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1、急危重症患者血液透析技术规范【名词定义】血液透析(hemodialysis)是血液净化技术的一种，其实质是将患者的血液引流至体外循环，通过弥散、对流、超滤的原理，排除血液中的毒素及代谢产物，同时纠正水、电解质及酸碱平衡的过程。达到减少心血管并发症及死亡率、改善患者生活质量的目的。【适应证】1.急性肾衰竭。2 .慢性肾衰竭。3 急性药物或毒物中毒。4 .其他：难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救;水电解质紊乱，如各种原因高钾血症。【禁忌证】血液透析没有绝对的禁忌证，其相对禁忌证如下：1.老年高危患者，不合作的婴幼儿或精神病患者。5 .严重活动性出血，大手术后。6 .低血压或休克。7 .严重心脏
2、病变或心律失常患者不能耐受体外循环。8 .脑血管意外。9 .恶性肿瘤晚期并发肾功能衰竭。【目的】1.清除过多水分，减轻心脏负荷，血压恢复正常。2 .清除尿毒症毒素、纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒。3 .减少心血管并发症。4 .改善患者生活质量。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：人民卫生出版社2016年出版的血液净化手册，该书从医师、护理和技师角度，全面介绍血液透析的各个技术细节和操作流程，该书还列出了一些重要的质量控制指标，对患者管理水平的整体提高是十分有益的。2 .本规范操作部分主要依据：中国血液透析用血管通路专家共识（2017版），该共识从导管的分类及置管的方法要求、导管功能不良的干
3、预、导管并发症的预防以及导管使用中的护理技术等方面做了总结，旨在规范临床操作，降低并发症的发生，保护好血透患者的生命线。【准备】1.用物准备：医嘱单（IPAD）、血液透析器、血液透析管路、预冲用100Oml生理盐水、导管护理包、浓缩透析A液、Bicart粉、固定管路的夹子、治疗盘（内放抗凝剂）、治疗车（配备利器盒、污物桶、快速手消液），开机后机器自检处于备用状态，物品在有效期内。3 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，保护患者隐私。4 .护士准备：衣帽整洁，洗手、戴口罩。5 .患者准备：患者处于安静状态，配合操作。【操作流程】1.仪表准备着装整洁，热情大方，符合护士形象6 洗手、戴口罩七步洗手
4、法正确洗手3物品准备医嘱单（IPAD）.血液透析器、血液透析管路、预冲用100Oml生理盐水、导管护理包、浓缩透析A液、Bicart粉、固定管路的夹子、治疗盘（内放抗凝剂）、治疗车（配备利器盒、污物桶、快速手消液）、开机后机器自检处于备用状态7 .解释核对首先进行患者身份确认；核对透析方式、透析器型号及抗凝剂8 .评估评估患者意识状态及合作程度；评估患者有无出血及明显的水肿情况；测量体温、血压、脉搏9 .安装打开透析器与管路的外包装，管路的动静脉端分别与透析器的两端相连，连接动静脉传感器，动静脉壶分别置于支架上，静脉壶下方置于静脉夹内，静脉端与废液袋连接置于输液架上，旋紧各连接处，检查透析器与
5、管路保持通畅10 预冲采用密闭式预冲法，按Priming键，开启血泵调至100mlmin,开始预冲洗。从生理盐水一透析管路（动脉端）一透析器一透析管路（静脉端）f废液收集袋形成闭式体外循环，不得逆向预冲。连接透析器膜外，排出膜外气体11 检查核对按照血流方向检查管路上每一个分支是否符合要求（夹子打开或关闭），检查管路各连接处是否准确、紧密12 设置参数按照医嘱设置透析参数（透析时间、超滤量、透析液流速、透析液温度、电导度等）13 .评估导管功能打开导管护理包,戴PE手套揭去敷料,观察导管口及周围有无红、肿、渗血渗液、有无触痛，无上述情况，戴无菌手套行导管换药，并从动静脉端各抽取3ml血液弃去，
6、静脉端注入正确剂量的抗凝剂14 .连接管路动脉端与导管连接，调血泵流速至80mlmin引血，待血液流至探测器时血泵止，再行静脉管路连接，导管连接口予纱布包裹，并妥善固定管路15 .开始治疗遵医嘱调节血流速，开启旁路及超滤16 .再次核查再次核对透析参数，核查管路的连接是否准确、紧密，测量血压、脉搏17 .观察记录观察患者的反应，记录生命体征及各项参数（血流量、动脉压、静脉压、跨膜压、超滤量、电导度、透析液温度等）18 .宣教向患者交代治疗过程中的注意事项19 .用物处置规范处理用物；洗手【注意事项】1.血管通路是血液透析患者的生命线，操作时注意严格无菌操作，避免导管端口过长时间的暴露，防止并发
7、症的发生。2有心血管疾病的患者，引血上机时注意观察患者的反应及生命体征，防止突然的血容量变化导致的低血压或心律失常的发生。3 .对于不使用抗凝剂的患者，治疗过程中，严密监测静脉压及跨膜压的变化，防止突然凝血导致的血量丢失。4 .行枸檬酸抗凝的患者，注意监测血液钙离子的变化,出现低钙时，遵医嘱及时补充葡萄糖酸钙。5 对于糖尿病肾病的患者，注意监测血糖的变化（尤其是透析治疗2小时后），出现低血糖时，按照低血糖的应急处理流程干预，并复查血糖的变化。6 .循环负荷过重的患者，注意一次透析超滤量不能超过干体重的5%,超滤率不能过大，避免心脑血管并发症的发生。7 .透析器湿膜的预冲方法不同于以上的操作流程
8、，请按照先预冲动脉管路，再与透析器连接完成预冲的方法，以减少循环管路中的气泡。【前沿进展】1.血管通路感染是血透患者主要感染类型，并且是第二大死亡原因，致死率仅次于心血管疾病。为了减少导管感染的发生，操作时尽量减少反复打开中心静脉导管的操作次数,延长导管使用寿命，有研究证实可使用无针接头：接头顶部为硅胶材质，当没有与注射器或透析管路连接时，接头前端的硅胶膜会自动封闭，形成一个安全屏障，阻隔细菌等微生物进入导管内。当透析管路连接该接头时，激活硅胶膜，启动接头内部直通的液体流道，创建一个安全的封闭通道。2 .评价血液透析治疗效果：血管通路血流量是其重要影响因素，本操作规范中以中心静脉导管为例。流量
9、检测方法：通过使用指示剂稀释技术间接测出。通过多普勒超声或核磁共振直接测出。其中超声稀释技术是被最充分证实的问接测量通路血流量方法，在此技术中，一种指示剂(生理盐水)从管路远端注入血管通路中，超声感受器检测出蛋白质浓度的改变，将其绘制成稀释曲线，进而被用来计算出血流量。3 .儿童血液透析的特点：由于儿童的生理、心理特点导致血液净化治疗在很多方面与成人不同，因而其操作的重点与成人亦有所不同。透析器表面积不能超过患儿的体表面积。V30kg小儿体表面积(m2)=体重(kg)0.035+0.1；30kg小儿体表面积(m2)=体重(kg)-300.02+1.05最佳透析器膜面积二体表面积X(0.71.0)o体外循环血容量(透析器十管路预充量)小于总血容量的10%为宜，若超过10%则需给予血液或5%白蛋白预冲管路和透析器，否则易出现血容量丢失，出现低血压。总血容量（ml）=体重（kg）XC（注：C为系数，C值在青少年为60,儿童为80,新生儿为100）o
