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1、临床常见感染及监控,医院感染管理是衡量医疗质量的重要指标,医疗安全的重要组成部分。医院感染与医院的每个部门、每个人员都是密切相关的。医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱。,医院感染与医疗安全密切相关,全球60亿人口中，每年大约3亿人因病住院治疗，平均8.7%的住院病人发生医院感染，约有：500万人患医院感染；150万人死于医院感染；延长4500万个住院日；增加支出65亿美元（WHO，2002）在美国，医源性感染已成为第四位死因，导致每年88000病人死亡（Jarvis,2000);根据2001年对我国193所医院的现患率调查，大多数医院的医院感染现患率在4%-8%。,医院感染与医院效率密切
2、相关,病人住院时间延长 外科伤口感染的病人住院日延长8.2天，产科手术延长3天，普通外科手术延长9.9天，整形外科手术延长19.8天（WHO，2002）。医疗费用增加美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用（Jarvis,2000);国内据中山医大附一院、湖南医大附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用24003200元。,对医院的负面影响影响医疗质量；影响医院的信誉，甚至生存；引起医疗纠纷。医院感染发生率:随国家经济水平而有不同，美国：5%、英国：7.5%、日本：5.8%、我国约：9.7%，各国的NI发生率据报道为3%-17%。,医院感染暴发实例,
3、新生儿鼠伤寒暴发:1991年11月,55名婴儿发病，23名婴儿死亡，调查发现，卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严,在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时,发现其中的26件物品,包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。克雷伯氏菌感染暴发：1995年，在某医科大学第一附属医院，由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染暴发流行；沙门氏菌感染暴发：1996年某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染暴发流行,龟分枝杆菌脓肿亚种感染 1998年4月至7月间，深圳市妇儿医院因医务人员误将未标明浓度的1.73%强化戊二醛消毒剂，当作20%的浓度进行稀释用于浸泡手术器械，致
4、使166人分别在剖腹产、妇科、儿科等手术中感染了非结核分枝杆菌中的龟分枝杆菌脓肿亚种，感染率达66%，感染者中年龄最大的50岁,最小的仅1岁半,绝大部分是二三十岁的育龄妇女,感染导致手术切口久治不愈，接受打针吃药、清创、手术等治疗长达半年以上，身心遭受极大伤害。这次感染事件通过互联网曝光，给国家造成极坏的影响，给医院造成直接损失2-3个亿，间接损失6-7个亿，医院基本处于关门状态。,“非典”的流行 2003年春季,一场突如其来的战役“非典”席卷全国,给国家声誉、经济造成的损失之大前所未有,其中医护人员感染率位居第一,有的高达患者总数的三分之一甚至二分之一。医护人员的感染率为何如此之高？为什么有
5、的医院感染率很高,而有的则很低？,术后病人急性结膜充血征暴发 2004年7月至10月，青岛市某医院住院手术后病人中36例发生了急性结合膜充血综合征，调查结果初步认为此次急性结合膜充血综合征病例的集中暴发与该院使用的某种妇科专用药物有关，此次事件提醒对化学因素（药物因素）及物理因素引发的医院感染也应当引起高度的重视。,启示,以上这些事件的发生，均暴露了医疗机构在医院感染管理方面存在着许多薄弱环节,因此，医疗机构应给予充分重视、加强管理。从医院管理的角度来看，应该进一步提高对加强医院感染管理工作的认识，建立并加强医院感染管理专门机构，配备专门人员；定期对管理人员、医护人员等进行培训；建立完善的监测
6、手段；统一有效的消毒制度等；并按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，杜绝一切可能的感染事件的发生。,把控制医院感染融入在每一个人的日常工作中所有部门 所有流程所有器械 所有物品所有人员 所有操作,医院感染概念,医院感染（Nosocomial Infection)：1、指病人在入院后发生的感染，在其入院时尚未发生此种感染也不处于潜伏期。（CDC，1980）2、凡住院病人、陪护人员或者医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，无论在医院期间是否出现症状，均属医院感染。（WHO，1987）3、指病人在医院内获得的感染，包括在医院期间发生的感染和在医院
7、内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（MOH,1990）,医院感染的分类,内源性医院感染：又称为自身感染，指在医院内发生，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。外源性医院感染：也称交叉感染，指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。包括从病人到病人、病人到医务人员的直接感染。母婴感染：指在分娩过程中胎儿经胎盘或产道所发生的感染。,医院感染预防管理系统 有三个子系统：医院感染监测、医院感染管理、医院感染控制。三者互相联系，互相制约，缺一不可。以监测为基础，以管理为手段，以控制为目标，应用系统工程的原理为医院
8、感染的控制服务。,医院感染的预防,标准预防是控制医院感染最有效、最简单的方法基本概念 认定病人的血液、体液、分泌物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。,标准预防基本特点,1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至其他病人；3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。,标准预防预防措施,洗手是预防感染传播最经济、最有效的措施。研究证明：有效地洗手可以清除90%的细菌；有效地洗手可以避免60%医院
9、感染的发生。洗手指征及洗手方法,标准预防具体措施,接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；脱去手套后立即洗手；一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手；医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。,标准预防自我 防 护,针刺伤作为医护最常见的经血传播疾病的途径，与下列高危操作密切相关：将使用后的锐器进行分离、浸泡和清洗；将针罩罩回针头；处理污物时
10、（用过的一次性输液器、注射器等）；在工作中手持无针罩的注射器面对别人或自己造成误伤；将用过的注射器或其他锐器仍在不耐刺的容器中，处理时造成刺伤。,标准预防建议,绝对不要将针罩罩回针头；一定要罩回时，请运用单手套法；尽快将用过的针头或锐器仍进耐刺的容器中（利器合）；手持无针罩的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。,锐器伤的预防,如不慎被锐器刺伤，立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访，立即报告传染病办公室（电话：85420-）。被HBVA（+）病人的血液、体液污染的锐器刺伤时，在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白(0.06
11、ml/kg)，同时进行血液乙肝标志物检查，HBSAb(-)者完成乙肝疫苗lOug、5ug、5ug（按0、1、6月间隔）注射，定期随访,完善的监测系统,医院感染管理科专职人员病区医务人员临床微生物实验室检验人员其他监测是防控医院感染的“眼睛”,医院感染监测,医院感染病例监测：500张病床以上 感染率为10%消毒灭菌效果监测：使用中消毒剂、灭菌剂消毒剂：每季度一次，其细菌含量须lOOcfuml。不得检出致病性微生物；灭菌剂：每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛应每周监测。,医院感染监测,消毒灭菌效果监测压力蒸汽灭菌监
12、测：化学监测：指示卡和胶带每包都有。紫外线消毒效果监测:包括日常监测、灯管照射强度和生物监测。日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照射强度监测：每半年一次。对新的和使用中的紫外灯管：应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90Wcm，使用中灯管不得低于70W/Cm。,消毒灭菌效果监测,环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。空气物体表面 补标准医务人员手:卫生手消毒，细菌菌落总数应10cfu/cm2；外科手消毒，应5cfu/cm2。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。,类和类区域工作的医务人员的手监测5cfu/cm2 层流洁净手
13、术室、层流洁净病房、普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、产房、重症监护病房等类区域工作的医务人员的手监测10cfu/cm2 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间等类区域工作的医务人员的手监测15cfu/cm2 传染病科及病房各区域工作的医务人员的手均不得检出致病微生物,医院感染的管理,医院感染管理：随着我国法制的不断完善，医院感染管理正在逐步实现由经验向法规过度；管理从注重效果向注重过程转变；医院感染的监、控、管出现新理念：1、监测强调前瞻与目标，2、控制强调合理（包括合理使用抗感染 药、消毒与灭菌方法、一次性无菌医
14、疗用品），3、预防强调标准预防,国家高度重视医院感染,医院感染管理相关法规要求法律：中华人民共和国职业病防治法 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国传染病防治法实施办法 法规：突发公共卫生事件应急条例 医疗废物管理条例 艾滋病防治条例,建立健全医院感染管理组织机构,医院感染管理委员会：医院感染管理科 医务处 门诊部 临床相关科室 护理部 检验科 消毒供应室 药剂科 手术室 预防保健科 设备科 后勤 抗感染药物临床应用专家医院感染管理科临床科室医院感染管理小组 科主任 监测医师 护士长 监测护士 注:院长或业务院长任主任,医务人员在医院感染管理中的职责,严格执行医院感染管理的各项规章制度（
15、如：无菌技术操作规程）等。掌握抗感染药物临床应用原则，做到合理用药。掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告.参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。,加强消毒灭菌与隔离,医务人员必须遵守消毒灭菌的原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。根据物品的性能选择适宜的消毒或灭菌方法；连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。,普通病房医院感染管
16、理,感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置病室内是否定时通风换气，必要时进行空气消毒，有人员流动状态下空气消毒设施有洗手设施和快速手消毒剂，治疗车、病历车配备快速手消毒剂检查患者前后必须洗手或用快速手消毒剂消毒手地面湿式清扫遇污染时即刻消毒病人一周更换12次病服及床上用品病床湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布，用后消毒病人出院、转科或死亡后，床单位进行终末消毒处理禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后消毒处理碘酒、酒精瓶每周更换并灭菌12次，标记清晰(时间、有效期等),治疗室、处置室、换药室、注射室的管理,室内布局合理，清洁区、污染区
17、分区明确，标志清楚有人员流动状态下空气消毒设施无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌设有流动水洗手设施，配备消毒洗手液医护人员进入室内衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程无菌物品必须一人一用一灭菌抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体是否注明时间，超过2小时后不予使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不予使用,一次性物品的用后处理,使用后一次注射器、输液器和输血器等物品按当地卫生行政部门指定的单位定点回收，集中处理，严禁出售给其他非指定单位或随意丢弃。医院必须建立定点回收制度，设专人负责定点回收工作，每个科室使用后加强管理，严防人为流失。凡参与一次性医疗物品处理的人员必须经培训合格加强个人防护
18、。一次性物品严禁重复使用,医疗废物管理,医疗废物管理的基本原则 维护人的健康和安全 保护环境和自然资源对医疗废物管理实行全过程控制,产生,分类收集,储存,运送,处理,对容器的特殊要求 锐器：防渗漏、耐刺的容器（利器盒）贮存 贮存地有明显标志 时间不能过久（48小时）容器绝对密封 特殊废弃物需要特殊处理 转运 转运过程应密闭,标准预防：自我 防 护,针刺伤作为医护最常见的经血传播疾病的途径，与下列高危操作密切相关：将使用后的锐器进行分离、浸泡和清洗；将针罩罩回针头；处理污物时（用过的一次性输液器、注射器等）；在工作中手持无针罩的注射器面对别人或自己造成误伤；将用过的注射器或其他锐器仍在不耐刺的容
19、器中，处理时造成刺伤。,建 议：绝对不要将针罩罩回针头；一定要罩回时，请运用单手套法；尽快将用过的针头或锐器仍进耐刺的容器中（利器合）；手持无针罩的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。,锐器伤的预防,如不慎被锐器刺伤，立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访，立即报告传染病办公室（电话：9292）。被HBVA（+）病人的血液、体液污染的锐器刺伤时，在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白(0.06ml/kg)，同时进行血液乙肝标志物检查，HBSAb(-)者完成乙肝疫苗lOug、5ug、5ug（按0、1、6月间隔）注射，定期随访
20、。,医务人员最大的职业风险,经血液传播性疾病,如HBV、HCV、HIV。所有医务人员均存在感染性疾病传播的潜在危险。所有诊疗过程中均具有潜在危险性，其中以锐器伤最为常见。针刺伤刀割伤其它锐器伤,医务人员针刺伤美国CDC报告每年医务人员发生针刺伤或经皮肤受伤害的有6080万。台湾调查8645名医务人员，结果显示针头伤和利器伤的发生率分别为1.3人次/年和1.2人次/年。研究表明被空针损伤后经血感染的概率大约为HBV:630%，HCV:313%，HIV:0.3%。,医务人员职业暴露的危险程度取决于传染病的流行趋势,我国是乙肝大国，有1.3亿HBV携带者。艾滋病的流行：在我国已进入快速增长期。感染者
21、人数最多的国家：印度520万感染率最高的国家：博茨瓦纳37.3%中国居亚洲第4位，世界第14位,职业防护三步曲,标准预防-理念消毒隔离-技术分级防护-方法,临床常见感染：职业暴露,指医务人员在从事诊疗、护理工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。,职业暴露分级,一级暴露：指暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。,二级暴露：指暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时
22、间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。,三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。,暴露源分级,根据暴露源病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。轻度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。重度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。,发生职业暴露后的处理措施,局部处理措施评估
23、和确定暴露级别和暴露源的病毒载量水平实施预防性用药方案给予随访和咨询,局部处理措施,用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水清洗；禁止进行伤口的局部挤压。伤口冲洗后，应当用75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。,预防性用药方案,发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药。发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病
24、毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。,预防性用药方案,基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规剂量，连续使用28天。强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防性用药应尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。,随访与咨询,主要包括在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。,登记与报告,登记内容主要有：职业暴露发生时间、地点、经过；暴露方式；暴露具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾
25、滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用和用药的依从性情况；定期检测和随访情况。如有医务人员发生针刺伤或利器伤，本人写出书面材料（包括发生时间、地点、经过），护士长、科主任签字后，一式两份分别送医院感染管理科和传染病办公室备案，由传染病办公室协调抽血化验、预防性用药情况。报告：医疗机构每半年汇总上报CDC。,消毒处理,HIV主要通过性接触、血液和母婴传播，日常生活接触不会感染。离体后的HIV抵抗力很弱，几乎所有消毒剂短时间内对其有效。当环境、生活用品医疗器械被感染者的血液体液、分泌物等污染时，用5001000mg/L的含氯消毒剂进行随时消毒。病人出院或
26、者死亡后用5001000mg/L的含氯消毒剂进行终末消毒。,临床常见感染：绿脓杆菌感染,绿脓杆菌感染可发生在人体任何部位和组织,具有对多种抗生素天然耐药的特性,常见于烧伤或创伤部位、中耳、角膜、尿道和呼吸道，也可引起心内膜炎、胃肠炎、脓胸甚至败血症。在医院环境中广泛分布,引起医院感染日益增多，已成为医院获得性感染的重要致病菌，且易在病区流行与爆发。,绿脓杆菌预防控制措施：,1 患者管理：应隔离，住单间或同种细菌感染患者住同一病室，此类患者绝对不要和其他开放性损伤及手术后的患者住在同一病室。2 医疗护理操作管理：严格无菌操作，认真执行消毒隔离制度及手卫生制度，所使用的换药物品尽可能为一次性物品，
27、特殊物品应高压灭菌。尤其是气管切开的患者，内外套管要高压灭菌，定时更换，敷料一次性按时更换，外用生理盐水为一次性，现用现配。3 合理应用抗菌素：根据药敏试验选择敏感的抗菌素。通常需联合用药，宜选哌拉西林、头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类。,4 医护人员手卫生管理：医护人员严格执行手卫生规范，避免发生交叉感染，手卫生是预防感染的关键，尤其是在对绿脓杆菌感染患者实施操作后，彻底消毒双手，然后进行下一次操作。5 陪护管理：尽量减少陪护及访客探视，加强宣教，减少空气污染。6 物品及保洁管理：对保洁员进行培训，物体表面消毒，专物专用。呼吸机及附属物品：对使用的呼吸机的内部件进行常
28、规消毒。其他医疗仪器：诊疗、护理患者所用的一次性物品，如监护仪、听诊器、血压计等设备应专人专用，一用一消毒。床单位管理：加强床单位物体表面消毒，勤换床单。便器一用一消毒，方法：用1g/L含氯消毒液浸泡30min。,7 环境管理：开窗通风、机械通风是保持室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。全自动空气消毒机可替代空气消毒。墙面和门窗应保持无尘和清洁，不能出现霉菌。常用1g/L含氯消毒液擦拭。抹布分开使用，使用后消毒晾干放置。地面用1g/l含氯消毒液擦拭。8 医疗废物与排泄物管理：医护人员要加强自我防护意识，防止职业暴露和锐器伤。医疗废物双层黄袋送焚烧。,临床常见感染：金葡菌(MRSA),M
29、RSA（耐甲氧西林的金葡菌）MRSA 感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药，万古霉素是目前临床上治疗MRSA 唯一疗效肯定的抗生素。加强消毒制度:发现MRSA病人首先要报告科主任、护士长，及时隔离病人,医护人员检查病人前后要严格执行手卫生规范，应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染。,MRSA的感染控制措施,1、将感染或带定植菌的病人隔离于单间、隔离单位或将同类病人隔离于一个较大的病房；病房门口或床旁挂警示标牌（蓝色隔离标识）。2、工作人员进入隔离房间或接触该类病人时须戴手套，要加强洗手，严格按照标准洗手六步法进行认真洗手；或用速干手消毒剂消
30、毒。3、预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。4、离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下；脱手套、隔离衣后要洗手或手消毒。5、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用。6、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒。,7、该病人周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒；床单位应进行终末消毒。8、此类病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。9、尽量限制探视人员，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。10、病人标本用密闭容器运送。11、医疗废物用防渗漏密闭容器运送。12、连续3个标本（每次间隔24小时）均未培养出MRSA，方可解除隔离。13、如有任何疑问，请随时与医院感染管理科联系。,医院感染管理工作任重而道远需要我们共同努力,
