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1、上消化道出血的诊治进展,肝硬化食管胃(底)静脉曲张治疗进展,食管胃(底)静脉曲张破裂出血(EGVB)是肝硬化患者严重并发症和主要死亡原因,约40%70%的肝硬化患者在其一生中会发生食管胃底静脉曲张,其中约1/3会出现曲张静脉破裂出血,而首次静脉出血(FVB)的死亡率高达1/3。约有50%80%的患者会发生再出血,再出血后死亡率更高,可达30%70%。因此,如何预防肝硬化患者首次静脉曲张破裂出血及降低其再出血率,是近年来各国学者研究的一个热点。,一、食管胃(底)静脉曲张出血的诊断1.临床表现:凡肝硬化患者,出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象,如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等,均应考虑E
2、GVB。但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。2.内镜检查:内镜检查是确诊EGVB的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,在充分准备的条件下即可施行内镜检查,见有食管或胃曲张静脉出血,EGVB诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因,EGVB诊断也可成立。根据食管曲张静脉的大小,可分为3度.食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)中华内科杂志,2006.,二、食管胃（底）静脉曲张出血的治疗 EGVB的治疗需要多学科协作,应立即建立静脉通道,抽血查血型交
3、叉和备血6001200 m,l查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质;监测生命体征;必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。(一)止血治疗 EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等。1.药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物(如奥曲肽),适用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持,各种凝血因子、新鲜血小板和维生素K可用于
4、肝硬化凝血机制障碍者,但效果未明。,(1)生长抑素及其类似物：生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS)等,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)或EIS联合应用,效果优于单一药物或内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽(如善宁)50g先静脉推注,后以2550g/h静脉维持;持续应用35 d;或生长抑素(如思他宁)250g静推后,以250g/h静脉维持35 d,如
5、仍有出血,可增加剂量至500g/h维持。,(2)血管加压素及其类似物：血管加压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有明显的增加外周阻力、减少心排出量和冠脉血流量等副作用,止血率60%80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素的降门脉压力作用,减少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,对存活率无影响。国内仍可用垂体后叶素替代血管加压素。一般推荐血管加压素04U/kg静推后,以每分钟0.41.0U/kg持续静滴,联合硝酸甘油1050g/min静滴。不推荐使用硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物,注射后门静脉药理效应持久,可提高止血率和生
6、存率,随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当;与EIS联合应用可提高疗效。一般三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂2mg缓慢静注后,每4小时静注1 mg,持续2436 h或直至出血被控制。0.20.4U/min,2.内镜治疗：内镜治疗止血方法主要有EVL和EIS,是控制活动性出血和预防再出血的主要措施,二者间疗效的差异尚待临床验证，各医院可根据具体情况选用,内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐)、TH胶(如-氰基丙烯酸酯等,也可以有效地止血,但有心、肺和脑血管栓塞等并发症,其效果及安全性尚待进一步评估,目前不推荐用于食管静脉曲张的治
7、疗。3.气囊填塞：将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内,将胃气囊和(或)食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的,是一种行之有效的急救方法,其疗效确切,对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时性急救措施。4.放射介入：放射介入疗法如TIPSS可有效地控制出血,但明显增加肝性脑病的危险,适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者。5.外科手术：急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实,但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行TIPSS的情况下方可使用。Child-
8、Pugh C级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。,(二)综合治疗1.补充血容量：EGVB出血量一般较大,普遍存在血容量不足,应积极进行液体复苏,恢复有效血容量,对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测,以指导液体复苏。短时间内输入大量液体过度扩容后,有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者,防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。输血指征:(1)收缩压30 mm Hg;(2)血红蛋白120次/分。一般不宜将血红蛋白浓度升至90g/L以上,以免诱发再出血。大量输血时应补充凝血因子、钙等。血小板50109/L者,可输注血小板;凝血酶原时间延长者应补充凝血
9、酶原复合物。2.预防并发症：应积极采取措施保护气道,预防感染,防肝性脑病,保护肾脏功能,防治水电解质、代谢紊乱等并症的发生。,三、食管胃（底）静脉曲张出血的预防(一)初次出血的预防 初次出血患者的病死率高达50%,因此对于可能发生EGVB的人群,应积极采取措施预防出血。1.高危人群的筛查和识别：曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能Child-Pugh分级来评定。曲张静脉大小则以内镜检查来评估,推荐以下人群应施行内镜检查，以评估曲张静脉大小:(1)Child-Pugh A级,伴有门静脉高压征象,尤其是血小板计数13 mm的肝硬化患者;(3)Chi
10、ld-Pugh分级B或C级的肝硬化患者;(4)胆红素20mol/L的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎等淤胆性疾病。对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者,应3年后复查内镜;对于发现细小曲张静脉者,应每12年复查内镜;对于酗酒、严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者,曲张静脉增长速度很快,应每年复查内镜。以下患者应常规予预防干预:(1肝功能Child-Pugh分级B级或C级,且曲张静脉呈度者;(2)曲张静脉呈度者。预防措施以药物为主,也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外科手术。,2.药物治疗：非选择性受体阻滞剂(普萘洛尔和纳多洛尔)可收缩内脏血管和减少心输出量,降低门静脉压力梯度
11、、减少奇静脉血流及曲张静脉压力,是预防曲张静脉出血首选的措施,可有效地预防和延缓曲张静脉初次出血和EGVB的病死率。早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张静脉的增长速度。一般常用1020 mg,每日23次,口服,必要时增至80 mg/d,也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。服用普萘洛尔过程中不宜骤然停药,有诱发出血的危险性。由于难以无创简便地测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度,临床可以根据患者心率是否降低25%作为剂量有效指标,当心率降至55次/分应考虑停药。单硝基异山梨酯与非选择性受体阻滞剂联合应用,可协同降低门静脉压力,可以试用,但尚缺乏循证医学证据支持。目前不提倡单用单硝基异山梨酯预
12、防EGVB。,(二)再出血的预防 首次出血后存活的患者如不给予预防措施,2/3的患者可能在2个月内再次出血。因此,所有发生曲张静脉出血的患者,在控制曲张静脉活动性出血后,即应采取积极的预防措施,包括药物、内镜治疗、放射介入和外科手术等。1.内镜治疗：EVL和EIS可显著地降低EGVB患者的再出血率和病死率,是预防曲张静脉再出血的有效方法。一般根据患者肝功能状况选择,肝功能良好者以EIS更为多用,肝功能不佳者,则建议选择EVL。提倡在内镜治疗后短期内应用质子泵抑制剂以预防溃疡形成和促进溃疡愈合。2.药物治疗：药物治疗的主要目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯度降至12 mm Hg以下或降低20%
13、以上,以预防再次出血。非选择性受体阻滞剂普萘洛尔具有降低再出血率和提高存活率的效应,合用单硝基异山梨酯将进一步降低再出血率。3.放射介入和外科手术：Child-Pugh A或B级肝硬化患者可以采用手术治疗,Child-Pugh C级肝硬化患者则考虑肝移植。暂无手术条件者,可先行TIPSS。,四、孤立性胃曲张静脉出血的治疗 根据曲张静脉的分布,可分为食管静脉曲张和胃静脉曲张。其中同时存在食管和胃静脉曲张者即食管胃静脉曲张。仅有胃静脉曲张者即孤立性胃静脉曲张。EGVB的治疗方案基本同食管静脉曲张。孤立性胃静脉曲张出血的治疗方法包括内镜治疗、外科手术、放射介入及药物等1。向胃曲张静脉内注入氰基丙烯酸
14、盐,-氰基丙烯酸酯、纤维蛋白胶等,可控制胃曲张静脉的活动性出血并预防再出血,是胃曲张静脉出血首选的止血方法,但有诱发肺、脑和内脏血管栓塞的风险。内镜治疗无效、肝功能Child-PuchA或B级患者可以考虑手术治疗,有条件者可以施行放射介入疗法。气囊填塞效果不确切,在无内镜治疗的条件下可以试用。生长抑素类和血管加压素类药物也可用于胃静脉曲张性出血的治疗,普萘洛尔可用于胃静脉曲张初次出血和再出血的预防。,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治进展,一、定义 急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾
15、患引起的出血,年发病率为50150/10万,病死率为6%10%。二、ANVUGIB的诊断1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象,急性上消化道出血诊断基本可成立。2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,ANVUGIB诊断可确立。3.下列情况可误诊为ANVUGIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管,服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4.部分患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。急性非静脉曲张性上消
16、化道出血诊治指南(草案).中华内科杂志，2005,三、ANVUGIB的病因诊断1.ANVUGIB的病因繁多,多为上消化道病变所致,少数为胆胰疾患引起,其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有Mallory-weiss 综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。2.重视病史与体征在病因诊断中的作用:如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史,应激性溃疡患者多有明确的创
17、伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状;有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。3.内镜是病因诊断中的关键检查:(1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变,应尽早在出血后2448内进行,并备好止血药物和器械。(2)有内镜检查禁忌证者不宜作此检查:如心率120次/,收缩压30、血红蛋白50/等,应先迅速纠正循环衰竭,血红蛋白上升至70/后再行检查。,危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处,这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者,应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变,要
18、判断哪个是出血性病灶。4.内镜阴性患者的病因检查：(1)仍有活动性出血的患者,应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影,以明确出血部位和病因,必要时同时作栓塞止血治疗。(2)在出血停止,病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如99锝标记患者的红细胞),但此检查特异性差。(3)对慢性隐性出血或少量出血者,可考虑作小肠镜检查。(4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者,病情紧急时可考虑剖腹探查,可在术中结合内镜检查,明确出血部位。,四、ANVUGIB的定性诊断 对内镜检查发现的病灶,只要情况许可,应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质,对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的
19、诊断。五、出血严重度与预后的判断1.必要的化验检查:常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和指导治疗,尚需进行凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。2.失血量的判断:病情严重度与失血量呈正相关,因呕与黑便混有胃内容物与粪便,而部分血液贮留在胃肠道内排出,故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床合指标判断失血量的多寡,对出血量判断通常分为:大量出血(急性循环衰竭,需输血纠正者，一般出血量在1000上或血容量减少20%以上)、显性出血(呕血或黑便,不伴环衰竭)和隐性出血(粪隐
20、血试验阳性)。临床可以根据血量减少导致周围循环的改变(伴随症状、脉搏和血压、化验查)来判断失血量。,3.活动性出血的判断:判断出血有无停止,对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(30/),提示出血停止。(1)临床上,下述症候与化验提示有活动性出血:呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃;经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降;红细胞计数、血红蛋白测定与继续下降,网织红细胞计数持续增高;补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。(2)内镜检查根据
21、溃疡基底特征,可用来判断病变是否稳定,凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血,内镜检查时对出血灶病变应作Forrst分级。,4.预后的评估：(1)病情严重程度分级:一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者,病死率增高。(2)Rockall评分系统分级:Rockall评分系统将患者分为高危、中危或低危人群,积分5者为高危,34分为中危,02分为低危4。如出血患者,61岁,收缩压为105,心率为110次/分,胃镜下可见一巨大溃疡,活检示胃腺
22、癌,附血凝块,无伴发病。则该患者Rockall积分=年龄(2)+心动过速(1)+无伴发病(0)+胃癌(2)+近期出血征象(2)=7分,为高危患者。,六、ANVUGIB的治疗 约80%的消化性溃疡患者出血会自行停止,再出血或持续出血的患者病死率较高。因此,应根据病情行个体化分级救治,高危ANVUGIB的救治应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护士等多学科协作实施。监护室应具备上消化道内镜治疗设备;血库应备有型及阴性血液,并可提供24输血服务;常规配备急救设备与药物,救治人员应具备气管插管技术。(一)出血征象的监测1.记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量,定期复
23、查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等,需要注意在2472后才能真实反映出血程度。推荐对活动性出血或重度ANVUGIB患者应插入胃管,以观察出血停止与否。2.监测意识状态、脉搏和血压(注意排除服用受体阻滞剂或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响)、肢体温度,皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等,意识障碍和排尿困难者需留置尿管,危重大出血者必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。,(二)液体复苏1.应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体,以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液
24、量过多,以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量。下述征象提示血容量已补足:意识恢复;四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温与皮温差减小(1);脉搏由快弱转为正常有力,收缩压接近正常,脉压差大于30;尿量多于30/;中心静脉压恢复正常。2.液体的种类和输液量:常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后血液浓缩,血较黏稠,应静脉输入5%10%葡萄糖液或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少20%血容量以上)时,可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同时进行。输血指征为:(1)收缩压30,(2)血红
25、蛋白120次/分)。3.血管活性药物:在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。,(三)止血措施1.内镜下止血:起效迅速、疗效确切,应作为首选。可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。2.抑酸药物:抑酸药能提高胃内pH值,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,又可治疗消化性溃疡。临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂(PPI)和组胺2受体拮抗剂(2)。(1)诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗:奥美拉唑(如洛赛克)8
26、0静脉推注后,以8/输注持续72,其他PPI尚有泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等,目前仅奥美拉唑和泮妥拉唑有针剂。(2)H2EA:常用药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或静脉滴注,可用于低危患者。3.止血药物:止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实,不作为一线药物使用,对有凝血功能障碍者,可静脉注射维生素1;为防止继发性纤溶,可使用止血芳酸等抗纤溶药;云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8,加入冰生理盐水100200),应避免滥用止血药。,4.选择性血管造影及栓塞治疗:选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影,针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素,导致小动脉和毛细血管收缩,使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。5.手术治疗:诊断明确但药物和介入治疗无效者,诊断不明确、但无禁忌证者,可考虑手术结合术中内镜止血治疗。七、原发病的治疗 对出血的病因比较明确者,如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。,
