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1、最新：SiewertII型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2023版）食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunction,AEG）是位于食管下段和胃贲门交界区的腺癌，近年来其发病率呈上升趋势，受到广泛关注口-5O日本国立癌症中心统计资料表明，AEG在胃腺癌中所占的比例从20世纪中叶的2.3%增至21世纪初的10.3%,其中SiewertII型AEG在总体AEG中的比例从28.5%上升至57.3%6o美国国家癌症数据库的统计结果显示，20042015年AEG的发病率平均每年稳定增加5%70国内关于AEG发病率的报道较少，一项单中心研究数据显
2、示，1988-2012年AEG在作者中心所有记录的胃癌和食管下段癌病例中的比例从22.3%增至35.7%8o由于食管胃结合部（esophagogastricjunctionzEGJ）肿瘤具有特殊的生物学行为特征，其定义和外科治疗原则均存在诸多争议。目前，国内外已在AEG的分型、分期、手术路径、切除范围和淋巴结清扫等外科相关领域达成了一定的共识，形成了一系列规范性指南，包括国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）TNM分期系统（第8版）91美国国家综合癌症网络（NCCN）食管癌和食管胃结合部癌临床实践指南（2023版.V2）101NCCN胃癌临床实践指南（2023版.V1111日本
3、胃癌治疗指南（第6版）12、日本胃癌处理规约（第15版）131日本食管癌处理规约（第11版）14-151日本食管癌处理规约（第12版）16、食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）17等。但由于Siewert11型AEG解剖位置的特殊性,使其在肿瘤浸润范围、淋巴结转移途径等肿瘤生物学行为方面具有一定复杂性，给治疗决策、手术方式和切除范围选择等带来一定的难度。同时，由于我国学科分类体系中，外科学为二级学科，外科学中与Siewert11型AEG相关的三级学科为胸心外科学和普通外科学,无上消化道外科的设置，而Siewert11型AEG解剖位置的特点决定了其治疗可由普通外科（胃肠外科）或胸
4、心外科（胸外科）医师完成，两个专科的临床医师对该疾病在认识与治疗策略上既有交叉，又有分歧。随着近年来微创外科技术的发展，腹腔镜和胸腔镜等微创外科技术手段不断成熟并广泛应用于胃肠外科和胸外科恶性肿瘤的治疗，故有关SiewertII型AEG的微创手术治疗亦应得到进一步规范和推广。基于上述现状，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组于2019年组织专家制定Siewert11型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2019版）（以下简称2019版共识），针对Siewert11型AEG的外科相关问题，包括定义、分期、切除范围、切缘评判、淋巴结清扫、手术路径和腔镜治疗等，提出了15项临床问题和推荐意
5、见18o近年来，随着手术技术进步，高质量临床研究相继开展，进一步推动了临床研究和循证医学证据的不断更新，SiewertII型AEG的腔镜外科治疗策略也在持续优化，故对2019版共识进行更新势在必行。因此，由中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组牵头，国内胃肠外科和胸外科60余位专家组成专家组，根据目前的临床研究证据，参考最新国际指南和共识，对2019版共识作出更新与修订，共包含16项推荐意见,每项推荐意见的提出和陈述均至少有5位相关领域的专家总结，并将其结论提供给专家组讨论，专家组提出修订意见后，编写委员会形成修订稿。于2023-03-03在上海召开专家讨论会,对修订稿进行匿名投票，最终形成
6、Siewert11型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2023版）（以下简称2023版共识最终版本得到专家组全体成员的认可。1 证据和推荐级别证据级别：1 A:随机对照试验的系统评价（各个研究具有同质性18 :高质量的随机对照试验。2A:2B级别研究的系统评价（各个研究具有同质性2B:前瞻性对照研究（或质量略低的随机对照试验2C:结果性研究（大样本分析,群体数据等19 :回顾性对照研究，病例对照研究。4:病例研究（即无对照组的研究X5:专家意见，动物或实验室研究。推荐级别：A:基于1级证据二强烈推荐（标准必须执行B:基于2级或3级证据,或基于1级证据推论二推荐（推荐,应该执行C:基于4
7、级证据，或2级或3级证据推论二建议（选择，可以执行D:基于5级证据，或缺乏一致性、或不确定级别的证据=不做推荐，仅叙述。特别说明：已有指南推荐的陈述但尚无高质量临床研究支持，本共识则作为A级推荐。2 临床建议EGJ是指食管和胃交界区域，是一个区域的定义，而非器官的概念。WHO在消化系统肿瘤分类中将AEG定义为:AdenoCarCinomaSthatstraddlethejunctionoftheoesophagusandstomacharecalledtumoursoftheOesophagogastricjunction,即肿瘤中心位于EGJ上下5cm范围内的腺癌，并且跨越或接触EGJ190
8、目前，AEG的分型有两种主流的观点,即Siewert分型21-21和Nishi分型22o前者是德国学者Siewert于1987年提出AEG分为3个类型其中SiewertII型AEG是指肿瘤中心位于EGJ以上ICm至EGJ以下2cm并侵犯EGJ的AEGo该分型目前被国际胃癌学会和国际食管疾病学会所接受，是较为公认的分型方式。Nishi分型是由日本学者Nishi于1973年提出，该分型只包含EGJ上下2cm范围，根据肿瘤中心位置与EGJ的关系分为5个类型,分别是E（主要位于食管侧EG（偏食管侧XE=G（横跨食管-胃GE（偏胃侧G（主要位于胃侧），该分型包含所有病理分型，并未对腺癌和鳞癌进行区分，且
9、前提要求肿瘤长径4cm,多见于日本国内使用。推荐意见1AEG的分型方式建议选择SieWert分型。SieWert11型AEG是指肿瘤中心位于EGJ以上ICm至EGJ以下2cm,并侵犯EGJ的AEG。证据级别：3推荐强度：Ao专家组赞同率：100%。第11版日本食管癌处理规约14-15L第15版日本胃癌处理规约13、第12版日本食管癌处理规约16和2022年食管胃结合部解剖、病理生理及临床意义京都国际共识23中认为，临床实践中可通过以下几点对EGJ进行判定:（1）内镜检查中食管下段的纵向栅栏状血管，若栅栏状血管难以辨认，可采用胃大弯侧纵向皱裳边缘。内镜检查中对于食管下段的纵向栅栏状血管的辨认，推
10、荐应用白光成像(whitelightimaging,WLI)联合或不联合图像增强内镜系统(image-enhancedendoscopy,IEE)在充气时通过正镜与倒镜相结合的方式进行识别。(2)消化道钢剂造影检查中下段食管最狭窄的区域，如果存在食管裂孔疝或Barrett食管，可采用胃大弯侧纵向皱裳边缘。(3)显微镜下病理观察黏膜层完整且无Barrett食管则鳞柱交界部即EGJ,否则应为包含适当的食管腺体及管腔、双层肌组织或栅栏样血管的区域。虽然EGJ在组织学上非常明确，但需通过显微镜观察手术切除标本后才能判定240因此，在临床治疗过程中，术前精确地判定Siewert11型AEG食管受累长度有
11、一定难度。而食管受累长度直接关系到淋巴清扫范围和手术路径的选择，对于AEG的治疗至关重要。胃镜下可以直接观察到齿线的位置和肿瘤情况，评估食管受累长度；上消化道钢剂造影可以根据食管下端的最狭窄处来判断肿瘤中心的位置与食管受累长度。两种方式各有优势和不足。推荐意见25iewertII型AEG术前优先选择胃镜和上消化道钢剂造影评估食管受累长度。证据级别：5。推荐强度：Ao专家组赞同率：选择胃镜94.7%,选择上消化道钢剂造影60.5%oUICC/AJCC的TNM分期中，关于AEG属于胃癌还是食管癌的界定也出现过变化。第7版AJCC分期中规定，肿瘤中心位于EGJ以下5cm近侧并侵犯食管，应使用食管癌分
12、期25L部分学者对于Siewert11型和In型AEG均按照食管癌进行分期并不认同，且后续的研究结果也表明，单纯采用食管癌分期标准对AEG进行分期并不适合26-290因此,第8版AJCC分期对该争议部分进行了修订，将5cm原则改为2cm原则：即肿瘤中心位于EGJ以下2cm（含2cm）近侧并侵犯EGJ,使用食管癌分期；若肿瘤中心位于EGJ以下2cm以远并侵犯EGJ,则使用胃癌分期902022年，日本食道学会发布的第12版日本食管癌处理规约提出，EGJ癌的TNM分期应根据组织学类型选择,腺癌建议参考胃癌进行分期，鳞癌建议参考食管癌进行分期16O2019版共识曾建议Siewert11型AEG按照食管
13、癌进行分期，但就此问题进行讨论后,本共识专家组赞同率仅43%,故做出修订，结合临床实践，建议Siewert11型AEG按照胃癌进行分期。推荐意见3:SiewertII型AEG按照胃癌进行分期。证据级别：5推荐强度：Ao专家组赞同率：91.4%o手术切缘是衡量肿瘤根治性的关键指标，切缘阳性病人的5年生存率明显低于切缘阴性者30-32oSiewertII型AEG食管切缘的高低决定了手术路径，故有必要确定合理的切缘距离。研究发现，食管切缘阳性与肿瘤分级、大小、浸润深度、有无脉管侵犯和切缘距离等有关330早期文献报道，为保证食管切缘阴性，离体食管切缘距离肿瘤上缘至少68cm34-35;而近年来的研究结
14、果则显示，切缘距离应根据肿瘤分期和大小共同决定。一项来自意大利的多中心回顾性研究探讨了影响AEG术后切缘阳性的危险因素，其多因素分析结果显示，切缘距离2cm是影响CTl期AEG切缘阳性的唯一危险因素(OR=I5.7,P=0.002)330日本一项纳入355例SieWertII11I型AEG病人的单中心回顾性研究中,将离体肿瘤的肉眼观边界和病理近端阳性边界之间的长度差值定义为PM(postivemargin),显示了肿瘤病理性边界向食管近端浸润的距离，研究结果显示，在CTl期Siewert11型AEG病人中，如果肿瘤直径40mm,其最大APM为15mm360推荐意见4对于CTI期SieWertI
15、I型AEG如肿瘤直径40mm,建议食管切缘距离肿瘤上缘1.5cm;如直径40mm,建议食管切缘距离肿瘤上缘2cmo证据级别：3推荐强度：Bo专家组赞同率：91.2%o肿瘤大小和浸润深度决定切缘距离,一项纳入274例cT2期及以上、LaUren分型为肠型的SiewertII型AEG病人的回顾性研究结果显示，在45例切缘阳性的病例中，91%的切缘距离3.0cm,且切缘距离3.0cm是切缘阳性的危险因素330欧洲一项纳入505例SieWertI11In型腺癌病人的回顾性研究中，单因素和多因素分析结果显示，离体食管切缘距离3.8cm是影响预后的独立危险因素37o但由于该研究并未对SieWertII型A
16、EG进行亚组分析难以得到较为精确的在体切除距离。另一项纳入140例经食管裂孔(trans-hiatalzTH)路径切除Siewert11/W型AEG的观察性研究中，多因素分析结果发现，离体食管切缘距离肿瘤上缘2cm是影响预后的独立因素380而日本的一项单中心回顾性研究结果显示，肿瘤直径40mm或呈浸润性生长是APM延长的独立危险因素史t于直径40mm且分期为cT2期及以上的SieWertII型AEG,其离体最大APM为25mm36o因此,本共识建议：对于分期为cT2期及以上的SiewertII型AEG,食管切缘距离肿瘤上缘3cm建议标本离体后，在福尔马林固定之前测量上述切缘距离并加以记录。推荐
17、意见5:对于分期为cT2期及以上的Siewert11型AEG,建议食管切缘距离肿瘤上缘3cmo证据级别：3推荐强度：Co专家组赞同率：91.9%o为保证上切缘阴性，通常建议行术中快速冰冻病理切片检查，其具有高敏感度和特异度39o日本胃癌治疗指南建议，对于侵犯食管的肿瘤，并不要求切缘距离5cm,但需通过术中冰冻病理切片检查证实切缘阴性120但考虑到国内不同地区、不同医院病理科条件有所差异，部分医院存在术中切缘快速冰冻病理切片检查结果等待时间较长等因素，经过讨论，对于该检查的专家组赞同率为85.3%o部分专家主张根据术中肿瘤分期和食管切缘距离等因素，综合评估和判断是否需要进行术中冰冻病理切片检查。
18、推荐意见65iewertII型AEG上切缘送术中快速冰冻病理切片检查应列为常规，必要时下切缘亦可送检。证据级别：5推荐强度：Ao专家组赞同率：85.3%o对于Siewert11型AEG,胃肠外科多采用全胃切除加下段食管切除，胸外科多采用近端胃切除加中下段食管切除21o两种切除范围的差别在于上、下切缘距离。近年研究发现，对于早期AEG,幽门上、下淋巴结转移发生率很低，近端胃切除和全胃切除病人的远期生存差异无统计学意义40-420因此,对于cT1期SiewertII型AEG,可行近端胃切除加下段食管切除43-44o为实现RO切除,近端胃切除术中需要考虑下切缘的距离，日本胃癌治疗指南建议cT1期胃癌
19、标准下切缘距离应2cm12o推荐意见7:对于分期为cT1期的SiewertII型AEG,建议下切缘距离2cmo证据级别：5推荐强度：Ao专家组赞同率：91.4%o关于分期为cT2期及以上的SiewertII型AEG的下切缘zIto等34回顾性分析82例AEG病例资料,当下切缘距离4Cm时，切缘全部阴性。Casson等45的回顾性研究中分析了189例EGJ癌的下切缘距离，下切缘阳性组中位距离为1cm,而阴性组为4.5cm,故建议，为保证切缘阴性，下切缘距离应5cmo我国胃癌诊疗规范（2018年版）要求，T2期及以上的肿瘤,切缘距离：BorrmannI型和II型,3cm;Borrmann11I型和
20、IV型，5cm46o鉴于AEG的特殊性，本共识建议分期为cT2期及以上的SiewertII型AEG下切缘5cmo推荐意见8:对于分期为cT2期及以上的Siewert11型AEG,建议下切缘距离5cmo证据级别：5o推荐强度：Ao专家组赞同率：94.3%o目前，关于Siewert11型AEG是否需行上、中纵隔淋巴结清扫仍存争议。通常根据淋巴结转移发生率决定是否行淋巴结清扫：转移发生率10%,强烈推荐清扫；转移发生率为5%10%,弱推荐清扫；转移发生率5%,不推荐清扫。一项纳入315例cT24期Siewert11型AEG病人的研究结果表明，肿瘤侵犯食管的距离会直接影响纵隔淋巴结的转移,当侵犯食管距
21、离3Cm时，中、上纵隔淋巴结受累明显增加，转移发生率分别增至19.4%、13.9%470Koyanagi等48报道168例SieWertII型AEG病例的淋巴结转移情况，当侵犯食管距离2.5Cm时，中、上纵隔淋巴结转移发生率明显增加分别为18%和12%o日本一项包含2807例EGJ癌的大样本回顾性研究结果发现，纵隔淋巴结转移发生率随着肿瘤浸润深度逐级递增，当肿瘤中心偏向食管侧且浸润深度为pT34期，须重视No.106108、109、110、111纵隔淋巴结的转移491日本一项全国性43家中心的前瞻性临床研究探讨了肿瘤中心位于EGJ上下2cm范围内、cT24期肿瘤的淋巴结转移情况，中、上纵隔淋巴
22、结转移发生率总体较低，但当侵犯食管距离4Cm时，中、上纵隔淋巴结转移发生率有所增高，其中No.106recK107、108、109L淋巴结转移发生率分别为10.7%、7.1%、7.1%、7.1%50o该前瞻性研究是迄今关于AEG淋巴结清扫的最高级别循证医学证据。可见侵犯食管距离越长，中、上纵隔淋巴结转移的可能性越高51-52o第12版日本食管癌处理规约指出，对于食管侵犯距离4cm的EGJ癌,推荐清扫No.106r和中、下纵隔淋巴结16o近年研究表明，经Ivor-Lewis路径能够有效且安全地完成中、上纵隔淋巴结清扫53-54o因此,本共识建议,对于侵犯食管距离4cm的SieWert11型AEG
23、,由胸外科行上、中、下纵隔淋巴结清扫。推荐意见9:对于侵犯食管距离4cm的SiewertII型AEG,需进行上、中、下纵隔淋巴结清扫。证据级别：2Bo推荐强度：Bo专家组赞同率：97.2%oKurokawa等47研究发现,SiewertII型AEG下纵隔淋巴结转移发生率为114%,但当肿瘤侵犯食管距离2cm时，下纵隔淋巴结转移发生率显著增高至24.3%与之类似，Koyanagi等48的研究结果表明,SiewertII型AEG下纵隔淋巴结总体转移发生率为14.3%,当侵犯食管距离2.5cm时，下纵隔淋巴结转移发生率为9.3%,而侵犯食管距离2.5cm时，下纵隔淋巴结转移发生率为28.0%o日本一
24、项纳入2807例肿瘤直径4cm的EGJ癌病例的回顾性研究发现,当肿瘤中心偏向食管侧且浸润深度为pT34期时，下纵隔淋巴结转移发生率10%,且以No.110淋巴结转移为主490日本的一项多中心前瞻性临床研究发现，Siewert11型AEG的纵隔淋巴结转移以下纵隔为主，其中No.110淋巴结转移最常见，转移发生率为9.0%,No.111.112淋巴结转移发生率分别为3.4%、2.0%;根据肿瘤侵犯食管长度进行亚组分析发现，随着侵犯食管距离的增加，下纵隔淋巴结转移发生率也随之增加，当侵犯食管距离分别为23cm、3.04.0cm、4.0Cm时，Ncd10淋巴结转移发生率依次为10.8%、20.8%、2
25、8.6%50o第12版日本食管癌处理规约指出，对于侵犯食管距离2cm的EGJ癌，推荐清扫No.110淋巴结160推荐意见10:对于侵犯食管距离为24cm的Siewert11型AEG,须行下纵隔淋巴结清扫。证据级别：2Bo推荐强度：Bo专家组赞同率：100%。日本一项纳入2807例肿瘤直径4cm的EGJ癌病例的回顾性研究提示肿瘤中心偏向食管侧的AEG病人中J1期病人的No.110J11.112淋巴结转移发生率分别为0.5%、0.3%、0.5%,T2期病人分别为5.1%、1.7%.13%;而在肿瘤中心偏向胃侧的AEG病人中，下纵隔淋巴结转移发生率均1.0%49o日本一项针对SiewertII型AE
26、G病例的多中心前瞻性临床研究中，对侵犯食管距离的亚组分析结果显示，侵犯食管距离2cm时，下纵隔淋巴结转移发生率低,No.110.111.112淋巴结转移发生率分别为6.4%、2.2%、2.2%500由于分期为cT1期的SiewertII型AEG,建议食管切缘距离肿瘤上缘至少1.5cm,而对于分期为cT2期及以上的SiewertII型AEG,建议食管切缘距离肿瘤上缘3cm,因而在手术过程中需要游离足够长度的下段食管以保证安全切缘，而在食管的游离与裸化过程中，不可避免地需要剔除部分食管旁淋巴脂肪组织，故可视情况酌情清扫部分下纵隔淋巴结。推荐意见11:对于侵犯食管距离2cm的Siewert11型AE
27、G,不常规推荐行下纵隔淋巴结清扫。证据级别：2Bo推荐强度：Co专家组赞同率：74.3%o日本一项纳入2807例肿瘤直径4cm的EGJ癌病例的回顾性研究中，肿瘤中心偏向食管侧且浸润深度为T34期时,No.110淋巴结转移发生率10%,而NoJ11、112淋巴结转移发生率5%;当肿瘤中心偏向胃侧时，下纵隔淋巴结转移发生率均1%49o日本另一项多中心前瞻性研究中，下纵隔淋巴结（No.110、No.111、No.112）转移发生率分别为9.0%、3.7%、1.9%,其中No.110淋巴结转移发生率较高500第12版日本食管癌处理规约中对于41项关于SiewertII型EGJ癌纵隔淋巴结转移发生率的研
28、究进行Meta分析，总体淋巴结转移发生率分另（J为：No.105为03.4%、No.106为020%、No.107为029%、No.108为033%、No.109为022%、No.110为0.5%78%、No.111为040.3%、No.112为045.1%,其中腺癌的上纵隔淋巴结转移发生率为015.8%,中纵隔淋巴结转移发生率为2%20%,下纵隔淋巴结中No.110为3%12%、NO.111为0、NO.112为3%13%160上述研究结果均表明，Siewert11型AEG的下纵隔淋巴结转移以No.110为主,故本共识建议，SiewertII型AEG的下纵隔淋巴结清扫应以No.110淋巴结为主
29、，选择性清扫No.111、112淋巴结。下纵隔淋巴结清扫的边界：上界（头侧）为心包下壁和下肺韧带（不要求常规显露下肺静脉），下界（尾侧）为膈肌裂孔（EGJ）,前界（腹侧）为心包，后界（背侧）为胸主动脉前方，左右边界为纵隔胸膜。经TH路径清扫淋巴结时，尽量避免双侧胸膜同时破损。若需彻底清扫No.110、111、112淋巴结，可酌情打开左侧膈肌。推荐意见12:对于Siewert11型AEG的下纵隔淋巴结清扫，建议必须清扫胸下部食管旁淋巴结（No.110）,选择性清扫膈肌上淋巴结（No.111）和后纵隔淋巴结（No.112I证据级别：2Bo推荐强度：Bo专家组赞同率：93.3%o一项纳入1602例病
30、人的回顾性研究分析了Siewert11型AEG淋巴结转移分布情况，各部位淋巴结转移发生率如下：下纵隔12%,贲门左67%,贲门右63%,胃小弯侧66%,胃左动脉、脾动脉和腹腔干25%55日本另一项多中心回顾性研究分析了400例Siewert11型AEG的淋巴结转移情况，下纵隔淋巴结转移发生率为17.7%,腹部淋巴结转移主要集中于No.1、2、3、7淋巴结,发生率分别为40.8%、31.7%.43.2%、27.6%560日本一项纳入2807例AEG病例的全国性多中心回顾性研究发现，无论肿瘤中心位于偏食管侧还是偏胃侧，淋巴结转移均主要集中发生于N。.1、2、3、7淋巴结49O一项纳入332例cT2
31、4期AEG的前瞻性研究表明，No.1、2、3、7、9、IlP腹部淋巴结转移发生率均10%,强烈推荐清扫；No.8a、19、110淋巴结转移发生率分别为7.1%、5.4%和9.0%,弱推荐清扫50O第6版日本胃癌治疗指南建议，对于cT24期AEG,应根据侵犯食管距离确定淋巴结清扫范围，如侵犯食管距离2.0Cm,清扫NO.1、2、3a、7、8a、9、11p.19淋巴结；侵犯食管距离为2.04.0cm,除清扫上述各组淋巴结外,建议增加清扫No.110淋巴结而当侵犯食管距离4.0cm时才需清扫中、上纵隔淋巴组120以上证据均表明，Siewert11型AEG淋巴结转移方式以腹部淋巴结转移为主。推荐意见1
32、3:Siewert11型AEG淋巴结转移方式以腹部淋巴结转移为主。证据级别：2B,推荐强度：B,专家组赞同率：100%。第12版日本食管癌处理规约明确了Siewert11型AEG的淋巴结清扫范围，D1表示清扫范围2个区域淋巴结，D2表示清扫2个区域淋巴结，D3表示清扫3个区域淋巴结160D1:No.1x2、3a、7（依据前瞻性研究，转移发生率20%的淋巴结）；D1+:N。/、2、3a、7、8a、9x11p（依据前瞻性研究，转移发生率10%的淋巴结）；D2:NoJ、2、3a、7、8a、9、Np、19、20、110（依据前瞻性研究，侵犯食管距离为2.040cm）;D3:No.1,2、3a、7、8a
33、、9、11px19、20、110、105、106recLx106recRx107、108、109Lx109Rx111.112aoAx112pul（依据前瞻性研究，侵犯食管距离4cm）o上述为SiewertII型AEG行近端胃切除时的淋巴结清扫范围如行全胃切除术，还须追加No.3b、4sa、4sbx4d、5、6淋巴结清扫。2023年6月14-17B,在日本横滨由国际胃癌学会（IGCA）主办的第15届国际胃癌大会（IGCC2023）上，关于EGJ癌共识专题论坛中指出，虽然No.19.111.112淋巴结转移发生率5%,但是根据改良Sasako指数（modifiedtherapeuticvaluei
34、ndex）计算其淋巴结清扫价值的结果显示，清扫NoJ9、111、112淋巴结的预后指数仅为1.2、1.4、0.6,显示出较低的临床预后价值。因此，对于Siewert11型AEG,可根据情况酌情清扫No.19、111、112淋巴结57推荐意见14:Siewert11型AEG淋巴结清扫指征应根据肿瘤浸润深度和侵犯食管距离，行D1、D1+xD2或D3清扫。证据级别：5o推荐强度：Ao专家组赞同率：100%o根据日本一项纳入2807例EGJ癌的回顾性研究报道，SiewertII型AEG的No.5、6淋巴结转移发生率均1%49o另一项前瞻性多中心研究结果同样显示，No.5、6淋巴结转移发生率分别为1.1
35、%、1.7%50o此外,一项包含225例SiewertII型AEG病例的回顾性研究结果显示,NO.5、6淋巴结转移例数极少，分别为1、2例，且均在术后1年内复发并死亡，故认为对SiewertII型AEG清扫No.5、6淋巴结无生存指数获益58JO对于SiewertII型AEG,部分病人可行近端胃切除术，建议根据病人肿瘤大小、浸润深度、侵犯食管距离、术者熟练程度等多方面因素综合评估并选择消化道重建方式，可行食管-管状胃吻合、双通道吻合、双肌瓣吻合等，如食管切缘较高，经TH路径吻合，建议使用经口置入钉砧装置的圆形吻合器。日本胃癌治疗指南中对于近端胃切除术的定义为：须至少保留残胃12121,因此，本
36、共识建议，对于Siewert11型AEG,若下切缘距离符合标准（见推荐意见7和8）且残胃1/2,可行近端胃切除术。推荐意见15:Siewert11型AEG行近端胃切除术指征为下切缘符合标准且残胃1/2。证据级别：2Bo推荐强度：Ao专家组赞同率：93.6%o近年来，腔镜外科技术在胃肠外科和胸外科发展迅速。荷兰的一项纳入220例AEG病例的随机对照试验（RCT）研究表明，对于SiewertII型AEG,经右胸路径和TH路径实施手术，病人术后生活质量和5年总体生存率（OS）差异均无统计学意义59-61L日本JCOG9502研究对比分析了侵犯食管距离3cm的AEG手术路径问题，结果显示，经左胸腹联合
37、切口与TH路径相比，5年OS差异无统计学意义，但经左胸腹联合切口手术的并发症发生率更高,故推荐，对于Siewert11型的AEG,可选择TH路径实施手术62-630针对腹腔镜能否经TH路径完成下纵隔淋巴结清扫这一问题，日本的一项经TH路径手术治疗AEG的前瞻性对照研究结果表明，与开放手术比较，腹腔镜手术时间稍长，但出血量少，在淋巴结清扫上更有优势64o法国一项多中心RCT研究比较腹腔镜+右胸切口和上腹切口+右胸切口手术治疗AEG,结果表明，腹腔镜+右胸切口组严重并发症发生率更低，两组病人OS差异无统计学意义65o国内亦有回顾性研究证实了腹腔镜经TH路径对Siewert11型AEG实施下纵隔淋巴
38、结清扫的可行性66o基于上述研究，本共识建议：对于Siewert11型AEG,腹腔镜经TH路径行下纵隔淋巴结清扫可行，但应由具有丰富腹腔镜胃癌手术经验的术者施行。推荐意见16:对于Siewert11型AEG,腹腔镜经TH路径行下纵隔淋巴结清扫可行。证据级别：2C推荐强度：Bo专家组赞同率：100%3 临床经验相关问题总结本共识还设置了临床经验相关问题，总结如下。腹腔镜手术治疗Siewert11型AEG的手术指征为：分期为cT4a期及以下；侵犯食管长度3cm;肿瘤直径4cmo关于腔镜手术治疗SieWert11型AEG,胃肠外科的难点在于（1）规范的下纵隔淋巴结清扫。（2）消化道重建。胃肠外科的优
39、势在于：（1）规范的腹腔淋巴结清扫。（2）经TH路径，并发症相对减少。胸外科的难点在于：（1）规范的腹腔淋巴结清扫。（2）术中需更换病人体位，手术时间延长。（3）经胸腔路径，并发症相对增加。胸外科的优势在于：（1）规范的下纵隔淋巴结清扫。（2）胸腔内消化道重建，手术空间较大。（3）侵犯食管距离之4cm时,可行上、中、下纵隔淋巴结清扫。在IGeC2023中,关于局部可切除进展期Siewert11型AEG新辅助治疗的Meta分析，纳入17项临床研究,其中3项为针对AEG的RCT研究，其余14项为包含亚组分析的研究（11项RCT研究、1项单臂RCT研究、2项回顾性研究I欧洲的MAGlC研究、FNCL
40、eC/FF研究、FLOT-4研究，亚洲的CLASSIC研究、RESOLVE研究、PRoDlGY研究，以及北美的Checkmate-577研究，亚组分析结果均显示，对于进展期AEG,新辅助化疗或放化疗后进行手术的临床效果优于单纯手术。因此，对于局部可切除进展期SiewertII型AEG,可行新辅助治疗。关于局部不可切除SiewertII型AEG免疫治疗的Meta分析纳入16项临床研究,包括14项RCT研究和2项生物靶点分析研究，虽然没有仅针对AEG进行研究的直接证据，但均对AEG亚组进行了分析，其中ToGA研究显示HER-2阳性率为32%zCheckMate-649研究显示细胞程序性死亡配体1(
41、PD-L1)综合阳性评分(combinedpositivescore,CPS)5分的病人占比为65%,SPOTLlGHT研究显示ClaUdin18.2阳性率为37%。上述3项研究均提示给予相应的免疫治疗能够显著提高病人的OSe因此，对于进展期SieWert11型AEG推荐完成HER-2、PD-L1、MSl及ClaUdin18.2基因检测，并根据结果采用相应的免疫治疗。综上所述，Siewert11型AEG已受到广泛的关注，相关循证医学证据不断出现，其中既有大样本回顾性研究，亦有部分前瞻性研究，但总体上，高级别循证医学证据尚不充分。其腔镜手术治疗更是相对前沿的话题，但必然是今后发展的方向之一。鉴于
42、当前循证医学证据尚不充分的现状，本共识编写委员会联合胃肠外科和胸外科两个领域的专家，以求同存异，协作规范为宗旨，发布本共识。希望在本共识的引导下，推动相关临床实践的规范，促进相关临床研究的开展，并获得高级别循证医学证据,从而进一步解决本共识中尚存分歧的相关临床问题。同时，也期望通过本共识的讨论、编写和制定，推动胃肠外科与胸外科携手共进，以病人利益为本，针对适合的适应证，选择恰当的治疗策略，使SiewertII型AEG病人在手术安全性、肿瘤根治性等方面有更大获益。参考文献(1)BrownLM.DevesaSS,ChowWH.Incidenceofadenocarcinomaoftheesopha
43、gusamongwhiteAencasbysex.stage.andage(J.JNatlCancerImt,2008,1(XX16):1184-1187.(2DikkeJL.LemmensVE.WoutersMW.etal.InaeasedincidenceandsurvivalforoesophagealcancerbutnotforgastriccardiacancerintheNetherlands(J.EurJCancer,2012,48(11):1624-1632.(3ArnoldM,LaversanneM.BrovnLM,eal.Predatingthefutureburdeno
44、fesophagealcancerbyhistologicalsubtype:Internationaltrendsinincidenceupto2010(J).AmJGasVoenteroI.2017.112(8):1247-1255.(4JZhY.ZhangZ,ZhangZretal.ArisingtrendofgastrkcardiacancerinGansuProvinceofChina(J.CancerLett,2008,269：1825.(5DubeczA.SolymosiN.StadlhuberRJ,etal.Doestheincidenceofadenocarcinomaoft
45、heewhagusandgastriccardiacontinuetoriseinthetwenty-firstcentury?:aSSERdatabaseanalysisJ).JGastrolntestSUfg.2014.18(1):124-129.(6) KusanoC,GotodaT,KhorCJ,&al.ChangingtrendsintheproportionofadenocarcinomaoftheesophagogastricjunctioninalargetertiaryreferralcenteriJapan(J.JGastroenteroIHepatol.2008.23(1
46、1):1662-1665.(7) JWangX,LiuFF,IiYM,etal.Comparisonondimcopathotogicalfeatures.treatmentsandprognosisbetweenproximalgastriccanceranddistalgastrkcancer.ANationalCancerDataBaseanalysts(J).JCancer.2019,10:3145-3153.(8) 1.iuK.YangKZhangW闸al.Changesofesophagogastricjunctionaladenocarcinomaandgastroesophag
47、ealrefluxdiseaseamongsurgicalpatientsduring19882012:Asigle*institution,high-volumeexperienceinChinaJ.AnnSurg.2016.263(1):88-95.(9) AmmM,EdgeS.GreeneFretal.AJCCCancerstagingmanual(MJ.8ted.NewYork.Sprmger.2017.(10) NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Esophageala
48、ndEsophagogastricJunctionCancers(Version2.20231EB/OL)(2023-04-11J.httpswww.nccn.orgprofesonalsphysidan.glspdfesophageal.pdf.(11) NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Gastriccancer(Version1.2023)EB/OL.(202303*10)(2023-05-12).httpsy/www.nccn.org/professionals/physkian.gls/pdf/gastriGpdf.(12J日本B
