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1、腔内泌尿外科手术引流管的护理,刘永达 广州医学院第一附属医院微创外科中心,腔内泌尿外科的范畴,1、经皮肾穿刺造瘘入路（输尿管镜或肾镜）：*对肾和部分输尿管疾病的诊断和治疗*肾造瘘管和输尿管支架管2、经尿道输尿镜技术（输尿管硬镜和软镜）*对输尿管和部分肾脏疾病的诊断和治疗*输尿管支架管3、经尿道膀胱镜或膀胱电切镜技术*对膀胱、前列腺、尿道、输尿管开口疾病的诊断和治疗*导尿管和膀胱冲洗,腔内泌尿外科的范畴,4、腹腔镜技术治疗泌尿生殖系统疾病：*肾囊肿去顶术、肾上腺肿瘤切除术发展至肾切除术、肾部分切除术、膀胱全切除术、前列腺癌根治术*对隐睾、精索静脉曲张等生殖系统疾病的诊治。*肾周引流管5、介入治疗
2、在泌尿外科的应用 主要应用于肾动静脉瘘大出血、泌尿系肿瘤的栓塞及化疗,腔内泌尿外科引流管介绍,肾造瘘管输尿管支架管尿管膀胱冲洗,肾造瘘管,经皮肾穿刺造瘘术及经皮肾造瘘输尿管镜术,经皮肾穿刺造瘘、输尿管镜术,在X线定位下用穿刺针向肾脏穿刺,经皮肾穿刺造瘘、输尿管镜术,放置斑马导丝,经皮肾穿刺造瘘、输尿管镜手术,用筋膜扩张器沿着导丝扩张,经皮肾刺造瘘、输尿管镜术,用扩张器扩张、建立造瘘通道,微创经皮肾穿刺取石术：用输尿管镜经F16通道碎石取石,置造瘘管,肾造瘘管的位置,常规位置:一般选择于第12肋下腋后线。但有时上下选择第11肋间或第10肋间，前后选择肩胛下角线至腋中线,仰卧时造瘘管不会受压迫,适
3、当垫高患侧腰部，或采取侧卧位，以防造瘘管受压,双造瘘口,三造瘘口,肾造瘘管的作用,1.引流肾脏尿液(脓液、出血、尿液）2.压迫瘘口周围肾实质,防止肾实质出血,皮肤,常见肾造瘘管的类型,1、橡胶肾造瘘管：2、无刻度硅胶肾造瘘管：3、有刻度硅胶肾造瘘管：可利用刻度观察肾造瘘管放置的深度4、F orley氏导尿管：可用水囊加强固定,造瘘管的固定,1、缝线固定 当结扎线不稳时，造瘘管容易脱落；一周后，结扎线容易从皮肤上松脱。2、胶布固定 一周后造瘘管的固定主要办法。3、造瘘管自身水囊固定（使用Forley氏导尿管作造瘘管）适用于单纯肾造瘘术、永久性肾造瘘后更换造瘘管*当肾造瘘管内置体内过短时，以上固定
4、均良好，但肾造瘘管体内部分从瘘口脱出。,造瘘管的脱落,肾穿刺造瘘术后1周左右，肾造瘘管周围形成 肾内集合系统与体外相通的隧道1、肾造瘘管在1周内脱落，无法经原路重新插入，而且会招致肾内出血或肾周外渗。（1周内肾造瘘管的固定很重要）2、肾造瘘管在1周后脱落，可在脱落后12天内经原路重新插入。（12天后肾造瘘口自行闭合，肾造瘘管脱落后应及时处理）,肾造瘘管的正常引流,1、引流液颜色：淡红色 淡黄色2、引流液量受多种因素影响，但随时间进行性增多3、提起肾造瘘管，与体内部分形成“U“形，可见肾造瘘管内尿液柱随呼吸上下波动。,肾造瘘管引流液性状的异常,1、脓性尿液：肾内感染 脓性尿液变淡 肾内感染得已控
5、制 持续脓性尿液1周以上 肾内感染未能控制2、血性尿液 肾内出血已经静止：淡红色尿液逐渐变淡或变淡黄色；肾内活动性出血表现:a.淡红色尿液逐渐变深红，甚至有血块堵塞造瘘管；b.患侧腰部胀痛加剧；c.出血性休克表现：面色苍白，四肢冰冷，血压进行性下降，脉搏进行性增快，血RBC及Hb进行性下降。,肾造瘘管引流液性状的异常,肾内出血的处理：1、肾内少量出血：a.注意症状和生命体征、血象的监测；b.钳夹肾造瘘管，肾盂肾盏及输尿管内形成血块，肾内压 增高，肾内小血管出血自行停止；(不能随便用水冲洗)c.静脉使用止血药。2、肾内活动性出血的处理:a.介入治疗：超选择性肾动脉栓塞术 b.患肾切除,肾造瘘管引
6、流量的异常,肾造瘘管引流液量常不等于患肾实际产生的尿量:1.当肾造瘘管因血块、小结石、异物或受压时，肾造瘘管引流量患肾产生尿量,肾造瘘管引流量的异常,当肾造瘘管通畅、上尿路梗阻未解除时，肾造瘘管引流液量等于患肾实际产生的尿量:1.24h肾造瘘管引流量7时，患肾无保留价值；2.24h肾造瘘管引流量100ml，尿PH值7时，患肾有保留价值；,肾造瘘管拔除,1.拔除时间:无统一标准。微创手术：一般在手术解除上尿路梗阻后34天。传统开放手术：手术后710天。（肾周游离因素）2.拔除肾造瘘管须考虑以下因素：a.上尿路梗阻是否已经解除？（腹部平片或造瘘管造影、钳夹肾造瘘管 24h观察）b.肾皮质的厚度 c
7、.肾内出血情况 d.肾造瘘管的引流作用是否完成？,肾造瘘管拔除,3.肾造瘘管拔除时，局部瘘口须填塞凡士林纱12天，待肉芽组织由内向外生长，12天后可拔除凡士林纱，再过12天瘘口完全封闭（F16号造瘘管）。4.拔除肾造瘘管后瘘口漏尿，须考虑以下因素：a.上尿路梗阻是否已经解除？b.凡士林纱填塞不紧？c.患者营养状况差？,输尿管支架管的应用,输尿管支架管的作用机理,被动扩张输尿管诱发输尿管的蠕动为碎石的排出提供一个光滑的表面,输尿管内支架管材料,支架管的材料的选择,对狭窄不十分明显、输尿管壁损伤不明显、输尿管扭曲不明显者可首选柔软的硅胶和聚氨酯支架对狭窄明显、损伤严重、输尿管扭曲严重者对引流要求较
8、高时，应选用挺直性较好的聚乙烯内支架,支架管口径的选择,随着支架管口径的增大,其引流效果增强。但当支架管口径超过F7后，继续增大支架管口径并不能增强引流效果。,输尿管支架管放置的指征,总的原则:输尿管手术过程中，凡输尿管的内壁受到扩张，均应该放置内支架。,支架管的应用范围（一）,手术因素：1、输尿管内壁受扩张后 2、较长时间的输尿管镜操作 3、输尿管穿孔 4、肾盂输尿管切开手术后 5、尿瘘（包括输尿管/肾盂皮肤瘘、输尿管结肠瘘,支架管的应用范围（二）,须加强肾脏尿液引流:如1、输尿管狭窄2、泌尿系邻近器官肿瘤侵犯输尿管3、腹膜后纤维化，等,支架管的应用范围（三）,促进残留结石的排出,支架管的应
9、用范围（四）,短期内不适合输尿管镜操作，先放置内支架引流，为将来作输尿管镜作准备:如1、尿毒症2、患者全身状况不允许（心肺功能不全）3、输尿管口或输尿管下段狭窄，经扩张后未能放镜,支架管的应用范围（五）,辅助性治疗（外支架）1、移行上皮肿瘤的化疗 2、结石的溶石治疗,内支架管的留置时间,支架管毕竟是一种异物，条件允许情况下应尽早拔除。内支架放置的时间须根据疾病与具体情况、支架管的制造材料、临床经验而定，原则上内支架放置时间不超过68周。,内支架管的停留时间（括号为我院情况）,输尿管镜检查或输尿管镜取石术后 粘膜轻度损伤水肿者：2448h（34周）粘膜损伤严重，可放置一周。（23月）输尿管吻合术
10、后：放置510天。（12月）因感染纤维化致狭窄，须再次吻合，并有一定张力，应放置2530天。（23月）因输尿管狭窄经行腔内治疗，根据狭窄情况而定。（23月，或更换支架管，长期带管）输尿管严重损伤或穿孔，为维持再生口径需要放置3545天。（23月）,留置支架管的并发症（一）,（一）支架管移位：1、一般双J管，只要位置放置正确，很少移位。2、多见于柔软的支架管 3、女性病人，支架管可经尿管脱出体外，男性病人，支架管脱至后尿道致尿失禁。4、一经发现，及时取出或重新放置,留置支架管的并发症（二）,（二）膀胱输尿管返流：原因：1、放置内支架管后肾盂内压降低，膀胱因支架管刺激内压升高；2、由于支架管的作用
11、，输尿管口闭合不全。,留置支架管的并发症（三）,（三）感染外支架发生逆行感染的机率比内支架高。发生感染的常见因素是支架管梗阻、位置不正确、尿液引流不畅等。不论内外支架，只要病情允许应早期拔除,留置支架管的并发症（四）,（四）膀胱刺激症与支架管断裂支架管在膀胱内流置过长是近期膀胱刺激症状的主要原因。长期留管后，可能与感染或结石形成有关。支架管断裂多见聚乙烯支架管。,留置内支架的并发症（五）,（五）壳皮与结石形成：支架管由于钙离子沉积形成壳皮与结石，并多见于支架管两端或管腔内。形成因素包括：1、支架管表面不光滑 2、支架管表现与尿中蛋白发生电化学反应，引起有机蛋白团块基质沉淀，感染加速此反应。3、
12、支架管材料有关：形成速度 聚氯乙烯 聚氨酯硅橡胶、聚硅氧烷,留置内支架的并发症（五）,壳皮与结石形成：形成因素包括 4、有结石病史或尿素分解细菌阳性者，架管易形成壳皮或结石。壳皮与结石的成分：磷灰石、磷羟镁胺及少量坏死的粘膜上皮。,留置内支架的注意事项,1、多饮水2、酸化尿液3、预防与控制感染4、避免剧烈运动及性生活5、定期复查：对判断内支架的引流通畅程度，B超最简单易行、利尿肾图最敏感6、及时更换支架管或拔除内支架,输尿管支架管的应用,一般在输尿管镜手术或经皮肾输尿管镜手术后常规应用。其作用：1、引流肾脏尿液 2、扩张输尿管应用：1、缓解手术后输尿管壁水肿引起不全梗阻 2、防止输尿管石街形成
13、 3、由于输尿管病变或暂时不能进行输尿镜手术，放入支架暂时 引流及扩张输尿管，为以后再行输尿管镜作准备。4、全身、其他病变暂时放置支架引流 5、部分输尿管梗阻（如输尿管狭窄）永久放置支架引流,输尿管外支架管1、可作体外观察和冲洗作用2、可作临时支架用3、在上尿路严重出血或感染时应用，或与内支架同时应用,输尿管支架管的应用,*留置时间：视乎支架管的作用和材料而定。一般34周。输尿管狭窄或扭曲者可延长放置时间。亲水膜支架管可最长放置1年。*留置输尿管支架管时，须注意：1、多饮水 2、避免剧烈运动及性生活 3、常规口服抗生素 4、按期拔除支架管,导尿管的临床应用,导尿管的作用，决定导尿管的护理和导尿
14、管的留置时间。1、留取尿液标本作检查。（留取标本后拔除）2、急性尿潴留。3、重大手术前、危急重病时。（记录尿量、排 空膀胱）4、盆腔手术、输尿管下段手术前。（排空膀 胱）5、尿道损伤时或尿道手术后（尿管作为支架作 用）,导尿管的临床应用,正确选用导尿管。1、材料：包括硅胶（Forleys导尿管）和橡胶。2、Forleys导尿管：F8F20：双腔尿管。F2024：三腔尿管。（F值为尿管周长，尿管直径=F值/3),导尿管的临床应用,3、选用合适口径：过粗影响尿道腺体分泌物的引流 过细影响膀胱尿液的引流 新生儿：选用F8 成年女性：选用F14 成年男性：选用F16 须冲洗血块或感染物：F24或F22
15、,导尿管的临床应用,良好的润滑和麻醉是导尿术成功的关键。判断尿管是否到位的方法：a.根据尿管插入长度(男：1620cm,女：45cm)不确切 b.插入尿管后能否引出尿液：须注意尿液性状 c.注射气囊协助判断：危险 d.生理盐水注抽法：安全、可靠,留置导尿管后强烈膀胱刺激征,1、表现：多见于年轻、初次留置尿管、严重膀胱炎尿管阻塞或在内支架刺激者，患者表现为陈发性膀胱收缩，尿线从尿管旁溢出，极度痛苦状态，常被患者认为尿管堵塞。2、处理：a.判断尿管是否到位，尿管是否阻塞 b.膀胱内注入利多卡因 c.使用解热镇痛药、解痉药 d.使用度冷丁,膀胱冲洗的适应症,1、膀胱或前列腺手术后,未能完全彻底止血
16、开放前列腺摘除术 经尿道前列腺电切术（TURP）经尿道膀胱颈电切术（TURBn）经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt)凡是切开膀胱手术（如膀胱切开取石术、膀胱部分切除术）2、膀胱内出血 膀胱肿瘤出血、前列腺增生出血、上尿路出血3、长期留置导尿管者,膀胱冲洗的观察,莫非氏管进、出水是否平衡？尿管引流颜色：下腹部情况：,膀胱冲洗的观察,在下腹部不胀的情况下,莫非氏管与尿管出口的滴速一致时,我们认为膀胱冲洗是通畅的!,1、输液系统未排气2、连通管堵塞3、莫非氏管不畅,1、引流袋的管帽子未脱2、引流袋的管被钳夹3、引流管或引流袋被血块堵塞,1、膀胱内血块形成2、导尿管血块堵塞3、导尿管质量出问题,谢谢!,
