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1、病例对照研究,Case-control study,教学目的：1、掌握病例对照研究的基本原理和特点；2、熟悉病例对照研究的方法。,重点：病例对照研究的基本原理和特点,流行病学的研究方法,观察法 observation method,实验法 experimental method,理论和方法研究 theoretical&method epidemiology,分析性研究,*病例对照研究*队列研究,*横断面调查(现况调查)*纵向研究(监测)*生态学研究,描述性研究 descriptive study,产生假设,检验假设,(一）观察法 observation method,一、基本原理二、病例对照研
2、究的步骤三、常见偏倚及其控制四、优缺点,目 录,第一部分 基本原理,基本原理 研究示意图 类型,定义：,选择患有特定疾病的人群作为病例组，和未患这种疾病的人群作为对照组，调查两组人群过去暴露于某种（些）可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究。,暴露（Exposure）,指研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素、特征或状态即为暴露因素。,暴露因素可以是机体的特征，也可以是体外的；可以是先天的、人体固有的，也可以是后天获得的；可以是有害的，也可以是有益的（如：年龄、性别、BMI、血型、特殊职业暴露、环境污染、疾病家族史、某
3、种基因型、吸烟、少食果蔬、高盐饮食、运动、平衡膳食。）是研究者所关心的任何因素（研究变量）。,暴露（Exposure）,图1 病例对照研究原理示意图,调查方向：收集回顾性资料,比较 人数 暴露 疾病,病例,对照,+,+,a,c,b,d,特 点：,1 属于观察性研究方法（即研究者不给研究对以任何干预，只是客观地收集对象的暴露情况）2 设立对照3 观察方向从“果”至“因”（即已知对象患病或未患病，再追溯其可能有关的原因）4 一般不能确证暴露与疾病的因果关系,病例对照研究的适用情况,疾病较少见而暴露较常见，如肺癌与吸烟的关系。当暴露与疾病均罕见，如暴露引起发病的可能性较高时。如肝癌与氯乙烯关系的研究
4、。对一些潜伏期长的慢性病，如肿瘤、心脑血管疾病等。,研究类型,病例与对照不匹配 病例与对照匹配,一、病例与对照不匹配,从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象 对照组人数病例组人数 选择对照没有特殊规定,二、病例与对照匹配,匹 配/配 比(matching)要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分 类 频数匹配 个体匹配,频数匹配（又称成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致 个体匹配 以病例和对照个体为单位进行匹配,匹配法注意事项 慎重选择匹配因素 可疑病因不作为匹配因素 比例一般为1:1，最多不超过1:4 避免“匹配过度（
5、overmatching）”,匹配的目的 提高研究效率 控制混杂因素的作用,历史与典型范例,20世纪20年代：生殖因素与乳腺癌 40-50年代：吸烟与肺癌（Doll and Hill）60年代：口服避孕药与心梗、静脉栓塞；孕妇服用反应停与婴儿先天畸形；月经棉条与经期中毒性休克综合征；早孕服用雌激素与少女阴道腺癌；,实例1.吸烟与肺癌的病例对照研究,Doll与Hill于19481952年进行研究。从伦敦20所医院及其他几个地区选取确诊的肺癌1465例。每一病例按性别、年龄组、职业等配一个非肺癌对照。调查两者吸烟暴露情况。,经分析：,肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组，差别显著；肺癌病人在病前1
6、0年内大量吸烟者（25支/日）显著多于对照组；随着每日吸烟量的增加，肺癌预期死亡率升高；肺癌病人开始吸烟的年龄较早，持续的年数较多。,第二部分、病例对照研究的步骤,（）提出假设查阅现已知的或现已有线索（可能的、可疑的）的危险因 素或暴露因素。目前对此问题研究的现况及其进展。对该病病因已了解了 些什么，其发展阶段如何？前人研究此问题时所用的方法（包括方法的细节、如病例 及对照如何选择等）是什么？目前还有什么问题？根据自己或别人的经验和该病的自然史、已知的影响因素 等，在研究之前提出一个病因假设。,（二）提出研究计划或设计,1.首先要明确研究的目的及理由。2.本研究预备达到上述目的，所需要的数据是
7、什么。3.病例组及对照组的来源及选择方法、确定病例及对照的标准。,4.调查病例与对照的时间、地点、方法5.样本含量的估计6.设计调查表7.其他问题，包括协助问题、完成时间、资料分析等。,病例与对照的选择基本原则 代表性 病例能代表总体的病例 对照能代表产生病例的总体人群或源人群 可比性 两组主要特征方面无明显差异,(三)病例对照研究的实施,病例的选择,医院住院或门诊的病例,总体人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例,优点：诊断正确、获取方便、对象合作、信息较可靠,缺点：入院率偏倚、代表性差,优点：代表性强,缺点：不易获得,对照的选择,1、对照必须来自于产生病例的总体。2、对照一定是未患所
8、研究的疾病，如有可能，应尽可能排除亚临床或处于潜伏期的疾病。3、对照可为不健康者，但所患疾病病因不应与所研究疾病的病因相同。4、注意研究因素以外其它因素的均衡性。5、无应答者事先要有统一合理的更换办法，慎重处理。,实际工作中的对照来源主要有：（1）同一或多个医疗机构中诊断的其他病例；（2）病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康人或非该病病例；（3）社会团体人群中的非该病病例或健康人；（4）社区人口中的非病例或健康人群；（5）病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。,(四)样本含量的估计,决定因素：1、病例组和对照组的暴露比例P1，P0。比例 样本量2、假定暴露造成的相对危险度（RR）或OR。
9、可通过既往研究或查阅文献获得。RR 样本量3、要求的显著性水平，即第一类错误。样本量4、要求的把握度，即1-。1-样本量。,方法:,(1)查表法(2)公式法:,近似公式：,(五)资料的收集,因素的选定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混杂因素。因素的规定：调查前有明确的规定。因素的收集和测量：病例组与对照组的调查项目相同。最好有记录或材料作依据。尽量采用定量或半定量的指标更好。,资料来源 医院病案记录，疾病登记报告等摘录 检测病人的标本或病人的环境获得 对病例或对照的询问调查中取得,资料收集方法,（1）询问 包括面询、函询、电话询问、计算机辅助询问、自填问卷。（2）查阅记录 包括出生、疾
10、病死亡、健康体检记录等。（3）测量 包括测量各种指标，如机体、环境的测量，区域、个体采样器监测、生物监测，血清学、组织学分析等。（4）现场观察 根据研究需要，赴现场观察，收集有关信息。,（六）整理与分析,资料的整理 1.原始资料的核查 对所收集的资料要经过核查、修正、验收、归档等一系列步骤，以保证资料尽可能的完整和高质量。2原始资料的分组、归纳，或编码输入计算机。,（1）成组病例对照研究资料的分析（2）1:1 配比病例对照研究,资料的分析,不匹配或成组匹配的资料分析：,*检验病例组和对照组的暴露率是否有差异,病例组暴露率 p1=a/a+c对照组暴露率 p0=b/b+d,*计算暴露与疾病的关联强
11、度比值比(OR),OR(odds ratio):指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍，即 病例组与对照组的暴露与不暴露比值之比,*计算 OR值的可信限,OR 值的意义:OR=1,暴露与疾病无关联 OR 1,暴露使疾病危险性增加，危险因素 OR 1,暴露使疾病危险性减少，保护因素,意义：是否包括在内,1.检验病例组和对照组暴露率有无差异,2.计算比值比 OR 和 OR的95可信限,暴露比例 97.0 91.7,例：,=19.13,P0.001,=2.97,（1.83，4.90）,配比资料的分析：,*检验病例和对照暴露率有无差异,*计算暴露与疾病的关联强度比值比(OR),*计算 OR 的可信区间
12、,1.检验病例和对照暴露率有无差异,2.计算比值比 OR和 OR的95可信限,病例组暴露率=61.7%对照组暴露率=13.1%,=68.8,P0.001,=9.5,例1：,（5.62，16.16）,例2OC与子宫内膜癌1:1配对分析 _ 病例对照合计 服OC 不服OC服OC 27 3 30 不服OC 29 4 33合计 56 7 63（29-3-1）2/（29+3）=19.53 P 0.005 OR=29/3=9.67 95%CI=3.5426.45说明服用OC的女性患子宫内膜癌的危险性是不服用者的9.67倍。,第三部分、病例对照研究中的偏倚及其控制,选择偏倚入院率偏倚现患偏倚信息偏倚回忆偏倚
13、调查偏倚混杂偏倚,选择偏倚的控制从多个医院或人群中选择病例选择新发病例信息偏倚的控制采用病人作为对照调查员培训混杂偏倚的控制分层分析、多因素分析,第四部分、病例对照研究的优缺点,*除一般疾病外，还适用于罕见疾病的研究。*所需样本较少，省力、省钱、省时间，易于组织实施。*在一次调查中可同时调查多个因素与一种疾病的关系。*收集资料后较快得到结果（明确假设的危险因素、探索不够明确的众多因素）,（一）优点：,*不适用于研究人群中暴露比例很低的因素*选择研究对象时难以避免选择偏倚*通过回忆获取信息难以避免回忆偏倚*混杂因素的影响难以控制*不能直接计算相对危险度，不能下因果 联系的结论,（二）缺点：,Thank You,
