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1、髂内动脉结扎术,罗彩虹冯锦屏,一、相邻血管、器官解剖特点二、髂内动脉结扎术的止血机理及对盆腔血液循环的影响三、手术操作注意事项四、手术并发症及预防,一、相关血管解剖,女性内外生殖器官的血液供应主要来自：卵巢动脉及髂内动脉的分支：子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。,1、髂总动脉,髂总动脉：左右各一，由腹主动脉终末端在平第4腰椎高度分出左、右髂总动脉。每侧髂总动脉在骶髂关节处分为髂内动脉和髂外动脉。,2、髂内动脉局部解剖,主要供应盆腔生殖器、臀部及股内侧的营养。髂内动脉紧贴骶髂关节向下向内下行，长约3.5-4cm，其下行至盆腔坐骨大孔上缘处分为两条主干：前干和后干（即脏支和壁支，有些学者分为前干支、
2、中干支及后干支）。前干（向前进入盆腔）：分出闭孔动脉，上、下膀胱动脉，子宫动脉、阴道内动脉及痔中、痔下动脉后，其主之穿过坐骨小孔成为臀下动脉，而阴道动脉则常常是髂内动脉的直接分支。后干（向后进入臀部）穿出坐骨大孔成为臀上动脉，在离开盆腔前分出髂腰动脉和骶外侧动脉。,3、髂内动脉的毗邻,前方：腹膜及输尿管外侧为髂外动脉及腰大肌侧后方髂外静脉内侧方髂内静脉、腰骶干、犁状肌。,4、髂外动脉,髂外动脉 经髂总动脉发出后，沿腰大肌的内侧下降，经腹股沟韧带的深面到大腿的前面移行为股动脉。髂外动脉在腹股沟韧带的上方发出腹壁下动脉，它经腹股沟管深环的内侧，进入腹直肌鞘内，分布到腹直肌，并与腹壁上动脉吻合。,二
3、、女性输尿管解剖特点,与妇产科手术关系非常密切的器官女性输尿管全长约2528，因个人身高不同而有所不同，平均为26。左侧比右侧短1，左侧因乙状结肠，输尿管与髂动脉的位置关系不清晰。双侧输尿管行走并不总是对称，解剖学者认为左侧比右侧更靠近宫颈。生殖器官畸形常合并泌尿系统畸形。,输尿管行走与盆腔血管的两个交叉点：,上端与肾盂相接。从紧贴腹腔的腹膜后的腰大肌前缘下行（腹腔段或称腰段）到骨盆。沿盆壁在骶髂关节处越过髂总血管分叉前面（第一个交叉点）继续前伸至盆腔深部（盆腔段）。是与本手术关系密切的一个解剖标志！在相当于子宫颈部位的宫颈内口水平外2处穿过子宫动脉下缘（第二个交叉点，常称桥下流水，是与子宫动
4、脉结扎手术关系密切的解剖标志！），在阴道侧穹隆上方向内侧接近膀胱，并在膀胱子宫颈韧带前后叶所形成的隧道中经过，然后进入膀胱壁。在膀胱壁内斜行152（膀胱段或壁内段），开口于膀胱三角区的外侧角。,肠系膜动脉,输尿管在妇产科手术容易“触礁”的3个点,输尿管跨越髂总血管分叉处：处理骨盆漏斗韧带卵巢血管时一定要看到输卵管才能下钳，是卵巢血管与输尿管一起切除的高发地带。输尿管和子宫血管交叉处（桥下流水）：交叉点在宫颈外2cm处，故尽量靠紧宫颈切除子宫血管。输尿管通过“隧道”进入膀胱（穿越主韧带、膀胱宫颈韧带）：解剖下段输尿管需解剖隧道跟踪输尿管时，避免解剖太深损伤膀胱及游离输尿管太多，造成输尿管血运障碍
5、，缺血坏死。,输尿管腔三个狭窄部,即肾盂与输尿管交接处、跨越髂总血管分叉处及输尿管与膀胱交接处这些区域的输尿管管径为13不等,以输尿管进入膀胱交界处最狭窄,仅12,可能与防止膀胱内压增高时尿液返流有关。,输尿管血供,来源广泛而丰富，使损伤易于愈合。上段系由肾动脉分支和卵巢动脉的游离吻合动脉供应。中段由腹主动脉、髂总动脉及卵巢动脉供应。下段则来自髂内动脉的前干分支：子宫动脉、阴道动脉及膀胱上动脉的供应 输尿管动脉及静脉在其外膜内纵行走向容易辨认，故行输尿管探查及切开时最好沿其侧缘进行，避免损伤纵行走向的血管。,三、止血的机理及血液动力学变化,髂内动脉结扎后，动脉波动几乎消失，动脉压力下降，血流明
6、显减少，盆腔动脉血液流入静脉系统减少，从而产生一种利于血凝块形成的止血环境而达到止血的目的。暂时阻断子宫血流，髂内脉动压立即下降，出血迅即减少，避免子宫切除、终身绝育甚至死亡的危险。双侧结扎：动脉压力减低85，血供减少48。单侧结扎：动脉压力减低77，血供减少38。,髂内A结扎后盆腔血供,单侧结扎：由对侧髂内A及其分支通过下列血管吻合网：肠系膜下动脉、腹壁下动脉、旋股内动脉等7条侧支循环供血。双侧结扎：由卵巢动脉、腹壁下动脉、痔上动脉、股深动脉旋支和穿支、双侧腰动脉等供应提供盆腔及臀部血供。,髂内A侧支循环,髂内A具有丰富的侧支循环，结扎后45-50分钟侧支循环形成，需在侧支循环形成前有效止血
7、。主要为下述血管吻合：子宫A-卵巢A吻合两侧相应血管吻合痔中动脉-肠系膜下A吻合等10条侧支循环形成。,四、手术操作注意事项,如何寻找髂内动脉？将子宫提出腹腔，向足侧方向牵拉，纱布排垫肠管，充分暴露术野。先触及骶骨上沿，以此为指示沿骶耻线沿向左或右3-4cm，即可触及髂总动脉分叉处。另一种方法：直视下看到输尿管跨越盆腔血管处，既髂总动脉分叉处。,如何游离髂内动脉,找到髂总动脉分叉处，即手指固定并保护髂外动脉，在髂内动脉内侧缘纵行切开后腹膜长4-6cm，从近心端向远端进行分离血管周围疏松组织，血管钳要在血管鞘上纵向稍施加压力分离血管鞘组织，游离髂内动脉约3-4cm。用镊子夹持髂内动脉，感觉张力较
8、大，将其轻轻提离血管床。血管钳贴近动脉后壁顺动脉孤型方法小心分离动脉与静脉间组织，要小心避免损伤其下方的静脉。动脉与静脉分离后，顺势带出7号双折丝线。分离附着腹膜上的输尿管时避免干扰其血供。,结扎髂内动脉的要求,为避免结扎后干（后干的臀上动脉位置比较高），要求在髂内动脉起始点下2cm结扎第一道线，相距0.5cm远端结扎第二道线。结扎线间血管不必剪断。结扎左侧髂内动脉时应将结肠向内侧牵引推开。结扎前，台下助手触摸足背动脉、腘动脉有搏动，排除误扎髂外动脉。缝合腹膜不宜过紧，避免输尿管扭曲。,髂内A结扎,输尿管,髂外A,髂内A,臀上A,因侧支循环丰富，必须结扎双侧髂内动脉才能控制出血。因卵巢动脉来自
9、腹主动脉，有时需同时结扎双侧卵巢动脉才能达到控制出血。双侧髂内动脉结扎术后，对盆腔末梢动脉出血再行动脉栓塞就相当困难或根本不可能，故建议有条件应请有血管栓塞技术的医生会诊。,四、手术并发症,盆腔器官缺血坏死？盆腔血管侧支循环丰富，一般结扎后45-90分钟侧支循环建立，故不会造成盆腔器官缺血坏死。或原来盆腔血管有粥样硬化，侧支循环建立较晚，以至臀部、股内侧缺血，局部胀痛，跛行等，但均短期内恢复。,泌尿系统的损伤,因输尿管与盆腔血管的解剖的特殊关系，有误扎、误伤输尿管可能。术中要警惕输尿管损伤的可能，常规观察输尿管的蠕动、术野有无渗尿及尿量等情况。偶有膀胱侧支循环建立较晚而发生排尿困难等现象，短期
10、内可恢复。,盆腔静脉损伤-是本手术致命的手术并发症,髂总动脉分叉处是盆腔分离最危险的局域之一，此处为盆腔的“腋窝”，有许多收集宫颈淋巴液的淋巴结。通常盆腔动脉出血容易控制，血管壁厚不易进一步撕裂，根据血管喷血方向容易判断出血来源。盆腔静脉脆性大，迂曲、视野隐匿、分布范围大，吻合支丰富，出血变化很大，可从微不足道的出血发展至危及生命的大出血。分离动脉血管上附着的组织时，相对疏松壁薄的静脉会不轻易推破，髂外静脉、髂内静脉及其吻合支，及其它们主要分支破裂是凶险的盆腔出血，常常造成难于控制的致命性出血。对盆腔静脉出血，不可盲目逢扎和电凝止血，因盆腔静脉压力低，可采用手指压迫约7分钟以上，并立即请求支援。,误扎髂外动脉,一旦发生，可造成患肢缺血性坏死，终身伤残。结扎前，台下助手触摸足背动脉、腘动脉有搏动，排除误扎髂外动脉。一旦发现误扎，应立即松解结扎线。,足背动脉触摸？,足背动脉解剖,你是秀女，你是新娘，你是母亲，从激动热情、花样年华。到孕育生命、金秋时节！。郎景和教授,
