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1、最新：正中神经阻滞疗法中国疼痛学与麻醉学专家共识（2023版）正中神经是感觉神经和运动神经的混合神经，它是负责前臂旋前的神经，拇指、食指、中指和手腕屈曲的神经，拇指前推和对位的神经，以及前3个手指掌侧的感觉神经。正中神经阻滞可用于手术麻醉，相对于全身麻醉或臂丛神经阻滞风险较小，患者术后满意度高，主要用于拇指、扳机指肌腱松解术和腕管综合征松解术，以及手掌拇指、食指及中指的手术麻醉。应用于手部手术时，正中神经阻滞较臂丛神经阻滞更有助于保护患肢运动功能，且患者满意度较高。故正中神经阻滞常用于小儿扳机指手术的麻醉，以便更好地保护小儿手运动功能。正中神经阻滞疗法是指使用药物或物理措施，阻断正中神经感觉神
2、经纤维的传导功能，切断疼痛-缺血-疼痛的恶性循环，缓解病灶局部血管、肌肉痉挛状态，改善局部血供，消除水肿，促进新陈代谢，松解粘连组织。通过改善局部组织病理生理学状态，从根本上缓解正中神经支配区域的疼痛症状。正中神经的解剖学特点一、正中神经的起源与走行正中神经自臂丛发出，经胸大肌、胸小肌与肩胛下肌之间，紧贴腋动脉外侧下行，行至肘管处斜跨肱动脉转至其内侧，在肘部通过肱二头肌肌腱和旋前圆肌下方，贴骨间膜前面伴肱动脉下行，并发出分支支配肘部及前臂部的肌肉和皮区，穿过腕管，发出肌支和感觉支支配手部运动和感觉。中神经外侧部分起源于臂丛神经的外侧束，内侧部分起源于臂丛神经内侧束。其轴突起源于脊神经根C6（有
3、时为C5）至T1,起始于胸肩峰动脉起始处的远侧，腋动脉的外侧，在胸大肌和胸小肌之后，肩胛下肌之前穿行，贴胸大肌下缘离开腋区。在上臂内侧于肌间隔前，肱二头肌与肱肌之间，沿肱二头肌内侧走行，在上臂内侧中部以拉长的X形或斜体的形从肱动脉的前侧跨到其内侧，继续沿肱二头肌内侧走行在肱肌前面进入肘管。正中神经在肘窝部仅有肱二头肌腱膜和皮肤覆盖，但肘窝处多存在解剖变异，形成正中神经受压的潜在因素，临床上应注意识别，并应用肘部正中神经阻滞法进行治疗，以取得最佳疗效。出肘管后，正中神经进入前臂，同时穿过肱骨头和尺骨头，穿过旋前圆肌在指浅屈肌、指深屈肌间贴骨间膜走行，在槎侧腕屈肌腱和掌长肌腱间穿过腕管。屈肌支持带
4、宽34cm,近端起始于豌豆骨，终止于手舟骨结节;远端起始于勾骨，终止于大角骨，是腕管的屋顶，正中神经位于屈肌支持带以下。腕管空间狭小，容纳结构众多，是造成腕管综合征的最重要及最常见因素，也是正中神经阻滞疗法最常用的穿刺部位。出腕管后，分成内侧支和外侧支两个分支，内侧支再分成指掌侧总神经，此神经进一步分成食指尺侧、中指尺横侧和环指横侧指掌侧固有神经，中指横侧指掌固有神经发出分支进入第三蚓状肌；外侧支分出拇指尺侧指掌侧固有神经、食指槎侧固有神经，食指模侧固有神经发出分支进入第二蚓状肌。此外，外侧支还发出一条掌侧返支（鱼际神经）。鱼际神经通常发自屈肌支持带的远侧，发出1、2指指掌侧固有神经和一条以拇
5、短展肌、拇对掌和拇短屈肌浅头为终点的环路。二.正中神经的分支上臂部旋前圆肌肌支、肱动脉血管支、关节支。正中神经可能会在上臂发出分支支配旋前圆肌,并通过Struthers韧带进入肘前区，Struthers韧带是旋前圆肌的一个微小变异，存在于1%2%的人群，由肱骨干的踝上突延伸至肱骨内上既，为正中神经潜在卡压点。此外，正中神经还会在肘上发出关节支进入肱尺关节和槎尺近端关节。肘部旋前圆肌肌支、横侧腕屈肌肌支、掌长肌肌支、指浅屈肌肌支、关节支。正中神经在肘窝处发出分支支配肱骨内上既肌肉，以及尺侧腕屈肌和旋前圆肌，并向肘部发出关节支。前臂部骨间前神经、掌侧皮支。骨间前神经穿过指深屈肌和拇长屈肌之间，此两
6、肌形成的腔隙较小，是骨间前神经受卡压的潜在因素。之后骨间前神经在骨间膜和旋前方肌之间走行，发出分支支配拇长屈肌、指深屈肌和旋前方肌，发出关节支支配槎腕关节。掌侧皮支距手腕约5cm处发出，走行于掌长肌和挠侧腕屈肌之间，并发出分支支配此两肌，穿过屈肌支持带，支配手掌中段近端区和大鱼际区的皮肤感觉。手部正中神经出腕管后，分成内侧支和外侧支两个分支，并在屈肌支持带远端分出一条掌侧返支需要注意的是，个别人掌侧返支发生变异，发生于屈肌支持带近端，故正中神经在腕管处受压时可不表现出拇指运动和感觉功能受损症状，需注意鉴别。内侧支分为指掌侧总神经，进一步分成食指尺侧、中指尺横侧和环指横侧指掌侧固有神经，支配对应
7、皮肤感觉，中指尺侧指掌侧固有神经发出肌支支配中指蚓状肌。外侧支分出拇指尺侧指掌侧固有神经、食指槎侧固有神经，支配对应区域感觉，食指挠侧固有神经发出肌支支配食指蚓状肌。掌侧返支发出1、2指指掌侧固有神经，收集相应皮肤的感觉，并发出肌支支配拇短展肌、拇对掌肌和拇短屈肌浅头。正中神经卡压一.腕管综合征正中神经穿过腕管时受到卡压可引起一系列临床症状，称为腕管综合征。腕管由腕骨和屈肌支持带围成，内含正中神经、指浅屈肌腱、指深屈肌、拇长屈肌腱及其滑膜鞘。腕管综合征是常见的周围神经卡压综合征，表现为拇指、食指和中指皮肤感觉区的感觉异常，主要表现为疼痛，但麻木、针刺样疼痛等异常感觉较为少见。刚开始呈间歇性感觉
8、异常和感觉障碍，发生于夜间；随着病程的进展，发作频率不断增加并扩展到白天，有时会延伸至前臂及上臂部；最后，随着广泛的轴突退化，相应皮肤感觉消失，大鱼际肌出现失神经性肌肉萎缩。任何导致腕管内压力增高的因素都会诱发腕管综合征，腕管综合征可能的危险因素有女性、超重、关节炎、糖尿病等。水肿、肌腱感染、解剖结构异常（正中神经走行或分支异常、腕管内存在神经纤维瘤等异常结构）等。全面而准确的病史是诊断腕管综合征的标准，可通过波士顿腕管问卷（BCTQ）进行评估。腕管综合征的特异性体格检查有Tinels试验和Phalens试验阳性提示腕管综合征存在。TinePs试验的操作方法是，检查者叩击受损神经病变的部位或其
9、远端，该神经支配感觉区出现放电或蚁行感。对于腕管综合征，叩击的部位即手腕折痕与正中神经的交叉点。Tinels试验阳性代表神经受损处存在着新生且未成熟的感觉神经纤维JineLs征范围代表新生感觉神经覆盖范围，扩大者预后良好。神经受损后会进行缓慢的自我修复，近端再生的轴突会通过损伤区与远端断端重新连接，表现为TinePs征随时间延长而向远端进展;若卡压因素持续或形成神经瘤，再生轴芽不能进入远端鞘膜管而堆积在局部，表现为TineLs征局限于卡压点。Phalens试验即腕掌屈试验，原理与TineLs试验相似，试验方法是两手背相对，腕关节屈曲7090。，持续1min,自觉正中神经麻木症状加剧侧为阳性。肌
10、电图、手部超声和MRl都可以有效辅助诊断腕管综合征。腕管综合征的临床诊断主要依赖于神经电生理检查，表现为感觉传导速度减慢、远端潜伏期延长和环指潜伏期与尺神经的差距增大。显示局灶性神经传导速度减慢，提示神经受到卡压。此外，神经电生理检查还用于评估患者术前的神经功能，量化神经损伤，进而评估预后。针状肌电图对于部分患者不适用，故不作为首选，但针状肌电图对于进一步明确诊断，鉴别颈神经根性疾病有一定价值。腕管综合征引起的正中神经受损肌电图常无异常表现，而颈神经根性疾病常表现为N9N20峰间潜伏期延长，N13波形离散、波幅增加甚至消失常提示感觉神经根受损。超声诊断腕管综合征需测量正中神经通过旋前方肌近端、
11、腕管入口近端、隧道入口和隧道出口这4个位置的横截面积，任何部位最大横截面积12mm2均可诊断为腕管综合征。除此以外，超声还有利于发现正中神经变异。MRI是测量腕管内正中神经横截面积最准确的方法，正中神经横截面积增加值与患者疼痛程度呈正相关，且不会受到检察人员技术水平的干扰。MRI最大的优势是可以获得骨骼和软组织的详细图像，可以与腕部其他疾病相鉴别。二、旋前圆肌综合征第2个正中神经卡压点位于Struthers韧带（图9）,该韧带由肱骨干的踝上突延伸至肱内上既，与其下方的肱骨形成一个微小的腔隙，正中神经和肱动脉并行通过该腔隙。若正中神经在该处受到卡压，则会引起旋前圆肌综合征（pronatorsyn
12、drome）o旋前圆肌综合征通常表现为前臂掌侧疼痛，有时可以从上臂远端穿肘部延伸到前臂近端，患者做反复旋前和（或）抓握的动作时可能加重。旋前圆肌综合征应与腕管综合征仔细鉴别，误诊可能会导致治疗靶点失误。因为正中神经掌侧返支多从屈肌支持带近端发出，旋前圆肌综合征通常会引起正中神经支配区的感觉异常和大鱼际区麻木以及握力减轻的症状，而腕管综合征通常不引起后两种症状。此外，旋前圆肌综合征通常不引起夜间症状。触诊有助于旋前圆肌综合征的诊断，与健侧相比，患侧旋前圆肌更加坚硬，并且表现为旋前圆肌刺激试验阳性。患者做前臂旋前、旋后或屈指动作，术者做与患者手运动方向相反的动作，患者肘关节部位或近指关节部位出现抵
13、抗性疼痛即为旋前圆肌刺激试验阳性，与既上突相关的旋前圆肌综合征可以通过仔细触诊踝上突确定。肘部正位、侧位和斜位X线片可以确定踝上突位置。肌电图阳性率不高，故不作为主要诊断标准。注：用Ig为出火患科前胃发前.用K.UH.mI。L为青钻美HK枚食宿瓶红睛头左不患有手运动力黄箫头去小检化科手运动方向.处背射关节解位或近始关节邮田山足履抗性痛为笠莉HVl剜微试0阳性m笠IniIll,试三、骨间前神经卡压综合征第3个卡压点位于旋前圆肌深头处，骨间前神经通过此处时易被旋前圆肌深头肌腱压迫，形成骨间前神经卡压综合征（又名Kiloh-Nevin综合征）。此综合征主要表现为拇长屈肌、食指指深屈肌、旋前方肌的肌力
14、减退，偶会出现中指指深屈肌瘫痪。患者拇指和食指屈曲功能受损，不能完成夹捏动作或是做出OK手势。MRI是Kiloh-Nevin综合征最常用的辅助检查手段，其可以在神经病变之前检测到肌肉的病理性改变，如水肿或脂肪组织渗透等，肌肉萎缩在早期不常见（图12）。tt:MI2A小抖长&根解指保版机在TelcJ号中餐：用凝前方5（小浦头）信号增强.提示甚些肌肉出嵬了失冲於性火肿.网中东电由Slfl故造及1肉箜步.昊不伍病例姓于疾一罪助MUr.CB蛤合牌MRl网像尺动体.一穿11*11带,使巨宏位于正中仲掾附近.住角浦使蛰Hi阳WR夕朱（白色前头所指为IttefiD帝.红色荷头晰舟力q-R）；超商用左角力健用
15、.右为尺网；用中I为大多施骨.2为正中Nfj.3为尺动体.!为Ir州的仲壮耀网内鼻.5为注射Xlft实19*；!FjE*nJHAJIl,横侧入路探头初始同前，使正中神经与探头方向垂直，向桥侧移动探头，使舟状骨和横侧腕屈肌腱进入视野。平横骨向尺骨进针，越过槎侧腕屈肌腱刺穿腕横韧带使针头靠近正中神经（图20）o住：用却AJoBHvl力向人路&声引导F王中用经量/柳作用及超/密像RLM2O.为性焉后后声影像用:鼻头置，Ii邮*，*信处.基底正中“看走行方向.子也价向人力遽升.抬迨性WlIIM凯M守箕横使针头*近正中冷腔.注射西版使神畿瑞偈X歌/朱（白色箫良所指为It帙物带.红色睛去所指力纤针）；拉用
16、用左角力t*J.右为兄网:眼中1为角状骨.2力正中彳经.3为人动K.4为强的彳片明阳同5为注射XSM尖.6为为母*1lHFii*W（纵向入路探头平行放置在正中神经处，沿腕横韧带横向移动，目测正中神经消失后再横向移动0.5cm,在手腕远端皱褶处向近端进针，或是在手腕远端皱褶远端2cm处向近端进针，刺穿腕横韧带使针尖靠近正中神经。三、应用神经刺激器进行正中神经阻滞应用神经刺激器进行正中神经阻滞，具体穿刺方法同上描述，在穿刺到位后设定神经刺激器1mA的电流(0.1ms.1Hz)作为引导刺激，诱发出屈腕、食指及中指弯曲、拇指伸展反应后，将刺激电流减小至030.5mAo若反射依然存在，证明穿刺针尖紧贴正
17、中神经，接通注射器先行注射少许0.9%氯化钠12ml并回吸，确认回吸无血即可完成注射。在神经刺激过程中，注意正中神经被刺激后运动反应表现与其他神经的区别，见表1。表1证据质量分级证据级别详细说明证据质量分级苴未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果前的可信度由未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度价未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影鸣响，改变评估结果可信度的可能性较大极低任何疗效的评估都很不确定推荐强度分级强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利我利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利我弊相当四.超声定位联合神经刺激器引导下正中神经阻滞是目前最精准的神经阻滞定位方法，正中
18、神经阻滞具体操作方法同超声波引导下穿刺，穿刺成功后进行神经刺激器刺激，证明针尖紧贴正中神经即可完成药物注射。该方法可降低神经定位难度，提升阻滞效果，且对肥胖患者尤为适用。五.超声引导下水分离患者坐位或仰卧位，前臂略旋后，手稍背屈，手腕下垫毛巾卷。消毒前臂中部到手掌的皮肤，在手腕上涂无菌凝胶，在手腕近端约4cm处放置超声探头，逐渐将探头向远端移动，仔细观察正中神经解剖变异，在手部标记掌浅弓横行段、正中神经返支和掌皮支的位置。将注射器针头斜面向上刺入掌浅弓横段远端边界处，注射1%利多卡因1.5ml,继续刺穿掌浅筋膜，水力解剖掌侧脂垫并为针头进一步推进提供空间，将针头拉回穿刺点下方，转动针头使其斜面
19、向上并再次深入逐步向正中神经四周注射1%利多卡因3ml。以360角游离正中神经直至针头达到前臂远端，超声结合彩色多普勒图评估正中神经是否分离完全，如果仍存在粘连需继续分离，直至正中神经完全游离，手术结束。注射利多卡因的目的在于恰好360。角游离正中神经,具体根据正中神经与周围组织分离程度决定，注射总量通常约5mlo超声引导下水分离目前仅用于周围神经卡压综合征，不适用于其他类型的疼痛治疗。正中神经阻滞的并发症无论是肘部还是腕部的正中神经阻滞都是相对安全的治疗技术。正中神经阻滞常见并发症如下。一.轻微并发症1 .针刺相关反应注射部位疼痛、皮疹和瘀斑。一般持续数日缓解，无需特殊处理。如疼痛持续3周以
20、上，应特别警惕有无神经损伤。2 .注射糖皮质激素相关并发症注射部位皮下脂肪萎缩、皮肤色素脱失、激素性红斑。二、严重并发症1 .神经损伤多因术者将药物注射进正中神经内有关，表现为注射局麻药物之后立即出现的剧烈疼痛，发生在局麻药物发挥药效之前，此时应特别警惕。穿刺要轻柔，穿刺针要细，最好采用短斜面、稍钝的针头。进针诱发出特别明显的异感后，在注药前应将穿刺针稍后退12mm,以免将药物注入神经鞘内。研究表明，超声引导下注射可以降低神经内注射事件发生率。2 .肌腱断裂多次注射、单次注射剂量过大的糖皮质激素药物会增加肌腱断裂的发生率；此外，错误将糖皮质激素药物注射到肌腱内部也可诱发肌腱断裂。肌腱断裂发生率
21、较低，发生时多无疼痛表现。3 .术后感染严格掌握正中神经阻滞适应证和禁忌证，术中注意无菌操作可预防。4 .局部组织缺血坏死如果将混悬液的糖皮质激素注入动脉内，将会出现远端的小动脉栓塞，造成手指坏死，严重时需要截肢。正中神经阻滞的效果评定阻滞效果的判断评估以局麻药物的起效至维持时间内，神经所支配区域的反应作为金标准。具体方法是，在注射局部麻醉药后1015minz分别对神经所支配区域进行感觉评估和运动评估。采用针刺法对拇指、食指、中指掌面的感觉阻滞评估。刺痛明显为3分;刺痛敏感性减弱为2分；有刺痛感但不明显为1分；刺痛消失为0分。以针刺皮肤痛感消失、触觉存在为部分阻滞；痛感、触觉完全消失为完全阻滞
22、。运动阻滞评评估标准正常肌力活动自如为3分；肌力减弱、活动力减弱为2分；肌力衰退仅微微活动或颤动为1分；肌力消失不能活动为0分。正中神经阻滞的表现主要是拇指、食指、中指和手腕屈曲受限。在辅助应用神经刺激器进行穿刺时，如诱发出拇指、食指、中指的屈曲动作，说明穿刺位置准确，可完成药物注射。治疗目标与疗程一、治疗目标在正中神经附近注射45ml局麻药（超声下看到局麻药在神经周围扩散），以达到以下效果：1.与肌间沟臂丛阻滞麻醉或锁骨上臂丛阻滞麻醉联合能更好地完成小指或第五掌骨的外科手术；2.用于手部烧伤的镇痛；3.作为臂丛神经阻滞补充，以便更好完成前臂部及手部的外科手术；4.缓解各种原因所致正中神经卡压
23、出现疼痛的患者。二、疗程神经阻滞疗法的治疗频率为每24周1次，当使用糖皮质激素时由于激素的不良反应，治疗频率1个月1次为佳。注意事项神经损伤的预防神经阻滞药应注射在神经周围，如果注射在神经之内，则容易出现神经损伤。为避免神经损伤，建议使用细针如25G或27G穿刺针，采用短斜面、稍钝的针头。穿刺时操作者动作应轻柔且缓慢。为避免神经直接刺伤，穿刺时不要强求寻找异感。超声和/或神经刺激器引导下的神经阻滞是值得推荐的。血管内注射的预防要绝对避免将药液注入到血管内，尤其是含有混悬液的糖皮质激素、神经毁损药物。在穿刺过程中，可先行注射低浓度的局部麻醉药物或生理盐水，并回吸确认无血液，再行更换预先配制好的阻滞液。血肿的预防主要是经常使用抗凝剂患者，建议采用25G或27G的细穿刺针，注射完毕后压迫注射部位20min以上。如出现血肿，除了局部压迫外，一定要注意观察患者的血运情况，以免出现组织坏死。感染的预防严格掌握适应证，严格无菌操作，对糖尿病患者空腹血糖应控制6.18.3mmolLo药物中毒的预防科学合理用药，使用最小有效剂量，避免血管内注射。其他行神经阻滞前仔细检查神经系统，明确是否已有神经损害，以避免将已有的神经损害归咎于神经阻滞。参考文献1姚军,李玲芝,蒋文臣,等.正中神经阻滞疗法中国疼痛学与麻醉学专家共识(2023版)J.中华疼痛学杂志,2023,19(2):202-219.
