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1、血管损伤患者的健康指导(一)血管损伤的基础知识哪些血管容易发生血管损伤？在血管损伤中，四肢血管多于颈部、胸部和腹部，四肢动脉占80%左右血管损伤的发生类型有哪些？血管损伤可发生于任何年龄，大致可以分为以下四类。(1)工伤事故，如机器撞压、身体挤压、铁片或爆炸后锐性物击伤或刺伤、高处坠跌伤等。(2)家庭和生活上的事故，如刀切伤、玻璃刺伤、少数枪伤、刺伤、割伤等。(3)交通事故，如汽车车祸等。(4)医源性损伤，如在手术中误伤动脉或静脉，以及血管插管造影和放射学治疗所造成的血管内膜损伤等。血管损伤的病因有哪些？血管损伤的原因很复杂。在血管损伤中，作用力不同，其血管损伤情况各异。一般来说，钝性损伤主要
2、由于交通事故和坠落伤等引起，且常因合并骨折、脱位和神经肌肉的挤压而使其预后不佳，这种损伤可造成血管内膜、血管中膜不同程度的损伤，形成血栓，以阻塞性改变为主。锐性损伤可造成血管的完全或者部分断裂，以出血为主。血管损伤如何分类？无论哪种分类都不能完全地概括血管损伤的全貌。（I）按致伤因素，血管损伤可分为钝性损伤和锐性损伤。（2）按致伤因素的作用力情况，血管损伤可分为直接损伤和间接损伤。（3）按损伤后血管的连续性，血管损伤可分为完全断裂、部分断裂和血管挫伤。（4）按血管损伤的严重程度，血管损伤可分为轻、中、重度损伤。血管损伤的临床表现有哪些？出血、休克、伤口血肿或远端肢体缺血为血管损伤的早期表现。病
3、情急剧而危重。病变后期主要为外伤性动脉瘤和动静脉痿。如合并其他脏器或组织损伤还将出现相应的症状。（1）出血锐性损伤可表现为自伤口处流出新鲜血液，如果从伤口处喷射性或搏动性流出鲜红色血液提示动脉损伤，若从伤口处流出暗红色血液则提示静脉损伤。（2）休克血管损伤所引起的休克，其原因是复杂的。创伤和疼痛都可以加重休克，但是基本的原因仍然是出血造成的失血性休克。无论是钝性损伤还是锐性损伤，无论是开放性损伤还是闭合性损伤都可造成失血性休克。（3）血肿血管损伤后出血的途径除流向体表或体腔外，还可以流向组织间隙形成血肿，该血肿具有膨胀性或者搏动性。这是诊断钝性血管损伤的局部重要体征。血肿的特点为张力高、坚实和
4、边缘不清。或者血肿与血管裂孔相沟通形成交通性血肿，血肿机化后血流仍与血肿腔相连通，通过中央动脉裂孔而在血肿腔内形成假性动脉瘤。该动脉瘤的外层为机化的纤维组织，内层为机化血栓，瘤壁不含正常三层结构，既可造成随时破裂，又可不断地向远端释放血栓，造成远端缺血性改变。(4)缺血症状肢体动脉断裂或者内膜损伤所致的血栓可使肢体的远端发生明显的缺血现象。表现为肢体远端动脉搏动减弱或者消失，但有20%的动脉损伤的患者仍可以摸到脉搏。这是因为损伤血块阻塞裂口可保持血流的连续性。其次，受伤肢体还可以表现为缺血性疼痛，皮肤苍白、皮温降低、感觉和运动障碍等。(5)合并脏器或神经组织损伤症状血管损伤的同时常合并其他脏器
5、(如肺、肝、脑、肾等)或者神经组织损伤，出现的症状是多种多样的。肢体神经的损伤和缺血所引起的感觉障碍有所不同：前者是按神经所支配区域分布的；后者神经麻木感觉范围呈袜套式分布。(6)震颤和杂音当受伤部位出现交通性血肿或动脉损伤部位狭窄时，听诊可闻及收缩期杂音，触诊时感到震颤。在外伤性动静脉覆时可闻及血流杂音。(7)其他少数病例由于堵塞血管伤口的血块感染和脱落,可发生伤口感染和继发性出血等。(二)术前健康教育知识血管损伤要做哪些检查？1)实验室检查应在急诊条件下查血常规、尿常规以及血气分析等来估计患者目前状况并作出相应处理。2)影像学检查(1)X线检查X线片如发现有肢体的骨折及移位应考虑到血管损伤
6、的可能，胸腹部X线检查可观察到膈下积气、胸腹内积液，以及某些脏器的大小、形态和位置的改变。(2)血管造影若受伤后伤口有搏动性出血，或血肿不断增大，即应考虑动脉损伤。在病情允许时应进行血管造影，确定血管损伤的部位、范围及损伤程度，对诊断有重要意义。但有以下情况之一者，不宜行动脉造影：无法控制的大出血，如腹腔内大动脉损伤，应在抢救休克的同时进行剖腹探查，以及时控制出血,抢救生命；休克患者，应选择对患者干扰小的无创性检查，如血管多普勒超声、CT检查等；动脉损伤已诊断明确，无需进行动脉造影。(3)多普勒超声能了解创伤肢体远端动脉搏动强度和血流情况。(4)CT和MRl头部CT扫描对于颈部动脉血管损伤的患
7、者，特别是对有脑神经功能障碍的患者尤其重要，MRI检查对于确定损伤动脉血流阻碍与否有很大帮助。血管损伤是否都需要做手术?血管损伤中的低动能创伤，微小的动脉破裂，小于5m的内膜破损或假性动脉瘤，远端血供充分，无活动性出血，这几种可以在非手术治疗下获得满意的疗效。存在持续性出血伴低血压甚至休克，张力性血肿不断扩大或呈搏动性，损伤局部存在震颤、血管杂音，肢体脉搏持续性减弱甚至消失，血管造影等检查证实发生血管损伤，有较大动、静脉经过创伤部位附近或伴发毗邻神经损伤，这几种应该考虑手术探查。血管损伤有哪些治疗方法？1)非手术治疗对于不需要手术的患者来说，可密切观察动脉损伤程度变化，包括阶段性测压、彩超或者
8、动脉造影等，一般90%可痊愈。2)腔内血管治疗具有创伤小、操作简单、并发症较少的优点。(1)栓塞性螺旋钢圈主要用于低血流性动静脉建、假性动脉瘤、非主要动脉或肢体远端解剖位置的活动性出血。治疗时螺旋钢圈通过57F的导管导入到损伤血管，经气囊扩张后固定于需要栓塞的部位，绒毛促使血管内血栓形成，如果5min后仍有血流，可再次放置第二个螺旋钢圈。对于动静脉建者，钢圈应通过痿管固定于静脉端，促使建管闭塞而动脉保持开放，如不成功可再次阻塞动脉端，需注意钢圈管径应与需栓塞部位动脉管径保持一致。(2)腔内人工血管植入术主要用于血管腔内较小的穿通伤、部分断裂、巨大的动静脉建、假性动脉瘤以及栓塞钢圈所不能治疗的血
9、管损伤。(3)手术治疗手术方法包括血管结扎术、血管修补术、血管端端吻合术、血管移植术以及解剖外旁路转流术等。血管损伤患者术前的心理护理有哪些？护理人员应该为患者详细讲解疾病的相关知识、手术的目的和方法，以解除患者及家属的忧虑，针对性地安慰患者，使其情绪稳定。血管损伤患者的术前现场急救有哪些？现场急救是指在受伤现场所采取的一系列临时性的应急医疗措施，目的在于抢救生命，保护患肢，防止组织再污染和再损伤，使患者能安全而迅速地到达就近医院，以便获得进一步的妥善治疗。此阶段时间是患者抢救能否成功的关键。救护原则是以抢救患者生命为主，并密切观察全身情况，积极地进行对症处理。(1)首先尽量迅速排除造成继续损
10、伤的原因，快速将患者安全地脱离危险环境。(2)根据患者的外伤史、生命体征变化和受伤部位，进行初步的检查，快速评估患者的伤情，包括患者的意识、呼吸、血压、脉搏、瞳孔，有无气胸、休克表现，身体局部有无搏动性肿块，受伤肢体有无疼痛、皮肤是否苍白、皮温是否降低及动脉搏动是否减弱或消失等。(3)及时发现危及生命的创伤并给予对症处理，如解除气道阻塞，保持呼吸道通畅，防止患者窒息引起死亡。现场积极抢救休克，主要措施是迅速止血和输液扩容，必要时可使用抗休克裤。急救止血需根据外伤情况而定，首先应考虑血管裂口直接压迫，其次，可间接进行近端动脉压迫止血，用手指压迫动脉裂口处能达到确切的止血目的，但不能持久。如果损伤
11、血管显露在外，可采用血管钳钳夹血管止血，快速输液可纠正休克，必要时行心肺复苏。(4)对有骨折或疑有骨折的患者应将患肢妥善固定，防止进一步损伤，并及时迅速运送至附近医院。血管损伤后大量失血的患者术前护理要点有哪些？血管损伤引起患者大量失血，可引起血压急骤下降或测不出、脉搏细速或触不清、呼吸浅促、意识不清、面色苍白、四肢厥冷等失血性休克表现，还可出现心跳骤停甚至死亡。因此应积极进行抗休克处理，并做好急救护理。(1)将患者安置在重症监护病房进行监护，迅速建立中心静脉通路，便于进行大量快速补液和进行中心静脉压(CVP)监测，选择未受伤的上肢或下肢静脉，注意勿使液体漏出。(2)持续心电监护，定时监测脉搏
12、、呼吸、血压变化，观察患者的意识、瞳孔，以及肢端皮肤颜色、温度变化，留置尿管，动态监测尿量变化，准确记录24h液体出入量。如果尿量大于30mLh,提示休克好转。(3)给氧吸入，采取仰卧中凹位，昏迷患者头偏向一侧,保持呼吸道通畅。(4)遵医嘱使用血管活性药物，注意观察患者血压、心率变化，每1530min测量一次，并观察药物的副作用。血管损伤患者术前休息与活动有何要求？术前应注意休息，保持睡眠充足，适当活动，预防感冒、便秘等。避免碰撞损伤部位，以便顺利进行手术。血管损伤患者术前如何饮食？术前进食牛奶、大豆、鱼虾等高蛋白质饮食，牛肉、坚果、糖类等高热量饮食，蔬菜、水果等食物，以增强免疫力并保证营养供
13、给。忌烟酒，术前12h禁食，6h禁饮，以减轻胃肠负担，防止麻醉和手术过程中呕吐或误吸。血管损伤患者术前准备有哪些？四肢血管损伤的同时，若伴有多脏器损伤，如颅脑或腹腔重要脏器，应优先处理短时间内可能危及生命的重要脏器的损伤,而对四肢血管损伤先简单地处理。对于开放性伤口，术前应用抗生素以预防感染。脱去或剪去创伤部位的衣服，应该先脱健侧肢体再脱患侧肢体。对疼痛剧烈、诊断明确、生命体征平稳的患者，遵医嘱给予镇痛剂。做好急诊手术的术前准备。(三)术后健康教育知识血管损伤患者的术后护理要点有哪些？1）患者体位术后去枕平卧6h,患肢保暖、制动，静脉血管术后患肢抬高至心脏水平以上2030cm,动脉血管术后患肢
14、平置或略低于心脏水平。2）病情观察（1）肢体血运的观察包括患肢的动脉搏动、皮肤温度、颜色及浅静脉充盈情况等。一般术后短时间内，由于血管创伤及手术刺激，动脉发生痉挛，患肢远端的动脉搏动不易触及，但皮肤温度、颜色及浅静脉充盈会有明显改善，因此，应根据多项指标综合判断患肢的血运是否恢复。（2）若合并颅脑损伤，应注意瞳孔、意识、肢体等的变化，合并有胸、腹部损伤者，应注意胸腔闭式引流的出血量和腹部体征的变化，如有异常应及时通知医生。3）疼痛护理遵医嘱给予止痛剂，以减轻患者的疼痛。4）药物护理术后遵医嘱采取抗凝措施，预防损伤血管的血栓形成。单纯的动脉损伤修复后，可用肝素抗凝。有严重合并伤或严重损伤的患者，
15、不宜用肝素抗凝，以防止广泛出血，可静脉滴注低分子右旋糖酎，能进食的患者可遵医嘱每日口服肠溶阿司匹林或华法林。5）预防术后感染病房每周进行紫外线照射消毒一次，做好预防压疮的护理，定时翻身、按摩受压部位，保持床铺平整干燥。加强口腔护理，避免发生其他感染灶，保持伤口引流通畅，观察引流液的颜色与量。血管损伤患者的术后并发症有哪些？有哪些防范措施？术后除了出血、感染、吻合口假性动脉瘤、远期移植血管狭窄闭塞等血管手术术后的常见并发症外，严重时还可并发多器官功能不全与衰竭，还包括不同部位血管损伤的特殊术后并发症。1）多器官功能不全与衰竭这是血管损伤术后患者死亡的重要原因。血管损伤术后较易发生肾功能衰竭、呼吸
16、衰竭、心力衰竭，亦可见应激性溃疡及凝血功能障碍等，进而发展为多器官功能不全与衰竭。术后全面而有重点地进行个体化的重要脏器功能监护、肾功能衰竭的预防，关键在于围术期尽量保证肾脏灌流,勿用肾毒性药物，避免输注大量库存血及回输积存较久已溶血的自体血,术后留置尿管，观察尿量变化,若患者尿量少于30mLh,表明血容量不足，及时报告医生处理。严重的休克、胸腹合并伤、开胸、开腹等因素都是促发急性呼吸衰竭的重要原因，防治的关键在于术后动态监测呼吸状态及血气变化，有效给氧，保持呼吸道通畅，加强液体管理，遵医嘱正确应用药物和机械通气，改善肺功能。2）四肢血管损伤术后筋膜间隔综合征主要病因为创伤与血管重建的间隔大于
17、6h,休克时间偏长，软组织广泛损伤，主干动、静脉同时受损（尤其是胭动脉、静脉）。尽量缩短缺血时间是预防的关键。患肢表现为疼痛、肌肉收缩、关节僵硬、皮肤非凹陷性水肿等。应立即行筋膜切开减压术，密切观察肢体的肿胀情况、尿量变化，监护肾功能，加强抗感染治疗。3)四肢血管损伤术后肌病肾病性代谢综合征主要原因为急性动脉创伤、肌肉缺血坏死、感染及缺血再灌注损伤等导致横纹肌溶解，由此产生大量肌红蛋白、氧自由基，发生水电解质紊乱，进而损伤肾功能。主要表现为肢体僵硬、强直、非凹陷性水肿、肌红蛋白尿与肌红蛋白血症、高钾血症、代谢性酸中毒甚至急性肾功能衰竭。主要防治措施包括快速重建血供，纠正水、电解质紊乱，碱化尿液
18、，渗透性利尿，确保肾灌流，应用自由基清除剂、拮抗剂等防治缺血再灌注损伤，必要时行血液净化治疗。因毒性代谢产物中含心肌抑制因子，注意心功能的监护。(四)出院后的健康指导血管损伤患者出院后需要注意的问题有哪些？(1)行为指导术后肢体功能锻炼遵循主动、循序渐进的原则，按计划进行，不可操之过急。患者还应该避免吸烟饮酒。在伤口愈合前要保持局部皮肤清洁干燥，敷料浸湿后应该及时更换。(2)饮食加强营养，合理膳食，多进食新鲜水果、蔬菜，避免进食辛辣、海鲜等食物。(3)复查出院后12个月到医院做彩色多普勒超声检查，了解血管通畅情况，不适随诊。血管损伤患者如何进行功能锻炼？上肢手术的患者上肢悬吊制动34周后行远端手功能锻炼,下肢手术的患者制动6周后应该屈膝屈髓休息，避免负重，行肌肉收缩锻炼。所有患者术后3周内避免剧烈、大范围的关节或肌肉运动，根据恢复状况制定分级运动计划，鼓励患者逐渐参加主动或辅助保护下的被动伸展运动，速度从慢到快，幅度从小到大,次数由少到多，同时根据合并肌腱、骨骼、神经损伤情况给予静力支具或夹板保护，锻炼频度以无痛为原则，如锻炼后疼痛，肿胀加重以及肌群僵硬，经30min休息后仍不能缓解，应该考虑运动过量。
