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1、预防接种基本知识与服务内容,武汉市疾病预防控制中心赵 德 峰,目 录,基本概念疫苗使用与冷链管理预防接种服务疑似预防接种异常反应的监测与处理考核与评估,预防接种（vaccination）的概念,预防接种 是指根据疾病预防控制规划，利用疫苗，按照国家规定的免疫程序，由合格的接种技术人员，给适宜的接种对象进行接种，提高人群免疫水平，以达到预防和控制针对传染病发生和流行的目的。-预防接种工作规范,免疫规划的概念,国家免疫规划，是指按照国家或者省、自治区、直辖市确定的疫苗品种、免疫程序或者接种方案，在人群中有计划地进行预防接种，以预防和控制特定传染病的发生和流行。-条例,预防接种的法律,传染病防治法第
2、十五条规定,“国家实行有计划的预防接种制度”。“国家对儿童实行预防接种证制度”。“国家免疫规划项目的预防接种实行免费”。具体办法由国务院制定。药品管理法第一百零四条规定，“国家对预防性生物制品的流通实行特殊管理。”具体办法由国务院制定。跨入21世纪，两部法律修订,疫苗流通实行“特殊管理”和预防接种实行“两制、一免”构建了预防接种法律制度主体框架。,预防接种的法规,2005年，依据传染病防治法和药品管理法的规定，国务院颁布了疫苗流通和预防接种管理条例。条例对疫苗流通、疫苗接种、保障措施、预防接种异常反应处理等做出了明确规定；确定了政府对预防接种工作的保障机制；明确了卫生行政部门以及医疗卫生机构的
3、职责；规范了接种单位的接种行为。条例是继传染病防治法后，公共卫生领域内的又一部重要的卫生行政法规。,免疫程序的概念,免疫程序是指对某一特定人群（如儿童）预防针对传染病需要接种疫苗的种类、次序、剂量、部位及有关要求所作的具体规定。免疫程序的内容包括：免疫起始月（年）龄、接种剂次和剂量、剂次之间的时间间隔，以及几种疫苗联合免疫等。-预防接种实践与管理,扩大国家免疫规划疫苗免疫程序,疫苗是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品。-条例,疫苗的概念,疫苗的种类,减毒活疫苗灭活疫苗多糖疫苗重组疫苗（基因工程疫苗、基因重组疫苗、转基因植物疫苗、DNA疫苗）。,活苗与灭活
4、疫苗的区别,目 录,基本概念疫苗使用与冷链管理预防接种服务疑似预防接种异常反应的监测与处理考核与评估,基础免疫时间要求,乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻风疫苗、乙脑减毒活疫苗小于12月龄完成。A群流脑疫苗在18月龄及以内完成。甲肝减毒活疫苗在24月龄及以内完成。,儿童免疫程序中的几个问题（1）1早产儿的接种 除BCG外，早产儿不管其出生体重如何，其疫苗接种的月（年）龄、程序和注意事项与足月婴儿相同。使用每种疫苗的剂量要足够，不提倡分开或减少接种剂量。但是出生体重小于2500克的早产儿不宜在出生时接种BCG，应推迟至体重大于2500克时再接种。HbsAg阳性母亲所生的早产儿在出生时或出
5、生后不久，应及时进行HBV的接种。2免疫缺陷者的接种 凡患白血病、淋巴瘤、全身恶性肿瘤或使用免疫抑制制剂治疗的婴幼儿，可按免疫程序接种灭活疫苗，但对活疫苗属于“绝对禁忌症”。,3人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者及临床AIDS患者的接种 除了AIDS临床患者不应接种BCG外，均可按规定的免疫程序接种BCG、DPT、OPV（IPV）、MV及TT（妇女）。,儿童免疫程序中的几个问题（2）,4起始月（年）龄提前和延误接种 在规定的初始免疫起始月（年）龄之前给予接种疫苗，该次接种应认为是无效接种，在达到起始月（年）龄后重新按免疫程序给予接种；超过免疫接种起始月（年）龄的儿童，从基础免疫第1针（次）开始接
6、种，正确掌握针次的间隔时间，完成基础免疫后再进行加强免疫。5针次间隔时间不符 基础免疫需要接种2次或2次以上的疫苗，每次之间必须有一定的间隔时间。间隔时间的长短对免疫应答有较大的影响。相对而言，长间隔时间产生的免疫应答较为理想，但可能推迟产生保护性抗体的时间，增加暴露疾病的危险性。因此考虑接种间隔时间时应注意：1）接种针次间隔时间过长使免疫程序中断，不需重新开始接种或增加接种的次数；2）短于规定的最小间隔时间接种疫苗可减弱抗体应答，该疫苗不应作为按免疫程序的一次接种。,儿童免疫程序中的几个问题（3）,6几种疫苗的同时接种 1）WHO从80年代起即提出扩大免疫规划（EPI）的疫苗可同时在不同部位
7、进行接种，以简化免疫程序，提高接种率。2）HBV可以与EPI的疫苗同时在不同部位进行接种。3）免疫球蛋白不能与活疫苗如麻风疫苗、甲肝减毒活疫苗等同时接种。一般情况下，接种活疫苗后需间隔2周方可使用免疫球蛋白；使用免疫球蛋白后间隔1个月才能接种活疫苗。4)理论上，接种活疫苗30天内接种另一种活疫苗，免疫应答可能被削弱，尚无证据支持。目前国外主张活疫苗间隔4周。,儿童免疫程序中的几个问题（4）,接种剂量问题 适宜剂量的免疫接种，可使机体产生较高水平的特异性抗体，首先产生IgM，随之产生IgG，才能达到预防效果。1）接种剂量过大：由于抗原剂量超过机体免疫反应的承受能力，便会产生免疫麻痹，使机体在相当
8、长时间内处理免疫抑制状态，不但影响疫苗的免疫效果，且因剂量过大，加重免疫接种后的反应。2）接种剂量过小：抗原量不足，难以刺激机体免疫系统产生良好的免疫应答，亦即不能产生有保护水平的特异性抗体，造成免疫失败；接种剂量过低，免疫反应程序不高，产生的抗体水平亦较低，大多数情况下仅能产生IgM抗体，不产生IgG抗体，同时影响免疫效果。3）接种次数：有些疫苗接种一次不足以产生达到保护水平的抗体。为使机体形成有效的保护，疫苗必须接种足够的次数，以提高免疫接种后的抗体阳转率和使机体产生牢固的免疫力。,湖北省免疫规划疫苗补种程序,序贯免疫程序,概念：同一疫苗不同剂型间的交替预防接种程序。IPV与OPV；DTw
9、P与DTaP；乙脑灭活疫苗与乙脑减毒活疫苗；甲肝灭活疫苗与甲肝减毒活疫苗；,特殊状况下的接种,WHO强调EPI疫苗不应该有很多的禁忌症，认为下列情况不应作为接种疫苗的禁忌：轻微传染病，如体温38.5度的上呼吸道感染或腹泻；惊厥家族史；用抗生素治疗；皮肤病、湿疹或局部皮肤感染；稳定的神经系统传染病（如大脑瘫痪）出生后黄疸史；早产儿和低体重儿；营养不良；以前有百日咳、麻疹、流行性腮腺炎或风疹感染史。,疫苗储存的管理,建立规范的疫苗出、入管理登记。符合规范的疫苗储存。按品种、批号分类码放。疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间应留有1-2cm的空隙。疫苗不应放置冰箱门内搁架上。不得放置杂物。,疫苗储存和运输的温
10、度,乙肝疫苗、卡介苗、百白破疫苗、白破疫苗、含麻疹成份的疫苗、乙脑疫苗、流脑疫苗、甲肝疫苗、钩体疫苗、出血热疫苗、炭疽疫苗在2-8条件下保存和运输。脊灰疫苗在-20或2-8条件下保存和运输。-20以下保存有效期为2年，2-8保存有效期为5个月。,目 录,基本概念疫苗使用与冷链管理预防接种服务疑似预防接种异常反应的监测与处理考核与评估,预防接种的组织形式,常规接种；群体性预防接种（强化免疫、应急接种、突击接种）。,预防接种服务形式和周期,定点接种 预防接种门诊 村级接种点 出生时接种 入户接种 临时接种,服务形式要：因地制宜，合理规划兼顾接种率和接种质量,日接种 周（旬）接种 月接种 双月接种
11、其它形式,预防接种对象的管理,受种者的居住地，属地化管理。出生1个月内，由居住地接种单位建立接种登记簿（卡）及儿童预防接种信息管理系统电子档案。,每个接种单位均要建立管理儿童登记本，含本辖区新出生儿童及外来转入儿童，了解本单位管理目标儿童数,预防接种对象的管理,证、卡（簿）的使用管理 接种证由监护人保管卡（簿）城市由接种单位保管 农村由乡镇防保组织保管接种簿（卡）应保管期21年,流动儿童管理没有主动管理，很难管好流动儿童！,每月到当地流动人口管理相关部门或村委会（居委会）收集流入儿童资料 至少每半年开展1次入户调查，到流动人口集居地、出租房等地，掌握流动儿童情况。武汉市要求每月开展一次主动搜索
12、。,预防接种实施接种前准备,确定接种对象：接种卡（簿）或（信息系统）的统计和核实。通知儿童家长或监护人。准备接种器材准备药品、器械领取疫苗,询问、告知，知情同意！询问6个问题-筛检禁忌和慎用症你的小孩今天好吗？对食品和药物过敏吗？上次接种（该疫苗）有问题吗？免疫系统有疾病吗（包括家族史）？最近接受过血液制剂吗（如输血等）？你怀孕了吗？最近准备怀孕吗（育龄期妇女接种）？,预防接种实施 接种时工作,预防接种实施 接种疫苗,“三查七对”制度三查：受种者健康状况和接种禁忌症、儿童预防接证、疫苗注射器外观与批号。七对：受种者姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。,预防接种实施 接种疫苗,
13、接种部位和途径皮内注射：上臂三角肌中部略下处。卡介苗皮下注射：上臂外侧三角肌下缘附着处。麻风、麻腮、麻疹、MMR、A群流脑、A+C群流脑、钩体、乙脑和甲肝减毒活疫苗等肌内注射：上臂三角肌肌肉。百白破、白破、乙肝和出血热疫苗等口服：凉开水送服。脊灰糖丸划痕法：上臂外侧上部。炭疽疫苗,接种实施-接种技术操作要点,皮内注射法,皮下注射法,肌内注射法,口服法,各种疫苗进针示意图,预防接种实施 接种后工作,观察接种反应接种后观察30分钟，发现不良反应及时处理记录和预约及时、完整录入接种信息（疫苗、批号等）向家长交待接种后可能出现反应及处理办法 向家长预约下次疫苗接种时间、种类,预防接种实施 接种后工作,
14、处理剩余疫苗 废弃已开启未用完的疫苗（接种时活疫苗超过半小时、死苗超过1小时未用完，应废弃）冷藏保存的未开启疫苗，做好标记，下次接种先用清理接种器材统计、报告和随访对未来接种的儿童补发通知，统计、填写规定的报表随访接种对象，了解接种情况,预防接种的信息化管理,产科新生儿信息管理系统：产科录入新生儿信息及乙肝疫苗、卡介苗接种记录。接种门诊要定时、及时下载本辖区新生儿信息（方便新生儿异地接种）。外来儿童接种前一定要先从省级平台下载既往接种信息。每次接种应完整录入接种信息并及时上传至省、市级平台。录入率、完整率、上传及时率、及时备份率。,安全注射的基本概念,安全注射的三要素:对接受接种者无害；对实施
15、接种者无危险；注射后物品（废物）对公众无害。,预防接种安全注射的基本要求,预防接种要使用合格的注射器（包括注射器要无菌包装；接种前才能打开包装；使用后放入指定的安全盒或防刺容器中，不允许再次使用；在有效期内使用）；*实施预防接种的人员要持合格的资格证书上岗；*预防接种的操作要规范化；*预防接种的环境要符合工作要求；*接种后的接种器材及其废弃物品要安全的回收、销毁,血源性疾病的传播，引起乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、疟疾等传染病。不灭菌器材导致脓肿、败血病的发生；不正确技术，引起注射麻痹、结核性淋巴炎；注射物内含有其它物质引起毒性反应、过敏性休克。,不安全注射的危害,目 录,基本概念疫苗使用与冷链
16、管理预防接种服务疑似预防接种异常反应的监测与处理考核与评估,疑似预防接种异常反应相关定义,Adverse Events Following Immunization在预防接种过程中或接种后发生的可能造成受种者机体组织器官、功能损害，且怀疑与预防接种有关的反应-条例,AEFI的分类,AEFI,一般反应,异常反应,疫苗质量事故,接种事故,偶合症,心因性反应,不良反应,医疗机构接种单位疾病预防控制机构药品不良反应监测机构疫苗生产企业疫苗批发企业及其执行职务的人员,责任报告单位与人,监测报告AEFI 达35种以上,24小时内(7种)：过敏性休克、荨麻疹、斑丘疹、喉头水肿、中毒性休克综合征、晕厥、癔症等
17、；5天内(10种)：如发热(腋温38.6)、血管性水肿毒血症、败血症、脓毒血症、接种部位发生的红肿（直径2.5cm）、硬结（直径2.5cm）、局部脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎、蜂窝组织炎等。15天内(10种)：麻疹样或猩红热样皮疹、过敏性紫癜、局部过敏坏死反应(Arthus反应)、热性惊厥、癫痫、多发性神经炎、脑病、脑炎和脑膜炎等。6周内(3种)：如血小板减少性紫癜、格林巴利综合征、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎等。3个月内(2种)：如臂丛神经炎、接种部位发生的无菌性脓肿等。112个月(3种)：卡介苗接种后发生的淋巴结炎或淋巴管炎、骨髓炎、全身播散性卡介苗感染等。其他：怀疑与预防接种有关的其他严重疑似预
18、防接种异常反应。,AEFI报告流程,医疗机构、接种单位、CDC、ADR、疫苗生产企业、疫苗批发企业,国家CDC,省级CDC,市级CDC,县级CDC,国家卫生部,省级卫生局,市级卫生局,县级卫生局,国家药监局,省级药监局,市级药监局,县级药监局,国家ADR,省级ADR,市级ADR,县级ADR,异常反应监测,异常反应监测,异常反应监测,异常反应监测,填个案报告卡,2-48h,核实后网报,AEFI发生原因,疫苗不良反应包括接种疫苗后的一般反应和异常反应两种。一般反应：由疫苗本身特性引起的反应，由疫苗的性质所决定，其临床表现和强度随疫苗而异，分为局部反应和全身反应。一般反应的特点：反应程度局限在一定限
19、度内，除个别人因机体差异反 应略重外，多属轻微；反应过程是一过性的而不是持久性的；反应不会引起不可恢复的组织器官损害，或功能上的 障碍(但卡介苗局部瘢痕除外)；无后遗症。,接种后的不良反应,一般反应全身反应,临床表现发热头痛、头晕、乏力、全身不适等恶心、呕吐、腹泻等,处置原则发热37.5加强观察，适当休息，多饮水伴其它全身症状、异常哭闹等，及时到医院诊治发热37.5及时到医院诊治,一般反应局部反应,临床表现接种局部红肿，伴疼痛接种BCG：局部红肿化脓或溃疡结痂疤痕接种吸附疫苗：硬结,处置原则直径15mm一般不需任何处理直径1530mm用干净毛巾热敷直径30mm及时到医院诊治BCG局部红肿不能热
20、敷,局部反应发生原因,免疫接种，如注射、划痕本身可造成简单而轻微的组织损伤。在组织损伤中，由于特异性或非特异性抗原成分的刺激而引起的炎症反应。灭活疫苗或多或少保留有某种程度的毒性反应。接种活疫苗，活的细菌或病毒在接种部位增殖引起局部炎症。由于机体对疫苗的附加物（如防腐剂、吸附剂等）及其酸碱度的刺激而造成不同程度的红肿反应。,全身反应发生原因,异性蛋白的刺激而引起。如菌体蛋白、血清蛋白等异性蛋白，接种后可引起机体发热。活疫苗接种后在体内增殖。活疫苗在体内增殖要经过一定的潜伏期才出现体温上升，因而一般出现较迟，并同时发生与该微生物固有的生物学特性有关的临床症状，实际上是造成了一次轻度的感染。热原质
21、引起的发热反应。许多革兰氏阴性细菌如伤寒杆菌、流行性脑膜炎双球菌等制备的疫苗，因含残存的内毒素成分，注入人体可引起发热反应。疫苗中的某些化学药品而引起。刺激中枢神经系统，反射地引起胃肠道症状；某些人对疫苗成分过敏也能产生胃肠道症状；因发热而引起胃肠道功能紊乱也属常见。,无菌性脓肿,临床表现注射局部红晕，形成硬结局部肿胀、疼痛轻者针眼处流脓重者形成溃疡未破溃前有波动感轻者自行吸收重者破溃排脓，有时深部溃烂形成脓腔，长期不愈,处置原则干热敷，促进脓肿吸收脓肿未破溃：抽脓，不宜切开排脓脓肿破溃或空腔：切开排脓，扩创剔除坏死组织预防和控制继发感染冲洗伤口，引流通畅,无菌性脓肿与有菌性脓肿,过敏反应,临
22、床类型过敏性皮疹荨麻疹大疱型多形红斑麻疹/猩红热样皮疹过敏性休克过敏性紫癜血小板减少性紫癜阿瑟氏反应血管性水肿,处置原则停用可疑、相似疫苗多喝水或输液，促进致敏物质排出抗过敏药或解毒药预防和控制继发感染支持疗法,过敏性皮疹荨麻疹,接种后数h数d发生皮肤瘙痒水肿性红斑、风疹团皮疹大小不等，色淡红或深红，周围苍白色，压之褪色，边缘不整反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，不留痕迹重者融合成片，奇痒,过敏性皮疹麻疹/猩红热样皮疹,接种后37d斑丘疹，隆起皮肤表面，色鲜红或暗红耳后、面部、四肢或躯干多少不均，散在或融合成片,过敏性皮疹大疱型多形红斑,接种后68h或24h内注射局部及附近皮肤1数个丘疹伴发
23、热35d后疹处出现水疱疱液淡黄、清晰,过敏性休克,发病机理型变态反应过敏体质儿童含有微量鸡胚细胞、小牛血清等致敏原的疫苗周围循环衰竭症侯群,临床经过接种后数min30min(个别12h)全身发痒、局部或全身皮肤红疹或荨麻疹、水肿胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难喉头水肿、支气管平滑肌痉挛四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷救治不当，可致死亡,晕厥与过敏性休克的区别,血管性水肿,接种不久或最迟1-2天内急性局限性水肿无痛性肿胀皮肤紧张发亮、瘙痒、灼热境界不明显，淡红色或较苍白，质地软不可凹陷性水肿逐渐扩大，可至整个上肢眼睑、口唇、包皮、肢端等部位也常发生常伴荨麻疹出现急、消退快不留永久损害，不留痕迹,
24、过敏性紫癜,接种疫苗17d起病急，接种部位紫癜病理改变皮肤紫癜、消化道症状、关节炎及肾脏损害皮肤紫癜下肢、臀部多见对称分布、分批出现初为红色斑疹或荨麻疹样丘疹，大小不等，压之褪色数h为深紫色红斑，中心点状出血或融成片状，稍凸出皮肤，压不褪色，可为出血性疱疹1-4w自然消退，部分数d内甚至数年内反复出现可伴头面部、手足皮肤血管性水肿,阿瑟氏(Arthus)反应,重复多次注射注射局部发生急性炎症7-10天局部组织变硬明显红肿，轻者直径5.0cm以上，重者扩展整个上臂一般持续3-4d，不留痕迹个别重者轻度坏死、深部组织变硬最严重者局部组织、皮肤和肌肉坏死和溃烂,癔症,临床表现自主神经系统紊乱：头痛、
25、头晕、恶心、面色苍白或潮红、出冷汗、肢冷、阵发性腹痛运动障碍：阵发性抽搐、下肢活动障碍，四肢强直感觉障碍：肢麻、肢痛、喉头异物感视觉障碍：视觉模糊、一过性复视或一过性失明精神障碍：翻滚、嚎叫、哭闹其它：阵发性嗜睡,处置原则一般不需特殊治疗如丧失知觉，促其苏醒苏醒后酌情给予镇静剂暗示治疗物理治疗尽可能在门诊治疗发作频繁不合作者，请精神神经科医生会诊处理,群发性癔症,临床特点急性群体发病暗示性强发作短暂反复发作主观症状与客观检查不符，无阳性体征女性、年长儿童居多同一区域，同一环境、同一年龄组、同一精神刺激、同一时间发作预后良好,防治对策及措施宣传教育，预防为主排除干扰，疏散病人避免医疗行为的刺激疏
26、导为主，暗示治疗仔细观察，处理适度,偶合症,常见偶合症类型急性传染病内科疾病神经精神疾病婴儿窒息或猝死,鉴别与处置接种灭活疫苗，不可能引起相应疾病接种活疫苗，需结合临床资料、病原学及其它检查原因不明或多因素，由调查诊断专家组进行诊断明确偶合症诊断后，向受种者耐心解释,婴儿猝死综合征（SIDS）,病因病毒感染呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧呼吸道阻塞，肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩，通气换气障碍心血管系统病变胃食道返流辅酶A脱氧酶缺乏，脂肪代谢异常家族遗传因素免疫缺陷其它：如母服鸦片、吸烟、分娩时产程短、有窒息或羊水污染及宫内感染等,临床特点多见于1月龄至1岁的婴儿，尤以
27、24月龄常见，其中90%死于6月龄前，男性稍多一年四季均可发生，多见于春、秋末和冬初人工喂养儿多于母乳喂养儿，早产儿多于足月产儿，尤其出生体重1900g者病前多有轻度上感，或轻度发育异常在睡眠中突然死亡，有的病例有呼吸暂停、心动过缓，缺氧等,维生素K缺乏,发病机理与临床特点发病机理VitK激活体内凝血因子VitK缺乏：凝血障碍、人体出血，颅内出血，死亡体内凝血酶原降低30%时有出血倾向，减少至20%自发性出血临床特点突然发病，烦躁不安、异常吵闹，特殊尖叫多有嗜睡、昏迷、呕吐、全身抽搐颅内出血、肌内注射部位出血不止可伴皮肤瘀斑、鼻出血、消化道出血、肺出血晚发性VitK缺乏2周-3月龄，1月龄母乳
28、喂养儿多发病率410/万活产儿农村多发，颅内出血最常见,预防措施新生儿出生后lh开始，每次口服VitK2mg，共10次，每次间隔10d，或给乳母每次口服10mgVitK，共10次，每次间隔10d孕妇多食用富含VitK的食物必要时妊娠34周后口服VitK1，每日20mg，每天1次，至分娩乳母未使用VitK者，建议检测有无VitK缺乏；如缺乏，及时补充,危险！农村地区母乳喂养儿第2剂HepB,对异常反应定义的解释(1),必须使用合格疫苗-正式批准注册-通过批质量检验,获得生物制品批签 发合格证-流通渠道正规-在有效期内使用-疫苗冷藏储运符合要求,对异常反应定义的解释(2),必须实施规范性操作-接种单位和工作人员经过资质认证-正确选择接种对象-接种操作符合规范-实施安全注射,对异常反应定义的解释(3),发生的概率极低对受种者机体组织器官、功能等造成损害事件相关的各方均无责任的药品不良反应,异常反应的诊断,预防接种后异常反应的诊断不是由医生或医疗机构作出。预防接种异常反应的诊断必须由预防接种异常反应调查诊断专家组作出。专家组成员由临床、流行病学、药学方面的专家组成。,目 录,基本概念疫苗使用与冷链管理预防接种服务疑似预防接种异常反应的监测与处理考核与评估,考核指标,建证率疫苗接种率,考核方法,现场接种率调查。真实、人力多、时间长。儿童预防接种信息系统统计 客观性、简便易行。,谢谢！,
