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1、乳腺癌内科治疗基本原则及其进展,军事医学科学院三0七医院 乳癌内科电话 010-6694.7588Songsantai2006,宋三泰,2002年前10 年内注册上市的治疗乳癌新药,参考国外医学肿瘤学分册2003年第二期,疗前,米妥蒽醌+卡铂 2周期后,1989-4-30,1990-4-19,1989-5-30,疗前 氨基导眠能11个月,LAK前(1990-4-19),LAK后(1990-7-4),NCCN 治疗指南（晚期乳腺癌）,晚期乳腺癌（IV期、转移复发）,受体阳性仅有软组织、骨转移，或没有症状的内脏转移,一年内曾用TAM,芳香化酶抑制剂,一年以上未使用TAM,绝经后,绝经前,芳香化酶抑
2、制剂或TAM,LHRH TAM or 芳香化酶抑制剂,恶化,连续使用3 种内分泌治疗均失败或出现有症状的内脏转移,化疗,受体阴性或有症状的内脏转移或激素治疗无反应,我国乳癌内科主要问题,1.思路不清晰，评价不规范 2.轻视内分泌治疗 3.化疗与内分泌治疗堆加应用 4.药物治疗时间偏短 5.化疗剂量偏低 6.辅助治疗太随意和超前,无病存活,复发转移,完全缓解,病变未控,病变未控,新辅助治疗,乳癌手术治疗,辅助治疗,一线解救治疗,巩固治疗,二线解救治疗,三线解救治疗,手术前病 人,手术后复发转移病人,术后无病存活病 人,复发转移 CR病 人,新辅助治疗,解救治疗,辅助治疗,巩固治疗,个人判断疗效,
3、CR、PR、SD6月TTP、TTF,集体判断疗效,无病存活期总存活期,免疫及支持治疗,化疗,内分泌治疗,中国大陆,台湾,美国,日本,57,39,4,26,51,23,25,20,55,32,48,20,应该单独应用内分泌治疗,是确有疗效的治疗手段 不需要化疗伍用保驾 12月起效，并不缓慢 每个周期都要认真评价疗效 效不更方，无效必改，不会延误病人治疗 病变进展，序贯改用其他治疗，但同一时 间段里不联合应用。,重新认识解救治疗目的,反复复发转移病人不可能根治 不仅要缩小肿瘤 更要改善生活质量 延长生存时间 受体阳性首先使用内分泌治疗 绝经后病人首先使用芳香化酶抑制剂,CR,PR,6月SD,PD,
4、100 80 60 40 20 0,0 12 24 36 48 60,月,生存率(%),P0.0001,0 12 24 36,100 80 60 40 20 0,月,P0.0003,TAM一线内分泌治疗,AG二线内分泌治疗,J.R.Robertson et al:Eur.J.of Can.V33.No11.1997,生存率(%),尽量延长内分泌治疗用药时间,争取临床获益率（CR+PR+SD6月），延长临床获益时间。以最小代价，获取最大的临床效益。一旦明确进展，序贯改用其他治疗。以最长的用药时间，争取最长的临床获益时间，及最长的 TTP 和 TTF。,病变进展时间（TTP）治疗失败时间（TTF）
5、开始日期：从治疗开始结束日期：1.到病变进展日期为止；2.到死亡日期为止；3.到停止治疗日期为止 因病变恶化 因任何原因，停止治疗日期 停止治疗日期(1)药物反应(2)拒治（恶化可PD)(3)失访(4)医嘱不当,TTP 与 TTF,1.病变进展（TTP）2.反应太大（TTF）3.无钱支付（TTF）其余都属不合理停药 内分泌治疗显然比化疗、赫赛汀优越,抗癌药物的停药指征,内分泌治疗尽早用于一线解救,我国习惯到后期被迫应用内分泌治疗 二线解救AR/BC2 有效 19.5%获益 23.5月 二线解救AR/BC3 23.6%21.0月 一线解救025 30.2%20.3月 新辅助 024 55.0%.
6、后期多线治疗病人也不放弃内分泌治疗,优可依(依西美坦)治疗早晚与疗效关系,治疗早晚 例数 有效（CR+PR）P值 例数%一线治疗 74 25 33.8 二线治疗 36 5 3.9 三线治疗 35 4 11.4 四线治疗 10 4 40.0 五线治疗 6 3 50.0 六线治疗 5 1 20.0 七线治疗 2 0 0 资料不全 3 2 66.7 合计 171 44 25.7 0.0197,94,17,18.1,排除“既往”，选择解救用药,1.不用既往辅助治疗用过药物2.不用既往解救治疗未控的药物3.不用既往解救一度有效，但继用无效药物4.既往有效，因 TTF 停药者，尚可考虑再用5.解救治疗时，
7、首选既往从未用过的药物6.珍惜善待每种药物，用足剂量，争取发挥最好疗效,CAF,环磷酰胺阿霉素,无效患者,CAP,环磷酰胺阿霉素,NP长春瑞宾铂类,TP紫杉类铂类,铂类,氟尿嘧啶,用过辅助TAM,未用辅助TAM,8%,23%,TAM 解救,来曲唑解救,29%,31%,NCCN 治疗指南（晚期乳腺癌）,晚期乳腺癌（IV期、转移复发）,受体阳性仅有软组织、骨转移，或没有症状的内脏转移,一年内曾用TAM,芳香化酶抑制剂,一年以上未使用TAM,绝经后,绝经前,芳香化酶抑制剂或TAM,LHRH TAM or 芳香化酶抑制剂,恶化,连续使用3 种内分泌治疗均失败或出现有症状的内脏转移,化疗,受体阴性或有症
8、状的内脏转移或激素治疗无反应,复发转移病灶,局部切除,局部放疗,全身化疗内分泌治疗,全身播散 背景,解决不了全身 播散背景,无从了解是否有效,亚临床病灶继发展扩散,综合治疗不要面面俱到,+,如果无效,复发转移病灶,一线全身治疗,有效 CR+PR控制 CR+PR+SD,病变进展 PD 有效控制后恶化,继续重复,立即停止,辅以局部放疗或手术,二线三线全身治疗,效不更方，无效必改,化疗、内分泌治疗是治疗骨转移 和其他远地转移的主要手段 预防性和治疗性矫形手术治疗负重病灶 外照射和核素治疗有助于疼痛及 重要部位病变的控制 二膦酸盐类药物控制疼痛及减少并发症,不要放弃骨转移的内科治疗,本院 345 例骨
9、转移患者 累及内脏 211 例达 61.2%，预后差 骨转移合并内脏转移越晚，患者生存期越长 通过骨转移全身治疗 推迟内脏转移出现时间6月 预后明显改观,疗效指标 内分泌治疗 化疗 P值有效率 27.8%25.0%0.05中位缓解期 7.5 月 4.0 月 0.034 SD 6月 20.5%2.7%临床获益率 48.3%27.7%0.001治疗失败时间 5 月 2 月 0.000病变进展时间 5 月 2.5 月 0.000,137例乳癌骨转移内分泌治疗与化疗比较,（176例次）,（112例次）,乳癌骨转移治疗后临床获益患者的生存曲线,时间（月）,无临床获益者（58例）,P=0.0005,临床获
10、益者（79例）,生存率,33个月,74个月,50%,根据循证医学，进行辅助治疗,辅助治疗无目标病灶，属盲目治疗 个人经验无法决定辅助治疗 只能遵循循证医学结论 药物的构成，剂量的大小 时间的密度，疗程的长短 适合的人群,CALGB 9344 研究 适用淋巴结阳性,ER 阴性或不明患者(AC4 T4)好于(AC4)ADM 60mg/m2 紫杉醇（T）CTX 600mg/m2 175mg/m2 CALGB 9741 密集化疗研究 间隔 2周，好于间隔 3周,4,4,适用 1-3 个腋结阳性患者（TAC6）好于（CAF6）泰索帝（T）75mg/m2 ADM 50mg/m2 CTX 500mg/m2
11、腋结阴性患者 CAF，AC,6,BCIRG 001 试验,从最大的耐受治疗，向最小的有效治疗转化。避免术后过度治疗，但也不要轻易放弃必要的治疗。2000年美国 NIH 辅助治疗会议 淋巴结（），或肿瘤1cm，辅助治疗；淋巴结（），肿瘤1cm，根据预后指标，确定是否辅助化疗。,术后乳腺癌危险分度,2005 St.gallen 共识,(2002年)(2004年)(2003年)ATAC 试验 IES 031试验 MA-17试验 阿那曲唑 依西美坦 来曲唑,辅助化疗,5 年辅助三苯氧胺是标准手段,（2005年）（2005年)BIG 1-98试验 ARNO试验来曲唑 阿那曲唑,双侧卵巢切除术后。放射去势
12、停经至少 6 个月。年龄60岁已经停经，但年龄不足 60 岁 自然停经12月,芳香化酶制抑制剂（AIs）的绝经标准,自然停经不足 1 年 因化疗或 TAM 后停经 子宫切除，但卵巢保 FSH,LH,及E2，在绝经后范围。,选择AIs辅助治疗指征,原发肿瘤5公分转移淋巴结4个HER-2过表达（+)TAM致子宫内膜增厚,TAM 子宫内膜增厚（双层1.0cm）不推荐阴道 B 超 及内膜活检 不停 TAM 改用法乐通 改用芳香化酶抑制剂 左炔诺孕酮控释系统（曼月乐）,两药同时停用 观察2周,内膜脱落，阴道流血，复查B超，继服TAM,安宫黄体酮片10mg/5片2周,+,化疗后，或紫杉类化疗期间开始 赫赛
13、汀 每周方案 4mg/kg/首次 2mg/kg/周 12年 3周方案 8mg/kg/首次 6mg/kg/3周,辅助赫赛汀治疗,考虑赫赛汀辅助治疗,淋巴结 阳性 阴性原发灶1cm,+,免疫组氏+FISH（+）CISH（+）,HER2过表达,达到化疗标准剂量，保证治疗效果,乳癌化疗效果与剂量强度有关 辅助化疗也要按标准用足剂量 低剂量化疗反而可能诱导肿瘤耐药 根据体表面积计算剂量，适合所有人群 过长的给药间隔时间也影响疗效,CTX 600mg/m2MTX 40mg/m25Fu 500mg/m2,CTX 600mg MTX 20mg5Fu 500mg,1.35米2,1.65米2,1.98米2,CTX
14、、5Fu 相当于标准剂量,1/1.35=74%,1/1.65=60%,1/1.98=50%,MTX 相当于标准剂量,再1/2=37%,再1/2=30%,再1/2=25%,国外,国内,85%保证疗效;65%严重影响,CEF方案 1/21天 环磷酰胺 500mg/m2 5FU 500mg/m2 表阿霉素 1.6周期：100mg/m2好于50mg/m2 2.50mg/m2：6周期好于3周期 3.3周期：50mg/m2=75mg/m2 4.最好是：100mg/m26周期 5.累积剂量900mg/m2：出现心脏毒性,蒽环类剂量安排,药物 每次治疗剂量 最大耐受剂量 可用次数（mg/m2）（mg/m2）吡喃阿霉素 50-60 950 15-19次阿霉素 50-60 450 7-9次表阿霉素 90-100 900 9-10次,辅助治疗 解救治疗 根据循证 排除既往 医学资料，不再用已经治过的药物 确定治疗方案 精确评价 用到 TTP尽量减少 TTF,乳癌患者治疗安排,按标准剂量（mg/m2）治疗,辅助治疗 解救治疗 病理报告、免疫组化报告复印件 借肿瘤组织石蜡或切白片 术前体检复印件 历次化疗、内分泌治疗 借所有阴性 赫赛汀医嘱单复印件 淋巴结石蜡块 历次放疗单复印件 或切白片,乳癌患者治疗选择的依据,
