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1、附录A（资料性）动火安全作业票（证）样式作业申请单位作业申请时间年月日时分作业内容动火地点及动火部位动火作业级别特级口一级口二级口动火方式动火人及证书编号动火作业单位动火作业负责人气体取样分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果口爆炸口火灾口灼伤口烫伤口中毒口辐射口触电口中毒口泄露口窒息口坠落口落物口掩埋口淹溺口噪声物体打击口机械伤害口起重伤害口其他动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清洗干净，蒸汽吹扫或水洗、置换合格，达到动火条件2与动火设备相连接的所有管线已断开，加百板（）块
2、，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围及附近的孔洞、窑井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7乙快气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置：乙块气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于Iom,两气瓶相互间距不应小于5m8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规
3、定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；IOm范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，IOm范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12己开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人监护人动火作业负责人意见签字：年月日时分所在单位意见签字：年月日时分安全管理部
4、门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票情况签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分编号:附录B（资料性）8.1 动火安全作业票的区分动火安全作业票应根据动火作业的分级以明显标记加以区分。8.2 动火安全作业票的办理、审批动火安全作业票的办理部门、审核（会签）、审批部门（人）内容如表B.1所示。表B.1动火安全作业票的办理、审批内容作业票分级申办部门审批部门（人）特级动火作业所在危险化学品生产经营单位的基层单位分管领导一级安全管理部门二级所在基层单位8.3 3动火安全作业票的持有及保存动火安全作业票一式三联，其持有和存档部门（人）参见表B.2。动火安全作业票
5、应至少保存一年，作业过程影像记录应至少留存一个月。表B.2动火安全作业票的持有及保存的内容作业票分级持有及保存情况第联第二联第三联（存档）特级和一级监护人作业单位（动火作业人）安全管理部门二级所在基层单位说明：动火安全作业票的持有及保存部门根据危险化学品生产经营单位具体管理机构设置情况参照执行。附录C（资料性）表C气体分析记录表关联的动火安全作业票编号:分析人:HMIJ：气体取样分析时间时分气体取样分析时间时分代表性气体代表性气体分析结果分析结果气体取样分析时间时分气体取样分析时间时分代表性气体代表性气体分析结果分析结果气体取样分析时间时分气体取样分析时间时分代表性气体代表性气体分析结果分析结
6、果气体取样分析时间时分气体取样分析时间时分代表性气体代表性气体分析结果分析结果气体取样分析时间时分气体取样分析时间时分代表性气体代表性气体分析结果分析结果气体取样分析时间时分气体取样分析时间时分代表性气体代表性气体分析结果分析结果附录D（资料性）表D.1特级动火安全作业票办理流程分管领导安全管理部门所在基层单位作业单位作业申请（属1也单位负责人）部门负责人组织L（分管领E危害识别并制定安全措施及动火作业方案业负责人）式安全管理部门负责人、属地单彳上负责人、动火作4I作业墟场安全确认（属也单位负贡人）（动火作业负责人）（分管领E祚业J久安全管理部门负责人、黑签期属地单彳（属4动火分析（分析人）2
7、负责人、也单位F贡生受交底J二体作业人验票位当班班I（属地（属地单位动火作）人）kE）殛监护人、g负责人、业负责人）寞曲动火作1.$央作业人动火监护人）.祚业完毕I动火作业负责人）必）表D.2一级动火安全作业票办理流程安全管理部门所在基层单位作业单位、部门负责人组织作业申谪（属地单位负责人）危害识别并制定安全措施（安全管理部门负责人、属地单位负责人、动火作业负责人）（安全管理部门负责人、属地单位负责人、动火作业负责人）;底I：:（属地单位负责人）：媵受交底人（全体作业人员）fe.之旅动次作W（岗位当班班长）、八/作业监护（属地监护人）、f作业完毕（属地单位负责人）表D.3二级动火安全作业票办理流程
