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1、普外科结、直肠癌患者的护理诊疗大肠癌包括结肠癌及直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤,仅次于胃癌、食管癌，好发年龄4150岁。在我国直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5：lo随着饮食结构、生活习惯的改变，我国尤其是大都市，发病率明显上升，且有超过直肠癌的趋势。一、病因根据流行病学调查和临床观察分析，可能与以下因素有关：1.饮食习惯大肠癌的发生与高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食有一定相关性；过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质，诱发大肠癌；而维生素、微量元素及矿物质的缺乏均可能增加大肠癌的发病率。2 .遗传因素有20%30%的大肠癌患者存在家族史，常见的有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结肠癌综合征，此类人发
2、生大肠癌的机会远高于正常人。3 .癌前病变多数大肠癌来自腺瘤癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高；而近年来大肠的某些慢性炎症病变，如溃疡性结肠炎、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿也已被列入癌前病变。二、病理分期1.根据肿瘤的大体形态分型(1)肿块型：肿瘤向肠腔生长，易发生溃疡。恶性程度较低，转移较晚。好发于右侧结肠，尤其是回盲部。(2)浸润型：肿瘤沿肠壁呈环状浸润，易致肠腔狭窄或梗阻；转移较早。好发于左侧结肠，特别是乙状结肠。(3)溃疡型：肿瘤向肠壁深层生长并向四周浸润；早期可有溃疡，边缘隆起，中央凹陷；表面糜烂、易出血、感染或穿孔；转移较早，恶性程度高，是结肠癌最常见类型。显微镜下组织学
3、分类较常见的是：腺癌，占结肠癌的大多数。黏液癌，预后较腺癌差。未分化癌，预后最差。2.临床病理分期结肠癌的分期普遍采用Dukes法。A期癌肿局限于肠壁，可分为三个分期。A,：癌肿侵及黏膜或黏膜下层；A2:癌肿侵及肠壁浅肌层；A3:癌肿侵及肠壁深肌层。B期癌肿穿透肠壁或侵及肠壁外组织、器官，尚可整块切除，无淋巴结转移。C期癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴结转移。D期有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近器官无法切除。3,扩散和转移方式结肠癌主要转移途径是淋巴转移。首先转移到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移多见肝，其次为肺、骨等。结肠癌也可直接浸润邻近器官和腹腔
4、种植。三、临床表现1.结肠癌早期多无明显症状，随着病程的发展可出现一系列症状。(1)排便习惯和粪便性状改变：常为最早出现的症状，多表现为大便次数增多、粪便不成形或稀便；当出现部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。由于癌性溃疡可致出血及感染，故常表现为血性、脓性或黏液性便。(2)腹痛：也是早期症状。疼痛部位常不确切，程度多较轻，为持续性隐痛或仅为腹部不适、腹胀感；当癌肿并发感染或肠梗阻时腹痛加重，甚至出现阵发性绞痛。(3)腹部肿块：肿块较硬似粪块，位于横结肠或乙状结肠的癌肿可有一定的活动度。若癌肿穿透肠壁并发感染,可表现为固定压痛的肿块。(4)肠梗阻：多为晚期症状。一般呈慢性、低位、不完全性肠
5、梗阻，表现为便秘、腹胀，有时伴腹部胀痛或阵发性绞痛，进食后症状加重。当发生完全性梗阻时，症状加剧，部分患者可出现呕吐，呕吐物为粪汁样。(5)全身症状：由于长期慢性失血、癌肿溃破、感染以及毒素吸收等，患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等全身性表现。部分结肠癌穿透肠壁后，引起肠内痿和营养物质的流失，致使患者出现水、电解质、酸碱失衡和营养不良,乃至恶病质。由于癌肿病理类型和部位不同，临床表现也各异。一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以肠梗阻、腹泻、便秘、便血等症状为显著。2 .直肠癌早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。当病情严重时才出现显著症状。(1)直肠刺激症状：
6、癌肿刺激直肠产生频繁便意，便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感；晚期可出现下腹部痛。(2)黏液血便：为直肠癌患者最常见的临床症状，多数患者在早期即出现便血。癌肿溃破后，可出现血性和(或)黏液性大便，多附于粪便表面；严重感染时可出现脓血便。(3)粪便形状变细和排便困难：癌肿增大引起肠腔缩窄，表现为肠蠕动亢进，腹痛、腹胀、粪便形状变细和排便困难等慢性肠梗阻症状。(4)转移症状：当癌肿侵犯前列腺、膀胱时可发生尿道刺激征、血尿、排尿困难等；侵及麟前神经则发生撕尾部、会阴部时出现持续性剧痛、坠胀感；女性直肠癌可侵及阴道后壁，引起白带增多，若穿透阴道后壁，则可导致直肠阴道痿，可见粪质及血性分泌物从阴道排
7、出。四、辅助检查1.直肠指检是诊断直肠癌的最直接和主要的方法。女性直肠癌患者应行阴道检查及双合诊检查。3 .实验室检查(1)大便隐血试验：可作为高危人群的初筛级普查的方法。持续阳性者应进一步检查。(2)血液检查：癌胚抗原(CEA)测定对大肠癌的诊断有一定的价值，但特异度不高，有助于判断患者疗效及预后。4 .影像学检查(I)X线专贝剂灌肠或气轨双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查，可观察到结肠壁僵硬、皱裳消失、存在充盈缺损及小龛影。但对直肠癌诊断价值不大。(2) B超和CT检查：有助于了解直肠癌的浸润深度及淋巴转移情况，以及提示有无腹腔种植转移、是否侵犯邻近组织器官或肝、肺转移灶等。5 .内
8、窥镜检查可通过直肠镜、乙状结肠镜或结肠镜，观察病灶的部位、大小、形态、肠腔狭窄程度等。并可在直视下获取活组织行病理学检查，是诊断结直肠癌最有效、可靠的方法。五、治疗原则手术切除是治疗大肠癌的主要方法，同时辅以放疗、化疗等综合治疗。(一)手术治疗手术方式的选择应根据癌肿的部位、大小、病理类型等因素来考虑。1 .结肠癌(1)结肠癌根治手术：切除范围包括癌肿所在的肠褛及其系膜和区域淋巴结。术式包括右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术及乙状结肠切除术。(2)结肠癌并发急性肠梗阻的手术：左半结肠癌发生梗阻是右半结肠的9倍。右半结肠癌梗阻较适合做一期切除肠吻合术；若患者全身情况差，可先行切除肿瘤、
9、肠道造痿或短路手术；待病情稳定后，再行二期手术。分期手术常适用于左半结肠癌致完全性肠梗阻的患者。2 .直肠癌凡能切除的直肠癌，又无其他手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度等因素综合判断，包括：(1)局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。(2)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌。(3)经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。(4)经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)适用于身体状况差，不能耐受Miles手
10、术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术的患者。（5）姑息性手术：晚期直肠癌患者若排便困难或发生肠梗阻，可行乙状结肠双腔造口。（二）非手术治疗1.放射治疗术前放射治疗可缩小癌肿、降低癌肿细胞活力及淋巴结转移，提高手术切除率及术后生存率。术后放疗多用于晚期癌肿、手术无法根治或局部复发者，以降低局部复发率。2,化学治疗用于处理残存癌细胞或隐性病变，以提高术后生存率。目前，常采用以氟尿咯哽为基础的联合化学治疗方案。给药途径包括区域动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔留置管灌注给药等方法。3 .局部介入等治疗对于不能手术切除且发生肠管缩窄的大肠癌患者，可局部放置金属支架扩张肠腔；对直肠癌患者亦可用电灼
11、、液氮冷冻和激光烧灼等治疗。4 .其他治疗中医治疗、基因治疗、导向治疗、免疫治疗等。六、护理评估（一）术前评估1.健康史了解患者年龄、性别、饮食习惯。既往是否患过结、直肠慢性炎性疾病，结、直肠腺瘤；以及手术治疗史。有无家族性结肠息肉病，家族中有无患大肠癌或其他恶性肿瘤者。2 .身体状况了解疾病的性质、发展程度、重要器官状态及营养状况等。患者是否有大便习惯和粪便形状的改变；是否有大便表面带血及黏液或脓血便；是否有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等症状；腹部是否有肿块等。患者有无贫血、消瘦、乏力、低热、恶病质等症状；有无腹腔积液、肝大、黄疸等肝转移的症状。大便隐血试验、直肠指诊、内镜检查、影像学检查及CEA
12、测定等结果是否阳性。3 .心理-社会状况患者和家属是否了解疾病和手术治疗的相关知识；患者及家属对有关结肠、直肠癌的健康指导内容了解和掌握程度等。患者和家属是否接受手术及手术可能导致的并发症；了解患者和家属的焦虑和恐惧程度。家庭对患者手术及进一步治疗的经济承受能力。（二）术后评估评估患者实施手术方式、麻醉方式、术中情况、术后恢复情况、并发症及预后的情况。七、护理诊断1.焦虑与恐惧癌症、手术及担心造口影响生活、工作等有关。4 .知识缺乏与缺乏疾病和手术的相关知识有关。5 .自理能力缺陷综合征与手术创伤、术后引流及结肠造口有关。6 .自我形象紊乱与结肠造口的建立和排便方式改变有关。7 .潜在并发症出
13、血、感染、吻合口痿、造口缺血坏死或狭窄及造口周围皮炎等并发症。八、护理措施(一)术前护理1.心理护理(1)通过交流，针对患者的特殊心理进行状态评估，并行有效性的心理疏导。(2)讲解治疗过程，术后护理技巧，消除手术顾虑。必要时请患者现身说法。(3)需做永久性人工肛门时，会给患者带来工作和生活上的不便，会因自我形象的改变而自卑。应耐心倾听关心患者，使能以最佳心理状态接受手术。2 .饮食加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。补充高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的少渣饮食。对于贫血、低蛋白血症的患者，应给予少量多次输血。对于脱水明显的患者，应注意纠正水、电解质及酸、碱平衡的紊乱，以提高患者对手术的耐受
14、力。3 .肠道准备术前清洁灌肠，是大肠手术必不可少的重要准备，目的是避免术中污染、术后腹胀和切口感染等。介绍三种方法：(1)传统肠道准备法:1）控制饮食：术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食。2）清洁肠道：术前3日番泻叶6g泡茶饮用或术前2日口服泻剂硫酸镁1520g或翦麻油30mL,每日上午服用。术前2日每晚用1%2%肥皂水灌肠1次,术前1日晚清洁灌肠。3）使用肠道抗生素：可抑制肠道细菌，减少术后感染。如卡那霉素1g,每日2次；甲硝嗖0.4g,每日4次。4）补充肠道维生素：因控制饮食及服用肠道杀菌剂，使维生素K的合成及吸收减少，故患者术前应补充维生素K。5）需行肛管直肠全切的患者，术
15、前3日用1:5000高镒酸钾温水坐浴，每日2次。（2）全肠道灌洗法：患者术前1214小时开始服用37左右等渗平衡电解质液（由氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配制）,造成容量性腹泻，以达到清洁肠道目的。一般34小时完成灌洗全过程，灌洗液量不少于6000mL。可根据情况，在灌洗液中加入抗生素。对于年老体弱、心肾等器官功能障碍和肠梗阻者，不宜使用。（3）口服甘露醇肠道准备法：患者术前1日午餐后052小时内口服5%10%的甘露醇150OmL左右。高渗性甘露醇,口服后可吸收肠壁水分，促进肠蠕动，起到有效腹泻而达到清洁肠道的效果。此方法可不改变患者饮食或术前2日进少渣半流质饮食。另外，甘露醇在肠道内被细菌酵解，因
16、此术中使用电刀，能产生易引起爆炸的气体。对于年老体弱，心、肾功能不全者禁用。4 .其他术日晨放置胃管和留置导尿管，若患者有梗阻症状，应早期放置胃管，减轻腹胀。如癌肿已侵及女患者的阴道后壁，患者术前3日每晚应行阴道冲洗。(二)术后护理1.体位病情平稳者取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流。5 .饮食患者术后禁食水，行胃肠减压，由静脉补充水和电解质。23日后肛门排气或造口开放后即可停止胃肠减压,进流质饮食。若无不良反应，进半流质饮食，1周后改进少渣饮食，2周左右可进普食。食物应以高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食为主。6 .病情观察每半小时监测血压、脉搏、呼吸一次，病情平稳后延长监测的间隔时间；观察腹
17、部及会阴部切口敷料，若渗血较多，应估计量，做好记录，并通知医生给予处理。7 .引流管的护理保持腹腔及撕前引流管通畅，妥善固定,避免扭曲、受压、堵塞及脱落；观察记录引流液的颜色、质、量；及时更换引流管周围渗湿和污染的敷料。髓前引流管一般保持57日，引流液量减少、色变淡，方考虑拔除。8 .结肠造口的护理结肠造口又称人工肛门，是近端结肠固定于腹壁外而形成的粪便排出通道。(1)造口开放前护理:1）保护外露肠管：用生理盐水纱布或凡士林纱布敷在外露肠管表面，及时更换外层渗湿的敷料，防止感染。2）保持造口通畅：置造口引流者，术后及时将引流管接引流装置，保持通畅。3）注意观察：观察外露肠管有无肠段回缩、出血、
18、苍白、瘀血、坏死等现象。（2）造口开放护理：造口一般于术后23日，肠蠕动恢复后开放。1）患者应取造口侧卧位，防止造口流出物污染腹部切口敷料。用塑料薄膜隔开造口与腹壁切口，保护腹壁切口。2）保持造口周围皮肤清洁、干燥，及时用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清洁造口周围皮肤，再涂上氧化锌软膏。3）观察造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象。每次造口排便，以凡士林纱布覆盖外翻的肠黏膜，外盖厚敷料,起到保护作用。（3）正确使用人工肛门袋：1）选择袋口合适的造口袋。2）及时更换造口袋，造口袋内充满1/3排泄物，应更换造口袋。3）除使用一次性造口袋外，患者可备34个造口袋用于更换。4)每次换袋，注意观察
19、有无肠黏膜颜色变暗、发紫、发黑等异常，防止造口肠管坏死、感染。(4)造口并发症的观察与预防：1)造口狭窄：术后由于瘢痕挛缩，可致造狭窄。因此，造口处拆线愈合后，每日扩肛1次。方法：戴上指套,外涂液状石蜡，沿肠腔方向逐渐深入，动作轻柔，避免暴力，以免损伤造口或肠管。2)肠梗阻：观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状。3)便秘：患者术后1周后，应下床活动，锻炼定时排便习惯。若进食后34日未排便或因粪块堵塞发生便秘，可将粗导尿管插入造口，一般深度不超过IOcm灌肠，常用液状石蜡或肥皂水，但注意压力不能过大，以防肠道穿孔。9 .饮食避免进食胀气性、刺激性气味、腐败及易引起便秘的食物。1
20、0 帮助患者接受造口现实，提高自护能力(1)帮助患者及家属逐渐接受造口，并参与造口护理。(2)鼓励患者逐渐适应造口，恢复正常生活，参加适量的运动和社交活动。(3)护理过程中保护患者的隐私和自尊。(4)指导患者自我护理的步骤，使能尽快回归家庭和社会。11 Miles手术护理不宜过早半卧位，以免致脏器下垂。胃管、尿管待功能恢复后拔除。做好会阴部和患者的基础护理。12 并发症的预防和护理(1)切口感染：监测体温变化及局部切口情况。及时应用抗生素。保持切口周围清洁、干燥，尤其会阴部切口。会阴部切口可于术后47日用1:5000高镒酸钾温水坐浴，每日2次。(2)吻合口疹：观察有无吻合口疹。术后710日不能
21、灌肠，以免影响吻合的愈合。一旦发生吻合口疹，应行盆腔持续滴注、吸引，同时患者禁食，胃肠减压，给予肠外营养支持。十、健康指导1.帮助患者及家属了解结、直肠癌的癌前期病变，如结直肠息肉、腺瘤、溃疡性结肠炎等；改变高脂肪、高蛋白、低纤维的饮食习惯。维持均衡的饮食，定时进餐，避免生、冷、硬及辛辣等刺激性食物；避免进食易引起便秘的食物，如芹菜、玉米、核桃及煎的食物；避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱、豆类、啤酒等。2 .对疑有结、直肠癌或有家族史及癌前病变者，应行筛选性及诊断性检查。鼓励患者参加适量活动和一定社交活动,保持心情舒畅。3 .做好造口护理的健康宣教：介绍造口护理方法和护理用品。指导患者出院后扩张造口，每12周一次，持续23个月。若出现造口狭窄，排便困难，及时就诊。指导患者养成习惯性的排便行为。4 .出院后，36个月复查一次。指导患者坚持术后化学治疗。注意观察造口排便通畅情况。避免过度增加腹压，以免引起人工肛门的黏膜脱出。MiIeS手术后排便次数会增多，排便控制功能较差者指导做缩肛运动。
