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1、麻醉方法的分类与选择,张 勇,一、麻醉概述,概述,麻醉学是一门研究消除手术疼痛，保证患者安全，为手术创造良好条件的学科。麻醉工作包括对手术麻醉期间患者的生命活动和生理功能（如心跳、呼吸、血压和代谢）进行监测、调控和支持麻醉学是研究临床麻醉、镇痛、生命复苏及重症监测治疗的临床二级学科麻醉科是医院的一级临床科室。,麻醉的工作特点,重要性 近20年来麻醉专业的发展对医院业务建设起着重大作用，手术禁区的突破，外科学的进步及危重病人死亡率的降低，无一不是在麻醉学发展下取得的。专业性 麻醉学是一门完全独立的专业性极强、理论性全面的学科，其发展趋势是精细的专业分工和多学科的综合统一。实践性 麻醉学是一门实践
2、性很强的学科，麻醉的各项专业知识和技术操作必须过得硬。机动性 麻醉科是一个急救性科室，突发性任务多，担负着医院内外的急救和复苏任务。,麻醉的工作特点,连续性 麻醉科承担着紧张而繁重的手术麻醉任务，麻醉医师长时间不知疲倦地连续工作，常常无上下班之分，又要担当极大地麻醉风险。被动性 手术的多少，是否有急诊手术，手术患者的思想情况等，麻醉医师知之甚少，无法预见，工作性质被动性强。风险性“麻醉无大小”，凡麻醉都具有危险性，因此麻醉科是医院中高风险科室，医疗事故及意外较多。,麻醉工作的范围,手术麻醉：实施麻醉、围术期管理管理麻醉恢复室和重症监护治疗病房急救复苏疼痛治疗科研教学等,二、麻醉方法的分类,麻醉
3、方法,全身麻醉部位麻醉局部麻醉针刺镇痛与麻醉复合麻醉,（一）全身麻醉,全身麻醉,吸入麻醉静脉麻醉基础麻醉（直肠注入、肌肉注射）,气管内插管,优点 增加安全性，保障肌松剂使用 方便呼吸管理，方便手术操作 减少呼吸道死腔，增加有效通气量 便于吸入麻醉药使用缺点 可引起循环等各系统的应激反应，特别是血压骤增、心率加快，甚至心律不齐，应警惕和预防,气管内插管并发症,牙齿脱落口腔粘膜损伤声门损伤下颌脱臼杓状软骨脱臼咽喉炎支气管痉挛气管动脉瘘：最严重的并发症气管狭窄：后期的严重并发症,喉罩通气（LMA）,喉罩（lanryngeal mask，LMA）插入咽喉部，充气后形成一个密封圈患者可自主呼吸，也可施行
4、正压通气喉罩介于气管插管与面罩通气之间是近年来应用较多的一种新型通气道,第一代喉罩,第二代喉罩,第三代喉罩,喉罩通气优点,操作简便置入容易损伤小通气管理确实,喉罩通气缺点,不能防止反流和误吸 不宜用于饱胃及有反流危险患者漏气 气道压力过高时发生部分梗阻 置入喉罩时将会厌推向后覆盖喉口所致,喉罩通气适应症,气管插管困难患者急救复苏伴有严重并发症患者 特别是伴有高血压，冠心病及颅内高压患者,喉罩通气禁忌症,绝对禁忌症未禁食妊娠15周药物中毒裂孔疝气管受压软化,相对禁忌症呼吸道分泌物较多咽喉部肿瘤特殊体位肺纤维化等肺顺应性降低的患者,静脉麻醉,由静脉注入全麻药而产生全麻作用近年来发展趋势是由静脉分别
5、给予多种药物（麻醉药和辅助药），以相复合的方式来完成全身麻醉状态国内称作“静脉复合麻醉”或“全凭静脉复合麻醉”，国外沿称“平衡麻醉”，含取长补短之意,静脉麻醉优点,麻醉中患者不紧张、舒适、无痛诱导迅速、平稳，循环系统稳定对呼吸道无刺激、无燃烧爆炸的危险充分发挥各种药物的优点，互补缺点，仅用较小剂量到到麻醉目的血液中麻醉药物浓度的高低，直接决定麻醉深度苏醒快，可用相应的拮抗剂催醒对环境无污染,静脉麻醉缺点,麻醉分期不易辨认，影响判断麻醉深浅一旦剂量过大，麻醉过深，不能较快达到减浅麻醉的目的用药较多，药物间相互作用比较复杂,静脉麻醉注意事项,严格掌握适应症和禁忌症合理选择用药注意药物相互作用的影响
6、注意保持呼吸道通畅加强监测和责任心,（二）部位麻醉,部位麻醉,椎管内麻醉 神经及神经丛阻滞,椎管内麻醉,定义：通过脊椎间隙向蛛网膜下腔或硬膜外腔注 入局部麻醉药，阻断脊神经的前根、后根（植物神经、感觉及运动神经）的兴奋传递而获 得麻醉的方法。包括：蛛网膜下腔阻滞 硬膜外间隙阻滞 骶管阻滞,神经及神经丛阻滞,定义：向在体表容易达到的部位下的神经干或神经 丛注入局麻药而获得的麻醉方法 包括：颈丛阻滞 臂丛阻滞及上肢神经阻滞 腰骶神经丛阻滞及下肢神经阻滞 躯干神经阻滞（肋间、椎旁、会阴神经阻滞）脑神经阻滞（三叉神经、舌咽神经阻滞）交感神经阻滞（星状神经节、胸腰交感神经阻滞）,椎管内麻醉的适应症,从理
7、论上讲椎管内麻醉阻滞了脊神经，因此可以满足所有脊神经支配区域的手术。但是对于某些手术（如颈部、上胸部、腹部）椎管内麻醉并不是一个完善的麻醉方法。因此是否选用椎管内麻醉，应根据病情、手术性质和要求、各种麻醉方法的优缺点权衡利弊。,椎管内麻醉的适应症,腹部手术下肢手术妇科手术部分胸壁手术术后镇痛,椎管内麻醉的绝对禁忌症,病人不能合作或拒绝椎管内麻醉穿刺部位感染、全身性感染或脓毒血症病人出凝血功能障碍性疾病或应用抗凝治疗病人,椎管内麻醉的相对禁忌症,术前有中枢神经系统疾病或有外周神经感觉和运动异常的病人呼吸功能不全及急慢性呼吸衰竭的病人心脏病患者，尤其是心脏瓣膜疾病的病人早期休克处于代偿期的病人脊柱
8、严重畸形、脊柱外伤和慢性腰背痛的病人,脊麻硬膜外联合麻醉,脊麻硬膜外联合麻醉（CSEA）是近十几年来兴起的一种椎管内阻滞的新技术CSEA综合了脊麻和硬膜外麻醉的优点，弥补了两种麻醉方法的各自弊端将“可靠”的脊麻与“灵活”的硬膜外麻醉技术联合应用，达到取长补短的功效,脊麻的优缺点,优点操作简单成功率高起效快用药量少效果可靠经济,缺点麻醉时间有限阻滞平面不易控制术后头痛发生率高,硬膜外麻醉的优缺点,优点可控性强麻醉范围限制在手术区无头痛心血管副作用小可留管行术后镇痛,缺点起效慢操作技术要求高用药量大局麻药再吸收可能出现寒战及中毒反应可发生致命的严重并发症全脊麻,CSEA优点,起效快阻滞完善用药量少
9、麻醉时间可控性强阻滞平面易于控制可用于术后镇痛术后并发症少，心血管副作用发生率降低,CSEA缺点,设备要求较高操作复杂导管误入蛛网膜下腔局麻药漏入蛛网膜下腔,（三）局部麻醉,局部麻醉,表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉静脉局部麻醉,（四）复合麻醉,复合麻醉,不同药物的复合：普鲁卡因静脉复合全麻，神经安定镇痛麻醉等特殊方法的复合：全麻复合全身降温（低温麻醉），控制性降压等 不同方法的复合：静吸复合全麻，针药复合麻醉，硬膜外复合全麻等,硬膜外复合气管内插管全麻,根据手术部位，先行硬膜外穿刺置管再行快速诱导，气管内插管，控制呼吸按时分别追加用药，进行麻醉管理,硬全联合麻醉优点,减少全麻药、辅助药及局麻
10、药用量，患者苏醒早互补不足，减少全麻并发症，有利于缓解术中、术后应激反应，减少对机体的不良反应协助麻醉要求：可控制性降压，利于对血流动力学调控和稳定麻醉呼吸管理方便，安全麻醉深度易控，肌松好，镇痛完善术后恢复快，可留置硬膜外导管进行术后镇痛适应症宽，适用于小儿、老年、危重患者,三、麻醉选择,麻醉的选择取决于,病情特点手术性质和要求麻醉方法本身的优缺点麻醉者的理论水平和技术经验设备条件手术者对麻醉选择的意见病人自己的意愿,各种麻醉都有各自的优缺点但理论上的优缺点还可因具体病情的不同，以及操作熟练程度和经验的差异，而出现效果上、程度上、甚至性质上的很大差别 病人对各种麻醉方法的具体反应也可因术前准
11、备和术中处理是否恰当而有所不同,（一）病情与麻醉选择,体格健康者，几乎所有的麻醉方法都能适应。合并较重全身或器官病变的手术病人，麻醉的选择首先要强调安全，选用对全身影响最轻、麻醉者最熟悉的麻醉方法病情严重达垂危程度，必须强调选用对全身影响最小的麻醉方法，如局麻、神经阻滞；手术方式应尽可能简单，必要时可考虑分期手术，缩短手术时间。,儿童的麻醉,小儿合作差，在麻醉选择上有其特殊性 基础麻醉可解决不合作问题 小儿呼吸道内径细小、分泌腺功能旺盛，为确保呼吸道通畅，对较大手术以选用气管内插管全麻为妥,老年人麻醉,主要取决于全身状况、老年生理改变程度和精神状态 全身情况良好的老年人可耐受各种麻醉，但麻醉用
12、药量都应有所减少体力衰弱、精神委糜不振者，麻醉的耐受力显著降低，以首选局麻或神经阻滞为宜，全麻宜作最后选择,（二）手术要求与麻醉选择,根据手术部位选择麻醉根据肌肉松弛需要程度选择麻醉根据手术创伤或刺激性大小、出血多少选择麻醉根据手术时间长短选择麻醉根据手术体位选择麻醉考虑手术可能发生的意外选择麻醉,手术部位与麻醉选择,上肢手术选用臂丛神经阻滞麻醉胸腔内手术采用气管内紧闭麻醉心脏内手术选用低温体外循环下全凭静脉复合麻醉下肢手术选用椎管内麻醉腹部手术选用椎管内麻醉或全麻,手术需要良好的肌肉松弛（如长骨骨折、某些大关节矫形或复位）可选：臂丛阻滞腰麻或硬膜外麻醉，全麻,创伤性很大或极易出血的手术不宜选
13、用容易引起血压下降的麻醉（如脊麻）全麻常较局麻为合适但需避免深麻醉，应结合肌松药施行浅麻醉。,手术时间与麻醉选择,1 h以内的手术，可用简单的麻醉，如局麻，静脉麻醉长于1 h的手术，可选用神经阻滞麻醉，或连续硬膜外麻醉或全麻。对于探查性质手术，手术范围和手术时间事先很难估计者，则应做长时间麻醉的打算。,手术体位与麻醉选择,体位可影响呼吸和循环生理功能，需用适当的麻醉方法予以弥补 取俯卧或侧卧位时，可选用气管内紧闭麻醉、坐位手术时，应尽量选用局麻等对循环影响小的麻醉方法,手术意外与麻醉选择,胸壁手术可能误伤胸膜而导致气胸，事先应做好吸氧和气管内插管的准备。食道手术有可能撕破对侧纵隔胸膜而导致双侧
14、气胸，需有呼吸管理的准备。甲状腺手术，为能及时发现是否误伤喉返神经，以采用神志清醒的局麻、颈丛阻滞或针刺麻醉为妥当。呼吸道部分梗阻或有外来压迫的病人，以选用清醒气管或支气管内插管为最合适。,（三）麻醉药和麻醉方法选择,各种麻醉药和麻醉方法都有各自的特点、适应证和禁忌证，选用前必须结合病情或手术加以全面考虑。原则上尽量采用简单的麻醉，确有指征时才采用较为复杂的麻醉,全身麻醉,采用全身麻醉时：高血压在芬太尼麻醉较为常见室性心律失常在氟烷麻醉较为常见心动过速在异氟醚麻醉较为常见,局部麻醉,在某些临床情况下，局部麻醉的优点超过全身麻醉许多病人提出要求让他“入睡”，如果理解为病人欲选用全身麻醉，而据此做
15、出选用全身麻醉的决定，是不一定恰当的区域阻滞麻醉下加用某些睡眠药，同样可使病人在局部麻醉下处于睡眠状态,术后镇痛,拟订麻醉处理方案时，应考虑加用术后镇痛措施 术后镇痛使病人在术后一段时间仍处于基本无痛状态，可显著增加病人术后的安全性,（四）技术能力和经验与麻醉选择,原则上应首先采用安全性最大和操作比较熟悉的麻醉方法 遇危重病人，或既往无经验的大手术，最好采用最熟悉而有把握的麻醉方法 有条件时在上级医师指导下进行 在上述考虑的前提下，尽量采纳手术医师及病人对麻醉选择的意见,由于目前监测手段的提高，药物的进步，全麻比例增多，我国目前全麻病例的数量增度很快。虽然全身麻醉的风险有所下降，但全身麻醉相对部位麻醉，仍有较多的危害。部位麻醉与全身麻醉相比，能明显减少术后各种并发症及死亡率。建议对于无部位麻醉禁忌症的病人应争取条件实施部位麻醉，同时提高麻醉医师部位麻醉水平。,谢 谢,
