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1、鼻咽纤维血管瘤病人的护理难点及对策【概述】鼻咽纤维血管瘤为鼻咽部最常见的良性肿瘤，与一般纤维瘤不同，此瘤由致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成，好发于1025岁青少年男性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”o肿瘤源于枕骨底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜，常向邻近组织扩张生长，通过裂孔侵入鼻腔、鼻窦、翼腭窝、颗下窝、眼眶及颅内，引起一系列症状。常见临床表现有反复大量鼻腔或口腔出血、不同程度贫血、进行性鼻塞、流涕、闭塞性鼻音、嗅觉减退，可有相邻结构畸形与功能障碍，如须部畸形，耳鸣耳闷、听力减退，眼球运动障碍，视力下降及眼球移位突出等。鼻咽纤维血管瘤主要采取手术治疗，根据肿瘤的范围和部位采取不同的
2、手术入路，包括传统的鼻外入路（如经硬腭入路、鼻侧切开入路等）和鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术。少数不能立即手术的病人，可酌情用放射治疗、注射硬化剂、内服激素等治疗，等待手术时机。由于肿瘤位置深，不易暴露，术中常有大量出血，使手术操作有一定的困难和风险，有时因肿瘤切除不彻底而复发。因此，需要术前进行血管栓塞，术中控制低血压，采用优良的麻醉方法，选择适当的手术途径暴露肿瘤及熟练的手术操作，以避免危险及减少术后并发症的发生。【护理难点及对策】一、术前护理难点及对策难点1鼻腔出血的评估及护理解析：鼻腔反复出血，是鼻咽纤维血管瘤病人的重要症状之一。肿瘤较小仅局限在鼻咽者，出血量并不多，有时仅涕中带血；待瘤
3、体长大，则易反复鼻出血，或鲜血由口中吐出，有时出血量可达数百毫升，往往不易止住，即使填塞鼻腔出血也难以控制。因此，应做好鼻出血的评估及护理，以保证鼻咽纤维血管瘤病人围术期的安全及手术的顺利开展。对策：1.询问病人及家属入院前鼻出血的情况，做好记录。2 .观察病人鼻腔有无活动性出血、鼻腔填塞者填塞物有无松脱，观察口腔分泌物的颜色、性质及量。3 .询问病人大便颜色，以判断有无吞咽血液，以免影响出血量的评估。4 .嘱咐病人勿用力攥鼻、咳嗽及过度活动，预防感冒，进食清淡、温热软食，保持大便通畅，勿用力解便，必要时予以泻药，以防止鼻腔出血。难点2营养状况的评估及干预解析：鼻咽纤维血管瘤病人由于鼻腔反复出
4、血，大多数病人身体状况较差，消瘦、贫血，常不能耐受手术创伤，存在生命危险。术前应做好全面评估，改善病人身体状况，完善手术准备工作，以保障手术顺利进行。对策：1 .收集病人营养方面的健康史，采取人体测量法及实验室检查的结果评估病人是否存在营养不良。2 .护士应根据营养评估结果，与家属及营养师拟定营养食谱,鼓励病人多进食。3 .贫血严重者，应采取多种方式补充营养，如静脉补充营养、静脉输血。严格执行输血制度，纠正病人低营养状态，提高其手术承受能力。难点3血管造影及栓塞介入治疗的护理解析：对于体积较大的鼻咽纤维血管瘤，因其血供异常丰富，单纯手术切除常并发大出血而被迫终止，或因出血量大造成手术视野不清，
5、导致瘤体切除不全，术后残留肿瘤复发。术前血管内栓塞治疗能够栓塞肿瘤血管床及肿瘤供血动脉，减少术中出血量,缩短手术时间，提高手术成功率，已经被广泛应用并被认为是一种安全有效的手术辅助治疗方法。对策：1.做好血管造影及栓塞介人前护理。（1）协助医生向病人及家属讲解血管造影及栓塞介人治疗的目的及作用，取得理解配合。（2）术前一天做好腹股沟皮肤的准备工作，剃净会阴部及大腿的毛发，保持皮肤清洁；备好用于局部压迫的沙袋或压迫器等；指导练习床上使用便器。(3)术前穿宽松病员服，建立静脉通道。4 .落实血管造影及栓塞介入后护理。(1)病人术后绝对卧床休息24小时，保持患肢伸直。(2)观察穿刺点敷料渗血情况，注
6、意有无皮下血肿形成。(3)观察穿刺处压迫器是否固定有效，一般压迫68小时,并按要求定时调节压迫器的压力，在解除压迫器后必要时予以沙袋或盐袋局部压迫12小时。(4)观察患肢的血运情况，了解其足背动脉的搏动、皮肤颜色、温度、感觉等。监测生命体征的变化，详细记录体温、脉搏、血压及足背动脉的搏动情况。(5)观察病人神志，有无头痛、头晕、失语、偏瘫等脑梗死症状。(6)加强巡视及生活照顾，及时满足病人的合理需求。二、术后护理难点及对策临床病例病人，男，16岁，因“鼻咽纤维血管瘤”住院，在全麻下行“经鼻外径路+鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术二术后第1天,心电监护，血氧饱和度96%；病人神志清楚，贫血貌，口唇及
7、甲床较苍白，鼻面部敷料有少许渗血，双侧鼻腔填塞物无松脱，鼻腔有少量血性分泌物渗出，张口呼吸，口腔内分泌物带血，量不多；眼睑及鼻面部肿胀，自述头晕、伤口及头部疼痛，疼痛评分5分，有咽干咽痛，无恶心、呕吐，半卧位休息，进食困难，能少量饮水。难点4鼻腔填塞物的观察及护理解析：鼻咽纤维血管瘤病人术后鼻腔填塞止血海绵、碘仿纱条及油纱条等止血，过度的活动、打喷嚏或擅自取出填塞物易致填塞物松脱而导致创口出血，甚至引发失血性休克。应密切观察鼻腔填塞物情况，做好健康宣教，预防鼻腔出血的发生。对策：1 .向病人及家属讲解鼻面部敷料加压包扎、鼻腔填塞的目的及重要性，嘱病人勿自行拆除敷料或拔除填塞物。2 .观察病人鼻
8、腔填塞物有无松脱、鼻腔有无活动性出血，若有，通知医生予以鼻腔加压或重新填塞等处理，酌情鼻额部冷敷。鼻侧切开者观察面部伤口渗血渗液情况，敷料有松脱者酌情更换敷料。3 .观察口腔分泌物的颜色、性质及量，嘱病人勿过度活动及避免打喷嚏，指导其轻轻吐出口中分泌物，勿咽下，以免引起胃部不适，影响出血量的观察。4 .予以充分的鼻腔湿润：(1)术后第1天起清鱼肝油滴鼻23滴/次，34次/天。(2)抽取鼻腔填塞物前先湿润鼻腔，分期逐步取出填塞物，抽取后嘱病人卧床休息，避免攥鼻、挖鼻、打喷嚏等。5 .保持大便通畅，预防由便秘增加腹压导致血管破裂引起鼻腔再次出血。难点5低营养状态的纠正解析：鼻咽纤维血管瘤病人术中往
9、往出血量大，常大于100OnIL,尽管术中输注了一定量的血液，但病人仍因急性失血，贫血症状严重。持续低营养状态将导致病人术后恢复困难。对策：1.做好健康宣教。向病人及家属讲解纠正低营养状态的重要性，提高其依从性。6 .关注病人的实验室检查结果，适时评估营养状况，配合营养师制定营养食谱，采取多种方式补充营养，纠正病人低营养状态。7 .鼓励病人经进食。若进食困难可用汤匙喂入口腔，使流质慢慢吞下，少量多餐，进食后应漱口，以保持口腔卫生。8 .适时静脉补充营养液体。对于经口摄人营养不足的病人,可选择静脉补充脂肪乳、氨基酸等，以及时补充机体所需能量,改善营养指标。在静脉输注过程中，应加强观察有无不适反应
10、，保证输注通路顺畅，穿刺部位无渗出及红肿等，发现异常及时处理。难点6口腔清洁的保持及维护解析：鼻咽纤维血管瘤病人术后鼻咽部完全填塞，鼻腔通气、湿化、加温功能暂时性丧失，需经口呼吸，口腔黏膜干燥，加上口咽部的血性分泌物，容易导致细菌滋生产生异味。因此，必须做好口腔护理。对策：1.术后常规进行口腔护理，23次/天。2 .对张口困难者，协助其用漱口液或生理盐水进行含漱，3次/天。3 .嘱咐病人多喝水，尤其是餐后多喝水及漱口，保持口腔清洁、湿润，口唇干裂者涂抹润唇膏或石蜡油。难点7鼻腔填塞后舒适度的评估及护理干预解析：术后行鼻腔填塞压迫止血使病人鼻部肿胀疼痛、无法经鼻呼吸，从而失去鼻腔对吸入气体的加温
11、和加湿功能；经口呼吸引起的咽部干燥、疼痛严重影响病人睡眠；切口疼痛可引起机体明显的应激反应，使血液中儿茶酚胺含量增高，导致心动过速、血压升高，可加重鼻腔出血。因此，术后应及时做好病人舒适度评估，采取有效干预措施缓解病人不适。对策：1 .讲解鼻腔填塞及鼻面伤口敷料加压包扎的作用及重要性,嘱病人勿自行拆除。2 .讲解疼痛的原因、疼痛持续时间及减轻疼痛的方法，酌情提供书报、电视以及音乐等转移病人对疼痛的注意力，鼓励病人,给予心理支持。3 .适时进行疼痛评估，疼痛评分24分时应及时与医生沟通,遵医嘱给予镇痛药物或安置镇痛泵。4 .指导病人多喝水、勤漱口，保持口腔清洁及湿润，必要时予以湿润的纱布覆盖口唇，以减轻口腔、咽喉部的干燥不适等。5 .提供安静舒适的休息环境，避免不良刺激。【知识拓展】鼻咽纤维血管瘤术后复发的处理鼻咽纤维血管瘤术后复发率是相当高的，据统计，复发率为1/61/2。多因肿瘤基底较广，在切除肿瘤时出血凶猛，留有残体；肿瘤绕过翼板后，经由翼板、翼颌裂达颗下窝、翼腭窝亦不易彻底切除，在术后继续增长。对于复发肿痛可酌情再行手术、注射硬化剂、放疗或冷冻等治疗。据多数学者意见，一般在病人25岁以后肿痛可能停止生长,至于术后肿瘤复发自行消失的问题，目前对此仍有争议，但可能性是存在的。亦有术后复发未再处理者。
