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1、最新：欧洲权威机构揭示老年CKD患者的最佳饮食方案随着社会的发展和医疗技术的进步，我国老年人口占比逐渐增多。与年轻人相比，老年人群发生慢性肾脏病(CKD)的风险较高。有研究表明，约30%的老年人群患有CKD,或处于CKD的高风险人群。然而，老年人群的代谢、生理病理情况和年轻人群有较大差异，因此普通人群的营养建议可能不适用于老年CKD患者。那么,如何给予老年CKD患者最佳的饮食建议呢？近期，欧洲肾脏病学会(ERA)和欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)共同发布了老年CKD患者的营养治疗建议，以供广大临床工作者参考。本文分为3个部分分别为现有评估方法的不足、饮食建议和具体病例讲解。现有评估方法的不
2、足1 .单纯年龄评估方法的不足随着时代的发展，人们对老年”的定义也有所不同。在1995年，人们认为60岁的人被称为老人，而2019年，关于老人的最新定义为65-74岁为低龄老人(Young-Old)、7584岁为年长老人(old-old)，84岁的为高龄老人(OIdeSt-OId)“.虽然，仅用年龄评估的方法具有较为简单、客观、高重复性的优点，但是，仅用年龄评估却并不能反应患者的状况，如遗传信息、生活方式以及合并症。这些状况可以直接影响患者的营养状况，例如，非传染性疾病及其并发症会影响患者的营养状态，其发生营养不良的风险较高。总的来说，年龄是评估患者重要手段，但需结合其他检查信息。2 .单纯C
3、KD评估方法的不足众所周知，随着年龄增加，肾功能会逐渐下降。因此，对于老年CKD的标准，目前有两种意见。第一种意见认为，估算肾小球滤过率（eGFR）60mlmin1.73f是CKD的金标准目独立于年龄;第二种意见认为，老年人的eGFR阈值应该更低,应结合年龄、性别形成梯度管理。目前,大部分指南采用的是第一种理论，即无论患者年龄，一旦eGFRtimi nrgy inUk (253S Kcald)optimize protein intake: set level:lrese kUke no restriction normaliution to th RDA (0.8 Kcd) moderate
4、 restriction (0.6 c/Kg/day) severe restrictfon (0.30.4 Kgdy) define source:Mnt based-mixeddefine need foraminokto acM supplementation vitamin supplementation protein- free foodidentify tMiers:cognitive, fraHtyr dependence conomkdrug Intenctions depression socUl isotetio0Shared decision making todefi
5、ne the nutritionalapproach and establish thegoals of creIpotential goals of care: avoid or retard dialysis- improve well being- reduce hospitalizations- reduce the risk of deathGoals achieved?consider aItemitiw nutritional approaches cosMer dialysis start图1老年CKD患者营养治疗流程图病例讲解纸上得来终觉浅，专家通过四个病例帮助大家理解上述建
6、议的精神。病例1病例简介：患者，男性，90岁，因肌肉疼痛服用5mg糖皮质激素。目前，因行动受限导致体重增加。患者70岁时肌酊为1.1mg/dL,89岁时为1.45mgdL,90岁时为1.5mgdLzeGFR为40mlmin1.73f,无蛋白尿。查体：体重82kg,身高174Cm,身体质量指数（BMI）27kgrf病史：患者接受小剂量B受体阻滞剂治疗，血压正常。既往支架植入术和主动脉瓣置换术史；IgA单克隆丙种球蛋白病，已稳定。实验室检查：血红蛋白12gdL、总蛋白6.8gdLz白蛋白4gdLzPTH正常。营养摄入：每日蛋白质摄入量0.91.1gkg.那么，这位患者应该是CKD优先还是年龄优先？
7、答案：年龄优先。解析：患者处于CKD3b期，年龄较大,且CKD进展非常缓慢，出现快速进展的风险较低。此外，长期服用糖皮质激素需要保证蛋白质摄入。然而，该患者的健康状态依然较为脆弱，需加强监测。具体建议：不限制蛋白质摄入，每年至少评估3次营养状态和肾功能。在注意营养摄入的同事，加强运动。病例2病例简介：患者，女，84岁。eGFR15mlmin1.73rrfo有40年IgA肾病病史,BMI为21kgf,患有高血压。白蛋白水平3.5gdL,每日蛋白质摄入量为1.2gkgo主诉：不愿意开始透析治疗。那么，这位患者应该是CKD优先还是年龄优先?答案：CKD优先。解析：该患者为CKD5期患者，虽然肾病进展
8、缓慢，但可逆性较低。患者不愿开始透析，则意味着现在的饮食模式需要改善，应以延缓CKD进展，避免透析为主要目标。具体建议：严格限制蛋白质摄入量，每月评测1次肌肉质量和肌肉功能，并提高体力活动水平。病例3病例简介：患者，79岁，女性。患有高血压、高血脂（正在治疗）、胆结石术后转诊，eGFR为20mlmin1.73nf,术前eGFR为27mlmin1.73fo术后并发脓毒症，导致急性肾损伤（AKI）,住院期间患者体重下降Iokg,出现肌少症。实验室检查：尿素220mgdLf血红蛋白9.8gdL总蛋白6.0gdL,磷酸盐超过正常水平，血钙正常，PTH150pgml,碳酸氢盐16mEqL（代谢性酸中毒）
9、。超声检查，肾脏纵向大小分别为9.0和8.9cm,边缘规则，阻力指数较高（右：0.95,左：0.96）,提示肾脏血管硬化。患者正在服用2种口服营养补剂，总计补充20g蛋白质和400K的热量。患者很少吃食物，对食物感到恶心。那么，这位患者应该是CKD优先还是年龄优先？答案：CKD优先。解析：该患者是一个新确诊的CKD4期患者。事实上,CKD晚期确诊很常见,特别是对于生活在偏远地区或农村的患者而言，他们可能从未接受过肾内科医生的检查。鉴于这患者情况，应该设计短期和长期目标。短期目标为维持现有营养状况，长期目标为调整饮食，以适应CKD。具体建议：首先应减少PEW让患者充分补充能量并停止富含蛋白质的营
10、养补剂。当患者能量摄入达标后，控制蛋白质摄入量，即0.8gkgdo建议添加酮酸和氨基酸混合物的营养补给。病例4病例简介：患者，男性，90岁。营养状况良好，患者eGFR为6mlmin1.73f,接受增量透析治疗（每周1次血液透析）。随着疾病进展，容量管理不佳，因脱水或超负荷频繁住院。因此，近期开始接受规律血液透析（每周3次血液透析）。患者在增量透析治疗期间为避免血液透析彳亍极低蛋白饮食（0.6gkgd）2年，依从性较高（蛋白质摄入量通常0.8gkgd）,能量摄入充足。接受钙离子通道阻滞剂后，患者血压稳定。近期开始规律血液透析后，患者自发增加了蛋白质摄入量，达1gkgdo那么，这位患者应该是CKD
11、优先还是年龄优先?答案：CKD优先。解析：这是一例CKD5期患者。目前指南建议，开始规律血液透析治疗后，患者蛋白质摄入量可以提高，但没有专门针对透析患者的饮食建议。因此该患者的饮食建议需个体化调整。具体建议：由于该患者已适应低蛋白饮食，因此可以建议患者在透析前一日不限制蛋白质摄入量，而在其他时期限制蛋白质摄入量。在该病例中，考虑到患者的年龄、预期寿命以及临床目标，因此无需纠正患者的饮食。参考文献：1.PiccoliGBzCederholmT,AvesaniCM,etal.Nutritionalstatusandtheriskofmalnutritioninolderadultswithchronickidneydisease-implicationsforlowproteinintakeandnutritionalcare:AcriticalreviewendorsedbyERN-ERAandESPEN.ClinNutr.2023Apr;42(4):443-457.
