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1、普外科胃十二指肠溃疡患者的护理诊疗胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡。纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌(HP)药物的应用使得溃疡病诊断和治疗发生了很大改变。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡患者以及胃溃疡恶变等情况。一、解剖概要(一)胃的解剖1 .胃的位置和分区胃位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称贲门，距离门齿约40cm,下端与十二指肠相连接的出口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切迹，该切迹的黏膜面形成贲门皱赞，有防止胃内容物向食管逆流的作用。
2、幽门部环状肌增厚，浆膜面可见一环形浅沟,幽门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。将胃小弯和胃大弯各作三等份，再连接各对应点可将胃分为三个区域,上1/3为贲门胃底部U(UPPer)区；中1/3是胃体部M(MiddIe)区，下1/3即幽门部L(LoWer)区。2 .胃的韧带胃与周围器官有韧带相连接，包括胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。3,胃的血管胃的动脉血供丰富，来源于腹腔动脉。胃小弯动脉弓供血胃小弯。胃大弯的动脉弓供血胃大弯。胃短动脉供应胃底。胃后动脉分布于胃体上部与胃底的后壁。胃有丰富的黏膜下血管丛，静脉回流汇集到门静脉系
3、统。胃的静脉与同名动脉伴行，胃短静脉、胃网膜左静脉均回流入脾静脉；胃网膜右静脉则回流入肠系膜上静脉；胃左静脉（即冠状静脉）的血液可直接注入门静脉或汇入脾静脉；胃右静脉直接注入门静脉。4 胃的淋巴引流胃黏膜下淋巴管网丰富，并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。胃周淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支分布，淋巴管回流逆动脉血流方向走行，经多个淋巴结逐步向动脉根部聚集。胃周共有16组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可分为以下四群：腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液。幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液。幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液。胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液。5 .胃的神经胃受自主神经支配，支
4、配胃的运动神经包括交感神经与副交感神经。胃的交感神经主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉；胃的副交感神经主要促进胃的分泌和运动。交感神经与副交感神经纤维共同在肌层间和黏膜下层组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。6 .胃壁的结构胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。胃壁肌层外层是沿长轴分布的纵行肌层，内层由环状走向的肌层构成。胃壁肌层由平滑肌构成，环行肌纤维在贲门和幽门处增厚形成责门和幽门括约肌。黏膜下层为疏松结缔组织，血管、淋巴管及神经丛丰富。由于黏膜下层的存在，使黏膜层与肌层之间有一定的活动度，因而在手术时黏膜层可以自肌层剥离开。（二）十二指肠的解剖十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带（T
5、reitZ韧带）之间的小肠，长约25cm,呈C形，是小肠最粗和最固定的部分。十二指肠分为四部分。球部：长45cm,属腹膜间位，活动度大，黏膜平整光滑，球部是十二指肠溃疡好发部位。胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉在球部后方通过。降部：与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，腹膜外位，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管开口于此部中下1/3交界处内侧肠壁的十二指肠乳头，距幽门810cm,距门齿约75cm。从降部起十二指肠黏膜呈环形皱装。水平部：自降部向左走行，长约IOCm,完全固定于腹后壁，属腹膜外位，横部末端的前方有肠系膜上动、静脉跨越下行。升部：先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，
6、形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带（TreitZ韧带）固定于后腹壁，此韧带是十二指肠空肠分界的解剖标志。整个十二指肠环抱在胰头周围。十二指肠的血供来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉，两者分别起源于胃十二指肠动脉与肠系膜上动脉。胰十二指肠上、下动脉的分支在胰腺前后吻合成动脉弓。二、临床表现（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。近来溃疡穿孔的发生率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化。十二指肠溃疡穿孔男性患者较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。多数患者既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。
7、情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等常为诱发因素。1 .症状穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，患者疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。常伴恶心、呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可略有减轻。由于继发细菌感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。溃疡穿孔后病情的严重程度与患者的年龄、全身情况、穿孔部位、穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密切相关。2 .体征体检时患者表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减
8、弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样“强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱。患者有发热，实验室检查示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高。在站立位X线检查时，80%的患者可见膈下新月状游离气体影。（二）胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡患者有大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现休克前期症状或休克状态，称为溃疡大出血。胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，占50%以上。胃十二指肠溃疡大出血的临床表现取决于出血量和出血速度。患者的主要症状是呕血和解柏油样黑便，多数患者只有黑便
9、而无呕血，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至出现晕厥。患者过去多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林等情况。如出血速度缓慢则血压、脉搏改变不明显。短期内失血量超过800mL,可出现休克症状。患者焦虑不安、四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降。如血细胞比容在30%以下，出血量已超过IoOOnIL。大出血通常指的是每分钟出血量超过InIL且速度较快的出血。患者可呈贫血貌、面色苍白，脉搏增快；腹部体征不明显，腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重的患者应注意有无伴发溃疡穿孔。大量出血早期，由于血液浓缩，血常规变化不大，以后
10、红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。三、治疗原则（一）急性穿孔的治疗1 ,非手术治疗适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃及十二指肠造影检查证实穿孔已封闭的患者。非手术治疗不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔患者。治疗措施主要包括：持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏。输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持。全身应用抗生素控制感染。经静脉给予H2受体阻断药或质子泵拮抗药等制酸药物。2 .非手术治疗68小时后病情仍继续加重，应立即转手术治疗。（二）胃十二指肠溃疡大出血的治疗治疗原则是补充血容量防治失血性休克，尽
11、快明确出血部位并采取有效止血措施。1 .补充血容量建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐液，作输血配型试验。同时严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量指导补液。失血量达全身总血量的20%时，应输注羟乙基淀粉、右旋糖酎或其他血浆代用品，用量在100omL左右。出血量较大时可输注浓缩红细胞，也可输全血，并维持血细胞比容不低于30%o输入液体中晶体与胶体之比以3：1为宜。监测生命体征,测定中心静脉压、尿量，维持循环功能稳定和良好呼吸、肾功能十分重要。2 .留置鼻胃管用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块，直至胃液变清，持续低负压吸引，动态观察出血情况。可经胃管注入200mL含8mg去甲肾上腺素
12、的生理盐水溶液，每46小时一次。3 .急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等局部止血措施。检查前必须纠正患者的低血容量状态。4 .止血、制酸、生长抑素等药物的应用经静脉或肌内注射巴曲酶；静脉给予H2受体拮抗药（西咪替丁等）或质子泵抑制药（奥美拉嗖等）；静脉应用生长抑素（善宁、施他宁等）。5 .急症手术止血多数胃十二指肠溃疡大出血，可经非手术治疗止血，约10%的患者需急诊手术止血。手术指征为：出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(68小时)需要输入较大量血液(800mL)方能维持血压和血细胞比容者。年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对
13、再出血耐受性差，应及早手术。近期发生过类似的大出血或并发穿孔或幽门梗阻。正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡患者发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血。纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48小时内进行，反复止血无效，拖延时间越长危险越大。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍，应争取及早手术。四、护理评估1 .术前评估(1)健康史：了解患者的年龄、性别、职业及饮食习惯等；了解患者发病过程、治疗及用药情况，特别是非南体类抗炎药加阿司匹林、呻味美辛，以及肾上腺皮质激素、胆汁酸盐等。了解患者既往是否有溃疡病史及胃手术病史等。(2)身体状况：了解
14、患者是否有上消化道症状；评估患者腹痛的性质、程度、是否周期性发作；是否有呕血、黑便等症状；是否有腹部刺激征，及其程度、范围。患者的生命体征是否平稳、有无感染或休克的表现。便血前后是否有心悸、头晕、目眩甚至晕厥。患者是否有恶心、呕吐及发生的时间，了解呕吐物的性质。患者是否有水、电解质失衡及营养不良。(3)心理-社会状况：了解患者对疾病的态度；情绪是否稳定；对疾病、检查、治疗及护理是否配合；对医院环境是否适应；对手术是否接受及程度；是否了解康复知识及掌握程度。了解家属及亲友的心理状态；家庭经济承受能力等。2 .术后评估(1) .了解患者的麻醉方式，手术方法，术中出血量、补液量及性质，放置引流管位置
15、、数量、目的，麻醉及手术经过是否顺利。(2) 了解生命体征、切口、胃肠减压及引流情况；肠蠕动恢复及进食情况；是否发生并发症。(3) 了解患者术后各种不适的心理反应。患者和家属是否配合术后治疗、护理、饮食、活动及相关的康复知识的掌握情况。五、护理诊断1.恐惧、焦虑与疾病知识缺乏、环境改变及担心手术有关。2 .疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀或胃肠内容物对腹膜的刺激及手术创伤有关。3 .营养失调、低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关。4 .有体液不足的危险与禁食、穿孔后大量腹腔渗出液、幽门梗阻患者呕吐而致水、电解质丢失等有关。5 .潜在并发症出血、感染、吻合破裂或痿、术后梗阻、倾倒综合征等。K、护理措
16、施6 .术前护理(1) 一般护理：急症患者立即禁食、禁饮；择期手术患者给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、无刺激的食物；穿孔患者取半卧位；休克患者取休克体位。(2)病情观察：密切监测生命体征、腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等变化。若患者有休克症状，根据医嘱及时补充液体和应用抗生素，维持水、电解质平衡和抗感染治疗；做好急症手术前的准备工作。(3)用药护理：严格遵医嘱使用解痉及抗酸的药物，减少胃酸分泌，并观察药物疗效，防止并发症的发生。(4)溃疡大出血患者的护理：严密观察呕血、便血情况，并判断记录出血量；监测生命体征变化，观察有无口渴、四肢发冷、尿少等循环血量不足的表现；患者应取平卧位;禁食、禁饮；
17、若患者过度紧张，应给予镇静药；遵医嘱，及时输血、补液、应用止血药物，以纠正贫血和休克；同时,做好急症手术前的准备工作。(5)幽门梗阻患者的护理：完全性梗阻患者禁食、禁饮，不完全性梗阻者，给予无渣半流质，以减少胃内容物潴留。遵医嘱输血补液，改善营养状况，纠正低氯、低钾性碱中毒。做好术前准备，术前3天,每晚用300500mL温生理盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，以利于术后吻合口愈合。(6)对拟行迷走神经切除术患者的护理：术前测定患者的胃酸，包括夜间12小时分泌量、最大分泌量及胰岛素试验分泌量，以供选择手术方法参考。(7)术前准备：包括皮肤准备、药物敏感试验、术前插胃管、导尿管等。(8)心理护理：及
18、时安慰患者，缓解紧张、恐惧情绪，解释相关的疾病和手术的知识。7 .术后护理(1)患者术后取平卧位：严密监测生命体征，血压平稳后取低半卧位。卧床期间，协助患者翻身。若患者病情允许，鼓励患者早期活动，活动量因人而异。对年老体弱或病情较重者，活动量适当减少。(2)术后禁食：待肠功能恢复，拔除胃管当日进食。注意维持水、电解质平衡；及时应用抗生素；准确记录24小时出入水量，以便保证合理补液；若患者营养状况差或贫血，应补充血浆或全血，以利于吻合口和切口的愈合。(3)饮食饮水方法：患者拔除胃管当日可饮少量水或米汤，第2天进半量流质饮食，若患者无腹痛、腹胀等不适，第3日进全量流质，第4日可进半流质饮食，以稀饭
19、为好,第1014日可进软食。少进食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬及刺激性食物。进食应少量多餐，循序渐进，每日5-6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐渐过渡为正常饮食。拔除胃管当日可少量饮水，每次45汤勺，每12小时一次。(4)妥善固定胃肠减压管和引流管，保持通畅，尤其是胃管应保持负压状态。观察并记录胃管和引流管引流液体的颜色、性质和量。(5)安全管理：加强风险评估，根据需要给予保护措施及警示标识。(6)并发症的观察和护理：1)吻合口出血常在术后24小时内发生，可从胃管不断吸出新鲜血液，患者有脉搏增快、血压下降等低血容量的表现，应立即报告医生，加快输液。遵医嘱应用止血药物和输新鲜血。通
20、过非手术治疗止血效果不佳或出血量大于500mLh,应行手术止血。2)十二指肠残端破裂多发生于术后36日，是毕罗11式胃切除术后早期最严重的并发症。原因一是患者术前营养不良未有效纠正；二是术中处理不当；三是术后胃管引流不畅。患者表现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征及白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液体。一旦诊断，应立即手术治疗。并加强营养支持，局部引流。3）吻合破裂或疹多发生于术后57日。贫血、水肿、低蛋白血症的患者更易发生。如患者出现高热、脉速、腹痛及弥漫性腹膜炎的表现，应及时通知医生。4）胃排空障碍胃切除术后，患者出现上腹持续性饱胀、钝痛，伴呕吐含有食物和胆汁的胃液。X线上消化道造影检查
21、显示：残胃扩张，无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。多数患者经保守治疗而好转，包括禁食、胃肠减压，肠外营养，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物等。若患者经保守治疗，症状不改善，应考虑可能并发机械性梗阻。5）术后梗阻主要原因有吻合口缝合组织内翻过多、肠系膜间隙处理不当、局部粘连和水肿。根据梗阻部位分吻合梗阻、输入褛梗阻和输出褛梗阻，后两者见于毕罗II式胃切除术后。a输入褛梗阻：完全梗阻，表现为上腹部剧烈疼痛、频繁呕吐伴上腹部压痛，呕吐物量少，多不含胆汁，上腹部有时可扪及包块。急性完全性输入襟梗阻属于闭襟性肠梗阻,易发生肠绞窄，病情不缓解者应行手术解除梗阻。慢性不完全性输
22、入褛梗阻，又称“输入褛综合征”，表现为餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物，呕吐后症状缓解消失。不完全性输入襟梗阻应采取保守治疗，包括禁食、胃肠减压、营养支持等方法。若无缓解，可行手术治疗。b输出褛梗阻：进食后患者上腹部饱胀、呕吐含胆汁的胃内容物。若保守治疗无效，应行手术治疗。C.吻合口梗阻：吻合口过小或吻合口的胃壁或肠壁内翻太多，或因术后吻合炎症水肿出现暂时性梗阻。若非手术治疗无效，应行手术解除梗阻。6）倾倒综合征：根据症状出现的早晚而分两种类型。a早期倾倒综合征：多于进食后30分钟内，患者出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等表现，伴有恶心、呕吐、腹部绞
23、痛、腹泻等消化道症状。多数患者经调整饮食后，症状能减轻或消失。处理方法：少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质食物，宜进食低糖类、高蛋白饮食。进餐时限制饮水。进餐后平卧1020分钟。饮食调整后症状不缓解，应用生长抑素治疗。手术治疗应慎重。b晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征。患者表现为餐后24小时出现头晕、心慌、无力、出冷汗、脉细弱甚至晕厥，也可导致虚脱。处理方法：饮食调整、食物中加入果胶延缓糖类吸收等措施，症状即可缓解。症状严重者，可应用生长抑素奥曲肽0.Img皮下注射，每日3次，能改善症状。7）碱性反流性胃炎患者表现为上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液体及体重减轻。抑酸剂治疗无效，较顽固。一般应用
24、胃黏膜保护药、胃动力药及胆汁酸结合药物。症状严重者，应考虑手术治疗。8）溃疡复发患者再次出现腹痛、出血等症状。可采取保守治疗，无效者可再次手术。9）营养性并发症：患者表现为体重减轻、营养不良、贫血等症状。患者应调节饮食，给予高蛋白、低脂饮食，补充铁剂和丰富的维生素。饮食调整结合药物治疗，营养状况可改善。10）残胃癌：胃十二指肠溃疡患者行胃大部切除术后5年以上，残留胃发生的原发癌，好发于术后2025年。患者表现为上腹部疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等症状，纤维胃镜可明确诊断。七、健康指导1 .告诉患者术后一年内胃容量受限，饮食应定时定量,少量多餐，营养丰富，逐步过渡为正常饮食。少食腌、熏制食品，避免进食过冷、过硬、过烫、过辣及油煎炸的食物。2 .告知患者注意休息、避免过劳，保持乐观的情绪，同时劝告患者放弃喝酒、吸烟等对身体有危害性的不良习惯。3 .遵医嘱指导患者服用药物时间、方法、剂量及药物不良反应。避免服用对胃黏膜有损害性的药物，如阿司匹林、口引喙美辛、皮质类固醇等药物。4 .告知患者及家属有关术后可能出现的并发症，如有不适及时就诊。
