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1、个案护理姓名：性别：男床号：21床年龄：79岁第一诊断：病态窦房结综合症主治医生：现病史患者因“心悸20年，起搏器术后17年，电池耗竭半月”拟“病态窦房结综合症、具有心脏起搏器、前列腺增生伴结石、高血压病”收住入院。病史患者19余年前无明显诱因下心悸，加重时伴出汗，当时有胸闷，持续数分钟至数小时不等，无明显缓解方式，遂之我院就诊。行永久性人工心脏起搏器植入术，术后患者心悸胸闷症状基本消失。12年前因起搏器电池耗竭与我院行“永久性人工心脏起搏器更换术”，更换后无不适症状患者男性。10T9号入院,患者主诉无胸闷心悸等不适，查体:T36.8C,P50次/分，R19次/分，血压15474mmhgo神清
2、，口唇不绢，颈静脉无怒张，双下肢无水肿，心界未及扩大。跌倒危险因子评分6分，Braden评分22分，ADL评分100分。既往有高血压病6年，血压最高160/8Ommhg,规律服药“施慧达2.5mgQd,自诉血压控制可以。既往手术史有永久性人工心脏起搏器植入术，永久性人工心脏起搏器更换术。病程记录患者入院后予完善相关检查，医嘱予10-22号局麻下行人工起搏更换术，医嘱予半小时术前应用抗生素西力欣，术行顺利，主诉无胸闷心悸及切口疼痛等不适，查体：右锁骨下起搏器更换处敷料无渗血，血肿。术后恢复良好。检验10-20血常规：红细胞4.12X10。检查IOT9血管B超：双侧颈动脉多发粥样斑块形成。双侧甲状
3、腺多发结节。双下肢股动脉多发粥样斑块形成。前列腺B超：前列腺增生伴结石，前列腺囊肿。心脏三位片：提示左侧胸腔少量胸腔积液。10-20心超：起搏器术后，主动脉瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，左室顺应性下降。治疗医嘱予低盐低脂饮食，一级护理，施惠达2.5IngQd,可定IOmgQd晚。十一种健康型态1 .健康感知与健康管理型态生活规律，无吸烟饮酒，平素体健，按时体检，体重指数正常，既往有高血压病史6余年，最高达160/8OmmHg,目前口服“施慧达”2.5mgQd降压治疗，血压控制可。2 .营养-代谢型态入院前平时饮食规律，米饭45两/日，皮肤完整。入院后予低盐低脂饮食，胃纳好。3 .排泄型态患者入院
4、后大小便规律，大便01次/日，成型黄色软便，小便56日/次，淡黄色，澄清。4 .活动-运动型态入院前患者每天爬山，入院后患者室内外活动，精神好，生活自理。5 ,睡眠-休息型态患者睡眠型态正常，能够保持68小时/日的唾眠时间。6 .自我感知型态患者本科程度，对自身疾病缺乏一定的了解，入院后予宣教积极配合治疗。7 .认知一感知型态患者79岁，文化程度本科，各感知功能正常。8角色关系型态患者入院后病人角色适应良好，家庭关系和睦，与同病室患者关系融洽。9 .性-生殖型态患者27岁结婚，育有1子1女，体健，夫妻关系和睦。10 .应对-应激型态患者为家庭主导者，遇事能与家人商量。H.价值与信念型态患者无宗
5、教信仰。护理问题与措施（一）10-19：护理问题：有跌倒的危险：与病人年老，住院期间无人陪伴有关。护理目标：病人住院期间不发生跌倒。护理措施：1。穿防滑鞋及长短合适的衣裤。2 .地面湿滑时不要下床或及时联系工作人员。3 .晚上或平时唾觉要拉床栏。4 .教会病人使用呼叫器，将其放在病人手边。5 .保证病房通道无杂物。6 .下床及行走活动不便时，或需要帮助时及时告诉工作人员。8 .患者出现头晕、心悸、黑朦、胸痛等不适，立刻靠墙，待缓解或立刻告诉工作人员。9 .出示跌倒风险评估并告知患者及家属注意，挂跌倒警示牌。10-27护理评价：患者住院期间没有发生跌倒。（二）IO-19护理问题：知识缺乏：与缺乏
6、自身疾病和起搏器相关知识有关。护理目标：患者能了解疾病相关知识。护理措施：1、评估患者对自身疾病的了解程度。2、根据患者的掌握程度进行指导和宣教3、再次了解患者的掌握程度，针对不足再次宣教。4 .向患者讲解起搏器的类型和组成，指导患者起搏器安置过程，做好术前宣教。5 .注意创口有无感染，及时换药，无菌操作等。6 .起搏器安装之后的生活指导和自我保健。1卜27护理评价：患者对自身疾病及起搏器有一定了解，并能积极配合治疗。（三）10-22护理问题：疼痛:与手术切口有关护理目标：患者疼痛减轻或消失。护理措施：1。评估患者疼痛的程度，持续时间，是否能耐受，若不能耐受，遵医嘱予去痛片一片口服。2遵医嘱给
7、予吸氧。3 .指导患者听音乐，分散注意力，放松心情，不过于紧张，嘱其家属陪伴在旁。4 .肩关节尽量不动。避免肢体移动引起疼痛。10-27护理评价：患者疼痛未加重或减轻。（四）10-22护理问题：潜在并发症：有出血的危险：与起搏器植入有关。护理目标：不发生出血护理措施：1.每小时巡视病房，严密观察有无出血，指导病人自我观察是否出血。2 .给予平卧位，于沙袋压迫止血六小时，保证沙袋的位置固定妥善，不会滑脱。3 .嘱其家属协助患者进食，擦身等生活护理。预防因活动过度而出血。10-27护理评价：患者无出血发生。（五）10-22护理问题：活动受限：与手术限制肢体有关护理目标：患者活动受限得到改善。护理措
8、施：L指导患者患侧肩关节制动，其他肢体可活动，活动幅度不宜太大。2 .协助患者喝水，擦身，排便。3 .取沙袋后可适当摇高床头，减轻患者不舒感。40 6小时活动，室内少量活动，患侧肢体轻度活动。1卜27护理评价：患者活动受限得到改善。（六）10-22护理问题：感染的危险：与手术切口有关护理目标：不发生切口感染护理措施：1.每天观察敷料是否清洁干燥，切口处有无红肿热痛。2 .嘱医嘱予头电味辛针L5gbid静推。3 .定时更换敷料，必要时予PVP碘外用。10-27护理评价：患者未发生感染危险。健康宣教1、出院指导：患者出院后，日常需随身携带起搏器植入卡，卡上有病人的姓名、年龄、起搏器生产厂家、型号、
9、何时安装、短期寿命及各种参数，若有突发事故发生，将有助于被救护人员及时送到医院并为医生的诊治提供帮助。2、自我测定：患者学会测定、记录脉搏的方法：触摸脉搏是最直接、最简单的系统监护方法之一，指导患者每日早、晚各测1次脉搏，若每次测得的脉搏数比原心率少6次min以上或自我感到胸闷、心悸、头晕等症状，要立即到医院就诊。3、生活指导：起搏器植入之后可以恢复运动，可适当做些家务，根据自己情况,可以做些骑自行车、步行、太极拳、游泳、登山等。4、切忌与起搏器摩擦、撞击：注意保持心脏起搏器植入部位皮肤清洁干燥，衣着宽松，减少手术部位与衣物之间的摩擦，避免术部位受到撞击。5、凡植入人工心脏起搏器的患者，禁止进入强磁场和高压电区，如核磁共振、微波炉，禁做热透疗法、电针灸刺激、牙科电钻等，使用手机时不要靠近置入起搏器的部位，通话时贴近与置人起搏器相反一侧的耳朵，看电视时应保持距离，指导患者不宜手臂过度伸展及做重体力劳动。避免接触漏电电器，可给常用电器安装接地线。请不要再防盗门、安检门附近停留。7、指导患者定期到医院复诊或接受随访：有条件的患者每月来院复诊，最少要36个月进行1次检查。此外，当患着出现呼吸困难、头晕、胸闷、手脚浮肿、不停打嗝、异常发热时要与医生联系并进行检查。8避免从高处跳下，避免单双杠。俯卧撑等锻炼活动。9、远程旅行前联系医生。、
