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1、第九章 临床医学其它心理问题,以心理理论、心理现象、心理健康和心理应激等基本知识，综合认识睡眠、疼痛、手术等各种医学临床常遇到的问题，并实施相应的心理评估和心理干预，同样是医学心理学的临床应用目标之一。,目 的 要 求,目的：学习以医学心理学基础知识，综合认识个体睡眠活动、疼痛心理、手术心理、康复心理、药物心理的特点和规律，及其与心身健康的关系掌握：睡眠节律及睡眠剥夺实验的意义 心理社会因素对疼痛的影响 手术前焦虑对手术效果的影响 康复个体的心理行为问题 药物效应的心理效应和安慰剂,熟悉：睡眠与梦 失眠类型、影响因素和治疗 疼痛的心理干预 手术前焦虑的原因及心理社会影响因素 康复个体的心理危机
2、与处理原则 影响药物的心理因素,了解：睡眠觉醒障碍及治疗原则 慢性疼痛概念 冥想、应激接种训练法的原则 手术心理问题的心理治疗 手术前病人心理问题的一般干预措施 社会因素在康复过程中的作用 常见康复心理行为问题的处理 康复运动锻炼的心理效应,教 学 内 容,睡眠节律 慢波睡眠，又称浅睡眠、同步睡眠、非快动眼睡眠。快波睡眠，此期较慢波睡眠更深沉，又称深睡眠，但脑电活动的特征却与清醒相似，所以亦称异相睡眠；快波睡眠期眼球出现水平快速转动，故又称快动眼睡眠。闭目入睡后，首先进入慢波睡眠，再转入快波睡眠，然后两种睡眠时相进行交替循环，直至觉醒。,第一节 睡眠心理,睡眠的需要量 人与人之间每天需要睡眠的
3、时数有很大的差异。决定每天睡眠时数的一个很重要的因素是年龄。每人具体需要的睡眠时间取决于习惯和机体状态等方面的因素，在同年龄、同性别的健康成年人中，亦存在较大的个体差异。,睡眠与梦 梦来自何方？它是如何形成的？Hobson和McCarley（1997）根据研究提出了梦的“激活-合成模式”：梦过程是从脑干巨细胞的放电开始的。,睡眠剥夺研究：每个人都会做梦，多数的梦发生于快波睡眠。做梦不但是快波睡眠的特征之一，而且与心理生理需要有关。,失眠：,失眠可分为入睡困难型、保持睡眠困难型、早醒型 失眠的原因有，过度疲劳或紧张、敏感、急躁，或对健康过度关心，个人的不良自我暗示等心理社会因素；异常的噪音、光线
4、过强、睡眠环境的改变、睡眠规律改变、时差反应等环境与外在因素；躯体性疾病所造成的疼痛、呼吸困难、哮喘、频繁咳嗽等因素。,药物治疗：服用不同类型的安眠药可以使失眠者容易入睡，觉醒次数减少并增加睡眠时间。养成良好的习惯：避免影响睡眠的不良行为；主动调节自己的不安情绪，创造良好的入睡环境。心理治疗：包括认知行为方法，调整认识态度，消除不良的自我暗示，减轻患者心理压力减轻紧张、焦虑和不安，保持愉快的情绪；应用放松训练；应用生物反馈方法；应用安慰剂等。,2.失眠的治疗,包括：梦呓、睡行症、梦魇、夜惊 治疗：梦呓、睡行症、梦魇的治疗都应首先排除精神性疾病和癫痫等器质性疾病，然后针对不同情况采取相应措施，消
5、除影响睡眠的不良因素，疏导患者紧张焦虑的情绪，给予适当剂量安定药物，进行放松训练、催眠暗示等治疗。,睡眠觉醒障碍,第二节 疼痛心理,社会学习：疼痛从某种意义上与社会学习过程有关。对处境的认知评价：痛刺激的含义理解不同，疼痛体验也不同。注意：如果把注意集中在自己的痛觉上，疼痛就会更加强烈，相反，把注意力转向痛以外的事物上，对疼痛的感觉处于抑制状态，这时候疼痛会明显减轻。,心理社会因素对疼痛的影响,情绪状态：人的情绪状态在痛知觉中起重要的作用。人格特征：自尊心强的人常常表现出较高的疼痛耐受性；具有疑病、抑郁、癔病、紧张、容易焦虑等人格特征的人，对疼痛更敏感。暗示：暗示指通过某些信息如语言、动作和药
6、物等方式对人的心理和行为产生影响，使之发生改变。此外，文化、宗教、信仰等因素都会影响对疼痛的感受和耐受。,慢性疼痛是指疼痛感超过了三个月或在创伤痊愈后疼痛仍持续存在。慢性疼痛常伴发持久的苦恼、失眠、易激惹以及丧失工作能力或不能从事其它活动。与别的疾病相比，慢性疼痛更常伴发抑郁。,慢性疼痛的概念,对于疼痛的干预，首先要查明疼痛原因，对于躯体病变引起的“器质性疾病”，干预重点在于治疗躯体疾病，采用手术、药物等治疗措施。此外，还可针对心理社会因素对疾病的影响采取心理干预等措施。包括：认知行为方法、催眠暗示和冥想技术、生物反馈技术、分散注意力，改变疼痛的意义、减轻抑郁情绪的心理治疗和抗抑郁药物治疗。,
7、疼痛的心理干预,Turk把疼痛经验分为三种成分，并对此用不同的控制方法：疼痛的感知成分，采用放松和呼吸调节技术控制；疼痛的情感成分，可由转移注意、人为想象而获减轻；疼痛的认知评价成分，用自我指导训练方法加以控制。精神药物对心理因素引起的疼痛有其使用价值，安定类药物因有抗焦虑作用，对焦虑性疼痛是适用的。抗抑郁药越来越多地用来治疗慢性疼痛，不但对隐匿性抑郁的疼痛有效，而且新近的研究似乎表明抗抑郁药本身具有镇痛作用，可用来减轻各种原因的疼痛。,第三节 手术心理,焦虑恐惧表现为对手术担心、紧张不安、害怕，乏力疲倦等，似有大祸临头之感。身体上亦表现有相应的一些症状，如心慌、手发抖、坐立不安，出汗等。病人
8、入院24小时内焦虑程度最高。,手术前焦虑表现：,病人对手术安全性缺乏了解，导致焦虑和恐惧；担心手术的效果，对手术成功缺乏信心；对医务人员过分挑剔，对手术医生的年龄、技术和手术经验反复打听，并为此感受到焦虑，不放心；30%病人怕疼痛，手术越小，病人往往越怕手术期疼痛；家庭关系、治疗费用、将来的工作学习安排等。,手术前焦虑反应的原因及影响因素,关于术前焦虑与术后心理生理适应之间的关系方面，Janis（1958）认为术前焦虑程度与术后效果存在着倒“U”字型的函数关系，即术前焦虑水平很高或很低者，术后心身反应大而且恢复缓慢，预后不佳；术前焦虑水平适中者，术后结果最好。,手术前焦虑与手术结果的关系,及时
9、给病人提供有关手术治疗的必要信息，这些信息可分为客观信息和主观信息。客观信息就是在术前向病人讲解手术的实际过程；主观信息是给病人提供有关手术时将出现的各种主观真实感受、医生相应的措施及对病人提出的要求和问题给予解答。这样将会减轻病人的害怕情绪，增强其忍耐性。具体包括：晤谈与评估、提供有关手术信息、加强病人的社会支持、手术室环境。,手术病人心理问题干预,1.一般心理支持与指导：,2.行为控制技术：,常用的有情绪松弛训练法、分散注意法、示范法、刺激暴露法、认知行为疗法、催眠暗示法。在临床实际应用时，往往把上述心理支持及行为控制技术综合使用。具体实施过程中应安排2至3个单元时间，每个单元3050分钟
10、，与病人一起共同讨论，以便评估病人对这些方法的掌握程度及效果，及时调整心理干预方法。有时可采取集体心理指导的方法，促进病人理解和掌握有关心理控制技术。,第四节 康复心理,错误认知问题：否认、认同延迟、失能评价、其它不合理信念 不良情绪问题：焦虑、抑郁、愤怒、过分依赖 不健全人格与伤残心理行为问题：偏执型人格、强迫型人格、癔症型病态人格、冲动型人格,康复过程的心理行为问题,突然致残往往会使个体陷入严重焦虑状态，造成心理危机。患者表现为恐慌和不知所措、态度被动、不思饮食、睡眠障碍，甚至处于意识朦胧状态。应分散患者的注意力，争取时间等待其积极心境的出现；给患者制定经过努力较容易达到的目标。心理治疗可
11、以采取认知疗法、支持疗法、积极暗示、发挥榜样的作用、生物反馈疗法、人本主义疗法等治疗方法，也可根据患者情况选用适当抗抑郁和焦虑等药物治疗。,常见康复心理行为问题的处理,近些年的研究证明，不论正常人还是病人，参加运动锻炼能减轻紧张焦虑状态；目前认为，中等强度的长期运动锻炼能治疗非精神病人的抑郁症状，是一种安全的对付抑郁的康复手段；经常参加运动锻炼还可使残疾人与患者产生欣快的自我体验，这是一种积极的心境，对康复很有利。,康复运动锻炼的心理效应,康复运动锻炼作为疗养康复计划的一部分，特别适用于那些与心理行为有联系的临床症状的纠正。,第五节 药物心理,人们往往只重视药物的生理或药理效应一面，而忽略了其
12、心理效应。其实，不少病人用药后疾病好转，并非药物本身的生理效应所致，而是通过“给以药物治疗”这一行为过程，产生了积极心理效应，在病人心理上造成良好的感受和影响，通过心理-生理的互相作用，导致疾病好转。有时，甚至没有药理作用的安慰剂也可产生良好的疗效。,药物的心理效应,医患关系、医生的态度和权威作用病人的认知态度个性特征药名、剂型、包装其它：用药时心理状态和用药后的体验等,影响药物心理效应的因素很多，常见的有,安慰剂是由无药理活性（即既无药效，又无毒副作用）的中性物质制成的、外型似药的制剂。如用葡萄糖和淀粉制成的片剂，葡萄糖注射液等。安慰剂对那些渴求治疗、并相信安慰剂有特殊治疗效果的人，临床上可
13、出现预期的疗效，称为安慰剂效应。安慰剂并不是对每个病人都有效。使用安慰剂时容易出现相应生理心理效应的人，被称为安慰剂反应者。,安慰剂,重 点 难 点,弗洛伊德认为梦来自于潜意识，反映内心压抑和冲突。Hobson和McCarley（1997）根据关于梦的许多生理学研究结果，提出了梦的“激活-合成模式”：梦过程是从脑干“巨细胞”的放电开始的。Hartmann认为，REM睡眠可能帮助以去甲肾上腺素为递质的某些脑通路恢复效能。Reenberg等（1966）认为，短时记忆转换为长时记忆是在梦中完成的。,梦来自何方？它是如何形成的？它有什么作用？,该学说首先由Melzack与Wall（1965）提出，经过
14、Wall(1978)修改，比较符合疼痛规律和解释疼痛问题。闸门假说认为，来自外周（如皮肤）的疼痛信息，传至脊髓进入三个系统，即：后角中的胶质细胞区（SG细胞）；后角中的第一级中枢传递细胞（T细胞）；后索纤维向脑的投射。这三个系统相互作用控制疼痛的产生。,疼痛的闸门学说,T细胞兴奋发放冲动时，可激活后索纤维向后脑投射时，产生痛觉。传送外周疼痛信息的粗纤维（L）与细纤维（S）都可以直接投射到T 细胞，但粗纤维兴奋时，其侧支同时使SG细胞兴奋，反馈抑制T细胞的冲动，使T细胞放电停止。而当细纤维兴奋时，既使T细胞发放冲动，同时通过侧枝使抑制SG细胞，从而取消了其对T细胞的抑制，T细胞放电加强。因此，T
15、细胞的活动就象一道闸门，粗纤维兴奋使它关闭，细纤维兴奋使它开放，产生痛觉。,不过闸门不仅受到外周传入信息影响，还受到来自中枢信息的注意、情绪和暗示通过中枢下传冲动到闸门，影响了痛觉的感受。这样就可以理解大脑和心理因素对疼痛的影响。伤残者心理危机的处理 突然致残往往会使个体陷入严重焦虑状态，造成心理危机。患者表现为恐慌和不知所措、不思饮食、睡眠障碍，悲观、抑郁，甚至自杀。,对此，首先应分散患者的注意力，鼓励患者进行一些简单的操作训练。其次，给患者制定经过努力容易达到的目标。一旦成功，患者易产生成功感，获得心理上的支持，缓解消极的情绪状态。第三，心理危机患者容易受别人暗示影响，医生应在患者面前表现
16、自然、镇静和有信心。对那些不能控制自己情感的亲友，暂时不应让其探视。可以让同一类伤残患者住在一起，通过互相沟通，提高患者的康复动机和自信心。,第四，应用心理治疗方法，可以采取支持疗法和认知疗法等，用安慰、鼓励、保证、启发与分析的语言，使其正确认识伤残程度及经康复治疗后可能的恢复程度，改变患者错误的信念，使患者认识其各种潜能、需要、调动其积极性，并对患者提供感情支持，组织社会和家庭支持，建立和谐良好的环境，以消除孤独感，降低焦虑水平。此外，可根据患者情况选用适当抗抑郁和焦虑等药物治疗。,安慰剂 安慰剂并不是对每个病人都有效。根据研究发现，临床上约有1/3的病人使用安慰剂会有效。如对某些敏感的患者
17、、某些顽症和绝症无良药可施用者，以及某些以自觉症状为主的慢性病人和某些神经症患者，常可使用一些安慰剂，以达到减轻疾病症状甚至治愈疾病目的。但是，要注意那些对于安慰剂不敏感者，对他们用安慰剂不但没有效果，还耽误治疗，影响医患关系或病人对医生的信任。要事先了解病人心理特征，因人施治。,自 测 习 题,名词解释1.痛知觉2.慢性疼痛3.手术焦虑4.认同延迟5.安慰剂,6.安慰剂效应7.梦呓8.睡行症9.梦魇,1.简要列举手术前病人心理准备的常见措施。2.影响康复的社会因素。3.康复运动锻炼的心理效应。4.影响药物心理效应的因素。,简答题,1.睡眠剥夺实验研究的发现和意义2.失眠的类型与心理干预3.疼
18、痛的心理社会影响因素和干预 4.论述Janis术前焦虑与术后效果关系的临床意义。,论述题,课 外 阅 读,Placebo is Latin for I will please,and refers to any medical treatment that is inert.The placebo has long been used in research trials to objectively test the efficacy of a new health care treatment,such as a drug.A placebo is indispensable to the
19、 conduct of many scientifically-based clinical trials.Ethical considerations require that participants in clinical trials be told that they may be given a dummy treatment.Usually,one group of people takes the drug while another group(the control group)takes the placebo.The placebo may be a sugar pil
20、l.None of the participants know whether they are taking the active or inactive substance.Sometimes,not even the researchers know(double blind test).,评估应包括疼痛史、部位、性质、强度、开始发作、持续时间、加重或缓解因素等。全面评估疼痛既可做疼痛强度的单维测量,也可将疼痛分成感觉强度和不愉快感两个维度来测量,以及对疼痛经历的感觉、情感及认知评估等方面的多维度评估。评估还应包括疼痛的心理健康评估,慢性疼痛时最常测量抑郁和或焦虑。,疼痛的全面评估,关 键 词 汇,
