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1、1,第八章 循环系统疾病,第二节,高血压（Hypertension）,东莞市第八人民医院东莞市儿童医院曾沛扬,2,1.掌握高血压判断标准和临床表现；2.了解原发性高血压的病因；3.掌握高血压的治疗目的和非药物治疗方法；,讲授目的和要求,3,概述发病机制流行病学病因临床表现诊断标准治疗,讲授主要内容,4,定义高血压（hypertension）是一种以体循环压力升高为主要特点的临床综合征分类原发性高血压：占大多数继发性高血压：占少数,概述,5,概述,脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一,6,血压的形成,动脉血压
2、是指血液作用于单位面积动脉壁上的侧压力,其形成与以下四个因素有关。足够的血液充盈是形成血压的前提。心脏收缩射血是形成血压的基本动力。外周阻力是形成血压的必要因素。血管弹性维持舒张期血压。,7,血压的形成,收缩压140mmHg,舒张压90mmHg,8,无创血压测量,动脉压力,9,发病机制,10,发病机制（一）,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和
3、去甲肾上腺素分泌细胞膜离子转运异常、胰岛素抵抗（2型糖尿病与高血压共存）,11,发病机制（二）,外周血管阻力增高大动脉弹性和外周血管的压力反射波是收缩压的主要决定因素,12,病理改变,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,13,不同地区血压的定义和分类,14,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族
4、史（发病年龄女性65岁，男性55岁）,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,15,流行病学,现场举手调查周围人中有高血压病的请举手；,16,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压,1.2005年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南 3.2010年版中国高血压指南,17,中国高血压人群的特点,绝大多数
5、是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中,18,中国成年人群血压水平分类(2002),卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,19,中国人群血压正常高值检出率(%),18-24 25.4 28.525-34 26.0 30.935-44 30.2 36.745-54 32.9 38.055-64 32.7 34.965-74 31.2 30.375 28.7 28.1,年龄组 1991
6、年 2002年,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,1991年(29.0%)2002年(34.0%),20,中国人群不同年龄高血压患病率,2002年,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,21,中国高血压门诊患者糖脂代谢异常情况,Consider study,19th Great Wall International Congress of Cardiology,高血压+血脂异常,高血压+高胆固醇,高血压+糖代谢异常,高血压+糖尿病,高血压+血脂异常+糖代谢异常,22,病因,23,病因,遗传因素（40%）父母均有高血压，则子女的发病概率为46%，临床约60
7、%高血压患者可询问到有高血压家族史环境因素（60%）饮食：与钠盐摄入量显著相关，高脂食物、饮酒与血压线性相关精神应激：城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者其他因素体重：超重或肥胖是重要危险因素，体重指数BMI与血压正相关避孕药：与服药时间长短有关，停药可逆恢复正常血压睡眠呼吸暂停综合征：有50%人群患有高血压,24,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南(2007 版)推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素,25,每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美
8、国中年男性比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美国 K/Na=0.45,26,临床表现,症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,27,恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续13
9、0mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,28,并发症,29,并发症,1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿,30,3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之
10、一,并发症,31,我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,n=95035615岁,n=27202318岁,我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步,32,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,33,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Prov
11、incial Cohort Study，CMCS)结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,34,血压与心脑血管疾病的关系,35,心脏改变,36,肾脏改变,37,脑出血改变,38,视网膜,眼底镜检查可见视网膜中央动脉硬化。,正常眼底,高血压时，可见点状岀血,39,视网膜,小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿,40,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,41,诊断标准,高
12、血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层,42,2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注,血压测量方法,中国高血压防治指南2010修订版,43,继发性高血压（secondary hypertension）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,鉴别诊断,44,治疗目的,降低并稳定维持血压至正常范围控制症状，改善和提高生活质量防止靶器官损害，延缓或减少并发症（脑卒中、
13、心肌梗死）延长寿命，降低病死率，提高生存率,45,高血压治疗策略,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南2010修订版,46,血压控制目标值：原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg,控制目标,47,针对不同人群，细化降压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,48,降压药物应
14、用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,49,非药物治疗,改善生活行为减轻体重：MBI低于24减少钠盐摄入：6g/天补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒：小于30g/天增加运动：长期锻炼降低10mmHg戒烟：包括被动吸烟,50,降压药物的联合应用,利尿剂,受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,钙拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,受体阻滞剂,51,
15、1.利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时,52,2.受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,53,3.钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类
16、起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,54,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dl患者慎用,55,5.血管紧
17、张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,56,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,57,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物 AC
18、EI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制,并发症和合并症的降压治疗,58,降压用药的基本原则,首选一线药物，以作用时间长、副作用少为佳严密观察剂量与副作用关系兼顾并发症和合并症，兼顾各个靶器官，不以单纯降低血压为唯一目的注意个体化原则，因人而异适当调整疾病教育长期用药，定期复查，提升依从性除高危病人，降压药物滴定从小剂量开始，特别是老年病人,59,高血压急症,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高 舒张压
19、130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,60,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂,几种常见高血压急症的处理原则,61,复习思考题,1.如何诊断高血压？2.原发性高血压的治疗原则是什么？3.常用降压药物有哪几类？4.高血压非药物治疗包括哪些？,
