，总剂量为510周内2.412Gy,此时硫哇喋吟应停用或减量。(3)慢性排斥反应：多发生在心脏移植1年后。移植心脏冠状动脉的广泛病变是影响远期存活的一个因素，已成为存活1年以上患者死亡的主要原因，造成这一病变的原因是多方面的，其中慢性排
37、斥反应是一个重要原因。对于生存1年以上的病例，如果出现心律失常、心功能变差等情况，应高度怀疑慢性排斥反应，应行冠状动脉造影以明确冠状动脉病变，如果药物治疗效果不佳，应积极再次行心脏移植。移植心脏血管病变(coronaryallograftvasculopathy,CAV),目前临床上对于CAV的治疗方案还非常有限，主要是通过控制免疫与非免疫因素来达到预防CAV发生的目的。具体表现如下。减少急性排斥反应的发生：术前进行良好配型，预处理以降低供体反应抗体水平，减少急性排斥反应发生对预防CAV的发生起着重要的作用。减少心脏缺血时间：预防供体内皮细胞的损伤，减少缺血时间。经研究发现，缺血时间越长，移植
38、物内皮细胞损伤也将越严重。同时保存液的成分对内皮细胞损伤程度也有一定的影响。预防巨细胞病毒（CMV）感染：经临床研究证实，CMV感染与慢性排斥反应的发生有关，因此预防CMV感染可明显改善心脏移植术后的远期效果。免疫抑制剂的调整：近几年来有多个心脏移植中心的随机对照试验发现了具有抗增生作用的免疫抑制剂，如霉酚酸酯、雷帕霉素、依维莫司等，它们均可以减少CAV的发生，从而改善心脏移植的远期效果。心脏移植术的预后如何？全球心脏移植总量已超过11万例，国际上1年、3年、5年、7年和10年生存率分别是84.5%、78.0%、72.2%、66.8%和50%o术后1个月到1年间，19%的患者死于原发性与非特异
39、性的心力衰竭，有35%死于感染。感染是心脏移植患者早期死亡的主要原因。而移植1年后，CAV是大部分移植受体的最大威胁。行心脏移植5年以上的患者，约有30%是死于移植心脏血管病变，恶性肿瘤为24%,巨细胞病毒感染的约有10%。心脏移植术后免疫抑制剂要服用多久？心脏移植术后免疫抑制剂要终生服用。免疫抑制剂应用以控制患者不发生排斥反应的最低剂量为原则。心脏移植术后能恢复正常工作与生活吗？现在的免疫抑制剂，如环抱素A和FK506不会造成全面性的免疫抑制，发生感染的概率较小；术后1个月内如同一般心脏手术，以院内感染为主，26个月通常是心脏移植患者免疫抑制最严重的时期，1年后感染率减少。在日常生活中应注意
40、以下环节。(1)避免和感冒患者或者传染病患者接触。(2)在流感高发季节或者服用抗排斥药物剂量较大时，避免到人群拥挤的地方如商场、火车站等。必须外出时，戴口罩保护自己。(3)勿同他人共用餐具、杯子、剃须刀等生活用品。外出住宿时避免使用公共浴缸。(4)宠物的喂养。首先必须确保宠物的健康，喂养的动物必须定期检查。最好不要亲自处理动物的排泄物，或者在处理时戴口罩、手套，处理完毕立即洗手。(5)游泳。禁止到湖泊或者池塘里游泳；心脏移植术后6个月，若体表无创口，可以在无污染源的海滨泳区游泳。(四)出院健康教育知识心脏移植手术出院后如何进行自我观察？心脏移植术后患者除了遵医嘱定期复诊外，在日常生活中的自我观
41、察也是非常重要的。护士在行出院指导的时候，应着重强调这一点，并详细说明应该观察的细节。(1)发热：发热通常不是单独的疾病，而是发热性疾病的重要病理过程和临床表现。体温升高不超过38。C为低热，3839(不包括39。C)为中等热，3941。C为高热，超过41。C为过高热。对于心脏移植的患者来说，服用泼尼松期间，体温可能不会很高，但发热预示着可能发生了排斥反应或感染，所以当体温超过37.2。C时，应及时就医，若发现病因，及早诊治。对于一个正常人来说，发热可能是流感、感冒或者感染引起。对于心脏移植的患者，其免疫系统是被药物抑制的，所以发热可能是像多数人一样的感冒前兆，也可能是排斥反应的症状、特异性感
42、染，或是药物的不良反应。每个接受心脏移植的出院患者都应备一支体温表，护理人员教会其正确使用体温表和正确读取体温。当患者自觉发热或不适时测量体温。在医生的指导下，可以按常规剂量使用退热药，如对乙酰氨基酚。两次用药时间间隔6h。不建议服用一些具有肝、肾毒性的药物，如美林，除非是医生的处方。(2)排斥反应的自我观察：高达一半的心脏移植患者可能会发生不同程度的排斥反应，尤其在心脏移植后的1年内，首次发作大多数在心脏移植术后的6个月内。排斥反应的发生并不意味着心力衰竭，也不意味着需要再次进行心脏移植，应进行有效监测，如对血药浓度、排斥反应的症状的监测，及时发现、及时治疗可以避免心力衰竭的发生。排斥反应指
43、免疫系统试图攻击新的心脏，因此心脏移植术后的患者需要终生遵医嘱服用抗排斥反应药物，但是服用药物并不能百分之百地防止排斥反应的发生，所以了解排斥反应的前驱症状对于防止严重排斥反应的发生有着举足轻重的作用。患者可从以下方面进行自我检测。有疲惫感或者体质虚弱。有发热的症状，体温在38OC以上。在休息或者轻度到中度活动时出现呼吸困难的症状。心率增快或者心律不齐，如心脏逸搏、血压下降等。不明原因的体重增加C2kg24h)o手、脚、关节出现肿胀。身体不适感，食欲减退，类似流感的鼻塞、流涕、头痛、寒战等症状。(3)感染的预防：心脏移植患者术后长期服用抗排斥反应药物，抵抗力差。在术后的最初阶段尤其是6个月内，
44、抗排斥反应药物的剂量较大，患者感染风险增高。术后早期(尤其是前3个月)，三餐前后使用2.5%的碳酸氢钠含漱液漱口和复方硼砂含漱液漱口可预防口腔感染。日常生活中运用正确的方法洗手可降低感染的发生。用肥皂或者洗手液洗手时一定要面面俱到，尤其是一些容易隐藏细菌的位置，如指缝和指甲缝等。要把握洗手的时间，如做饭和用餐前、如厕后、接触宠物后、为婴儿更换尿片后等。勿将手指放在嘴唇附近，防止细菌从口而入。(4)药物不良反应的自我观察如下。糖皮质激素类药：糖皮质激素的不良反应与治疗的时间及药物在体内的蓄积量有很大的关系。主要的不良反应有体重增加、食欲增加、失眠、情绪波动大、高血糖、座疮、多毛症、胃溃疡、骨质疏
45、松等。服用糖皮质激素类药应在早上与食物同服较好，因为早上服用不影响睡眠，与食物同服可以减少对胃黏膜的损伤。服用期间应注意血糖的监测。钙调磷酸酶抑制剂：较常见的不良反应有畏食、恶心、呕吐等胃肠道反应，牙龈增生伴出血、疼痛，约1/3的用药者有肾毒性，可出现血清肌酎、尿素氮增高及肾小球滤过率降低等肾功能损害、高血压等。牙龈增生一般可在停药6个月后消失。慢性、进行性肾毒性多于治疗后约12个月发生。有病毒感染时禁用本品，如水痘、带状疱疹等。抗代谢药：硫嗖喋吟可以引起全身过敏反应，如全身不适、头晕、恶心、呕吐、腹泻、关节痛、发热、寒战、肌肉痛、肝功能异常和低血压等。可能产生剂量相关性、可逆性的骨髓抑制，常
46、见白细胞减少症，偶见贫血及血小板减少性紫瘢。硫嘎喋吟和糖皮质激素联用可增加器官移植受体对病毒、真菌和细菌感染的易感性。偶有恶心，餐后服药可缓解。霉酚酸酯最常见的不良反应有胃肠道症状如腹泻、恶心、呕吐、便秘等，骨髓抑制反应如白细胞减少症、贫血、血小板减少等。感染的易感性增加，接受免疫抑制疗法的患者常采用联合用药的方式，服用霉酚酸酯联合应用免疫抑制剂时，有增加淋巴瘤和其他恶性肿瘤(特别是皮肤癌)发生的危险。这一危险与免疫抑制的强度和持续时间有关，而不是与某一特定药物有关。心脏移植术后如何进行自我保健？(1)血压：血压是衡量每个人的血管弹性及心功能的一个指标。血压包括两个测量值：收缩压和舒张压。住院
47、期间，指导患者和家属掌握测量血压的方法及注意事项。测量血压常用水银血压计和电子血压计。患者可以自己选择适合的血压计类型，但是患者在测量血压的过程中一定要注意血压测量的“五定：定时间、定部位、定体位、定血压计、定人。定时间：早晨睡醒时或者晚上睡觉前测量，但是必须在服用降压药前测量。每天12次，并且记录下数值，以便复诊的时候医生查看。定部位：每次固定测量一侧上臂。定体位：测量时，固定一个体位，如平卧位或坐位。定血压计：每天使用固定的血压计测量。定人：特别是在使用水银血压计测量血压时，最好由固定的人测量。术后高血压的患者，需遵医嘱服用降压药，同时应注意低钠饮食。世界卫生组织建议每人每天摄入食盐量为5
48、g,包括了酱油、味精、咸菜、腌肉等食材中的盐分。一般20ITIL酱油中含3g食盐。高血压的患者，每天摄入食盐量不能超过5g,若合并肾功能损害，则食盐摄入量须更低。不要吃含盐量高的食物，如泡菜、豆瓣酱、腐乳、腊肉、卤菜、火腿、罐头、零食等，应多吃新鲜蔬菜、水果。(2)体温：正常的腋温为3637.1C,一般情况下，体温升高者会自觉发热、疼痛、出汗、寒战等。测量患者体温的仪器一般有腋表、口表、肛表、电子体温计几种。体温测量的部位不一致，正常体温的范围也不一致。发热对于心脏移植患者来说是感染或者排斥反应的一个重要体征，所以患者监测体温时应注意以下事项。每天至少1次。患者进食冷、热饮食或蒸汽吸入、面颊冷热敷等时须隔30min后，方可进行口腔测温。沐浴、酒精擦浴应隔30min后，方可进行腋下测量。灌肠、坐浴后30min,方可进行直肠测温。患者体温升高时服用药物一定要注
