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1、疑似肺结核诊断性抗感染治疗现状、定义、治疗原则,山东省胸科医院 王立华,内容目录,我国结核病疫情肺结核发现方式疑似肺结核诊断流程诊断性抗感染治疗现状、定义及治疗的原则诊断性抗感染治疗的适应症、治疗方法及注意事项诊断性抗感染治疗结果的判断和意义,我国结核病疫情,2000年全国结核病流调显示，我国结核病疫情现状：感染率高：全国约5.5亿人感染了结核菌患病率高：全国约有活动性肺结核病人数450万，其中涂阳肺结核病人150万耐药率高：肺结核病人结核菌初始耐药率为18.6/10万,继发耐药率为46.5/10万。死亡率高：每年因结核病死亡13万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的2倍。,WHO2009
2、年全球结核病控制报告显示，全球现有1370万结核病患者，每年发病人数为927万，每年死亡人数177万，发病人数占前五位的国家分别为印度、中国、印度尼西亚、尼日利亚和南非。我国是全球22个结核病高负担国家一，活动性肺结核病人数居世界第二位。,我国耐多药结核病疫情,20072008年，中国在全国范围开展的结核病耐药基线调查结果显示，中国肺结核病病人中耐多药率为8.32%。据此估算，中国每年新发耐多药肺结核患者12万名，其中80为农村患者，青壮年患者比例较高，没有性别差异。,肺结核可疑症状者,1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。2、胸闷、胸痛
3、、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。,发现方式,因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检查健康检查其他,疑似肺结核诊断流程,诊断性抗感染治疗现状,肺部普通感染包括细菌、真菌、病毒、寄生虫、衣原体、支原体等，不同的病原体感染，抗感染治疗用药迥异。肺结核的诊断方法细菌学、影像学、病理学、免疫学检查等,一般感染性疾病抗感染治疗2-3周，多数可以痊愈或明显改善，而肺结核抗结核治疗至少需要6个月，临床上对于暂时不能区分是肺结核还是肺部普通感染性疾病的疑似肺结核患者，常借助抗感染诊断性治疗的方法帮助诊断。,在实际工作中抗感染治疗的方法，有依据病原体检查结果用药的情况，但更多是经验用
4、药（尤其是基层医疗机构），在疑似肺结核诊断性抗感染治疗时，正确选用抗感染药物，可以帮助诊断、治愈感染性疾患，不合理选用抗感染治疗用药，不仅延误诊断，还会导致不必要的药源性损害。,诊断性抗感染治疗定义,诊断性治疗又称试验性治疗，顾名思义，是指未能获得病原学或其它有力证据的情况下，为达到明确诊断的目的而采用的有针对性的试验性治疗，根据其对治疗的反应（效果）进行综合分析，以期为诊断提供有参考或提示或决定性意义的依据。,肺结核是肺部感染性疾病之一，诊断过程包括：细菌学确诊病理学检查阳性结果确诊典型症状+影像学+免疫学检查阳性结果临床诊断对于一些临床表现不典型的患者（诊断性抗感染治疗）：临床表现+影像学
5、特征+实验室检查+其它辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行试验性抗感染治疗,诊断性抗感染治疗原则-1,肺部感染性疾病最常见的是细菌性、支原体、衣原体、军团菌等感染，为排除非结核性感染，除了在诊断性抗感染治疗前，尽可能进行相应病原学检查外，常需选用适当的抗感染治疗，治疗无效则作为肺结核诊断的佐证。,诊断性抗感染治疗原则-2,1、在未获病原学证据前，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜抗菌药物进行经验性抗感染治疗。2、可按社区获得性肺炎常见致病菌选用-内酰胺类、新大环内酯类进行抗感染治疗。疗程一般为2周，如果胸部X影像有空洞，以及具有组织坏死征象时，则需适当延长治疗
6、时间。在中止治疗前必须至少48小时至72小时无发热，临床症状明显好转至消失。,诊断性抗感染治疗原则-3,3、不应选择氟喹诺酮类、氨基糖苷类等具有明显的抗结核活性的药物。4、在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，继续应用或换用敏感药物。5、选药要有明确的指征,不仅要有适应症,还要详细询问药物过敏史，排除禁忌症。6、要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合用药时要排除因药物之间相互作用可能引起不良反应的药物。,新修订的肺结核诊断标准把肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。对暂时不能确诊而不能排除非结核性的肺部炎症的疑似肺结核患者可进行诊断性抗感染治疗。疑似肺结核的定义：1
7、、有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性。2、仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。,诊断性抗感染治疗的适应症-1,1、起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等感染症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移（注意：病毒感染或特殊感染）；2、肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶等非结核好发部位病变为主，影像以渗出病变为主，如片絮状浸润影或斑片影，或某肺段或肺叶不张或实变等；,诊断性抗感染治疗的适应症-2,3、肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病；4、排除肺部肿瘤及其他肺部疾患，如：结节病
8、、胶原系统疾病的肺部表现和肺寄生虫感染等；5、无使用抗菌药物禁忌症。,诊断性抗感染治疗的方法-1,诊断性抗感染治疗对象为不能排除下呼吸道感染，社区获得性肺炎等疑似肺结核患者。社区获得性肺炎的最常见病原菌，肺炎链球菌约占2/3，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、金葡菌、化脓性链球菌、卡他莫拉菌、克雷伯菌属、军团菌等。,诊断性抗感染治疗的方法-2,采取的治疗需依据患者的年龄、基础疾病、可能的病原菌，特别要根据患者肺部感染的严重程度决定门诊治疗或住院治疗。一般轻、中度感染者在门诊治疗，严重肺部感染或病情（半天内）急剧进展患者应嘱其住院治疗。,诊断性抗感染治疗的方法-3,门诊治疗1、60岁以
9、下，无基础疾病的轻、中度感染可首选青霉素类或第一代头孢口服（阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛），亦可选用头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦静滴。疑肺炎支原体、衣原体或军团菌感染加大环内酯类类口服或静滴。,诊断性抗感染治疗的方法-3,2、60岁以上，呼吸频率30次/分以下，无低氧血症，无肝肾功能减退和中性粒细胞降低的轻中度社区获得性肺炎首选第一、二代头孢，包括头孢唑啉、头孢呋辛、头孢丙稀口服或静滴，也可选氨苄西林/舒巴坦静滴；疑不典型病原体感染（支原体、衣原体或军团菌）应加大环内酯类抗生素。,诊断性抗感染治疗的方法-4,3、抗感染疗程一般为2-3周，根据病情必要时可延长至1个月或2个月，如慢性肺化
10、脓症。,诊断性抗感染治疗的方法-5,住院治疗 门诊抗感染治疗不满意，无效或病变有进展，需要联合应用抗生素者；或者患者合并有慢性阻塞性肺病，糖尿病血糖控制不满意者；慢性心、肾功能不全等基础疾病者；或呼吸频率在30次/分以上，伴有低氧血症，心率100次/分以上，胸片显示多肺叶病变者应住院治疗。,诊断性抗感染治疗的方法-6,可选氨苄西林/舒巴坦联合大环内酯类抗生素静滴。有肺基础疾病患者需应用对铜绿假单胞有效的药品，哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟等联合红霉素。慢性脓胸则以厌氧菌感染较常见，可选择抗厌氧菌药品等。,诊断性抗感染治疗注意事项-1,皮试；红霉素与生理盐水混合发生沉淀；糖尿病患
11、者如何应用红霉素？注意药物配伍禁忌。间断咳血痰，气管镜检查及细胞学检查，排除支气管肺癌。,诊断性抗感染治疗注意事项-2,反复应用广谱抗菌素治疗肺部感染者或长期应用免疫抑制药，真菌性肺炎？建议痰和便真菌培养。基层可行痰和便格兰氏染色和菌丝检查，若该检查细菌量明显减少，而有大量菌丝，提示真菌感染可能性大，建议抗真菌治疗，且时间宜长，同时给整肠生治疗。,治疗结果的判定和意义-1,观察项目和检查的频度1、临床症状和体征：呼吸道症状：咳嗽，咳痰，胸痛，咯血，呼吸困难等 及相应体征。全身症状：主要有体温升高，乏力，盗汗等。2、实验室检查指标的变化：末梢血象的变化：重点是白细胞总数和分类计数，特别是中性粒细
12、胞和淋巴细胞数值。观察频度：至少每周检测1次。,治疗结果的判定和意义-2,3、细菌性的改变：包括痰结核菌涂片（每次3个标本），有条件者应做普通细菌的涂片及真菌检查，同时送检培养。抗感染治疗2周至少应做1次涂片复查。4、X线胸片检查：抗感染治疗2周后应复查胸片，观察病灶吸收的程度。,治疗结果的判定和意义-3,观察项目指标的确定和意义1、临床症状、体征的指标（1）消失：抗感染治疗2-3周、临床症状和体征完全消失，提示患者为肺部细菌性感染。（2）好转：抗感染治疗2-3周、临床症状和体征仍然存在，但程度上较治疗前减轻。,治疗结果的判定和意义-4,明显减轻：提示肺部细菌感染可能性大，续续抗感染治疗。减轻
13、：提示肺部感染和肺结核可能性参半。结合血象、PPD结果及胸片病灶的变化综合考虑，疑细菌性感染加强抗感染治疗，疑肺结核需经相应检查后，抗结核治疗。,治疗结果的判定和意义-5,（3）不变：抗感染治疗2-3周、临床症状和体征无变化，考虑为抗感染治疗无效。结合血象、PPD结果及胸片，在可以完全除外肺部感染及其它肺部疾患的情况下，应考虑肺结核。当不能排除肺部感染时，需更换抗感染药继续治疗。,治疗结果的判定和意义-6,（4）加重：抗感染治疗2-3周、临床症状和体征加重（治疗1周后已提示抗感染药物的级别）为抗感染治疗无效。参照血象、PPD及胸片除应考虑肺结核并做相应检查进行抗结核治疗外，尚需做其它相应的检查
14、，除外其他病原体（真菌、支原体、寄生虫等）感染及其它疾患，如肺部肿瘤。,治疗结果的判定和意义-7,2、化验数值（主要是白细胞总数和分类计数）的变化（1）升高：抗感染治疗2-3周，白细胞总数及中性粒细胞比例超过正常值的上限，并较治疗前升高时，X线显示病灶增多或无吸收迹象，提示：感染尚未控制或感染加重，需加强抗感染治疗。,治疗结果的判定和意义-7,（2）不变：抗感染治疗2-3周，白细胞总数及中性粒细胞比例无变化，需参照临床症状和体征，X线胸片病灶的变化及PPD结果进行考虑。细胞数及中性粒细胞计数维持在正常范围，肺部病灶无吸收，PPD及抗结核抗体显示阳性基本上可除外普通细菌感染，应考虑为肺结核病。难
15、以排除感染时，需提高抗感染药的级别继续治疗1-2周。,治疗结果的判定和意义-8,（3）降低：抗感染治疗2-3周，白细胞总数降低，中性粒细胞比值下降时，参照X线胸片病灶显著吸收或一定程度的吸收，提示感染已被控制或减轻，基本可确定为细菌性感染，必要时继续抗感染治疗1-2周。此后，如病灶仍不能完全消散，不能完全除外肺结核的可能。,治疗结果的判定和意义-9,3、细菌性的改变：（1）涂片检查 痰结核菌图片检查：阳性确诊为肺结核；阴性不能除外，需多次复查。痰普通细菌涂片检查：阳性可确诊肺部细菌感染或者肺结核合并肺部感染，阴性不能排除或确定肺部感染，需多次复查。,治疗结果的判定和意义-10,（2）培养 痰结
16、核分支杆菌培养：阳性可确诊肺结核病，阴性不能除外或确定肺结核病，需多次复查并结合临床症状、体征、PPD结果综合判断。痰普通细菌培养：阳性可确诊肺部感染，阴性不能除外或确定肺部感染，需多次复查并结合临床症状、体征、PPD结果综合判断。其他病原体检测：无论涂片或培养，阳性时即可明确诊断，阴性时不能确定，需复查。,治疗结果的判定和意义-11,4、X线胸片检查：与治疗前比较（1）完全吸收：经抗感染治疗2-3周肺部病灶完全吸收，提示抗感染治疗有效，确定为肺部感染。（2）经抗感染治疗2-3周肺部病灶吸收原病灶的二分之一以上，提示抗感染治疗有效，基本确定为肺部普通感染。（3）经抗感染治疗2-3周肺部病灶吸收
17、不足原病灶的二分之一，提示抗感染治疗有效，提示肺部感染可能性大。,治疗结果的判定和意义-12,（4）不变：经抗感染治疗2-3周肺部病灶无吸收，提示抗感染治疗无效，肺部感染可能性不大，需参照临床症状和体征，血象、PPD结果予以判断，在可能完全排除肺部感染的情况下，考虑为肺结核。不能排除肺部感染时，需提升抗感染药物级别继续治疗1-2周，病灶仍未能吸收可进行肺结核诊断性治疗。,治疗结果的判定和意义-13,（5）增多：经抗感染治疗2-3周肺部病灶增多提示：目前抗感染治疗无效，需参照临床症状和体征，血象变化及PPD结果予以判断，完全排除肺部感染的情况下，行肺结核诊断治疗；不能除外肺部感染时，需提高抗感染
18、药物级别继续治疗1-2周；存在其他病原体感染及其它肺部疾患的可能，需做相应的检测。,治疗结果的判定和意义-14,综合治疗结果的判断 肺部发生炎性病变，痰结核菌阴性患者经抗感染治疗，疗效结果的判断需综合各项指标予以评定。1、有效 经抗感染治疗，患者症状和体征完全或一定程度消失，白细胞恢复正常范围，X线胸片显示病灶显著吸收或吸收。,治疗结果的判定和意义-14,2、可能有效 经抗感染治疗，患者症状和体征获得一定程度改善，白细胞恢复正常或仍不正常，X线胸片显示病灶部分吸收。PPD阴性，抗结核抗体阴性时，判断患者可能为肺部普通细菌感染，需提高抗感染药物的级别，继续治疗1-2周，不考虑肺结核病。,治疗结果的判定和意义-15,3、可能无效 经抗感染治疗，患者症状和体征无改变，白细胞仍不正常或恢复正常，X线胸片显示病灶基本无吸收。PPD阳性，抗结核抗体阳性时，判断患者可排除肺部普通细菌感染，结核病的可能性大，需予以抗结核治疗。,治疗结果的判定和意义-16,4、无效 经抗感染治疗，患者症状和体征无明显改善，白细胞恢复正常或仍不正常，X线胸片显示病灶与治疗前比较无变化，PPD阳性，抗结核抗体阳性，患者排除肺部普通细菌感染及其它肺部疾患，应予以抗结核治疗。,谢谢,
