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1、甲状腺疾病,2,甲状腺素结构,TG,甲状腺激素的调节（生理）,下丘脑 TRH（促甲状腺释放激素）+垂体 TSH（促甲状腺激素）-+甲状腺 T3 T4,甲状腺激素的调节,甲状腺素的血液中转运,游离激素:0.03%T4 和 0.3%T3 只有游离激素有代谢活性 甲状腺结合球蛋白(TBG)是主要的激素载体.其它载体包括前白蛋白(TBPA)和白蛋白某些药物和病理生理状态能改变结合激素水平,影响TBG的生理和病理因素,甲状腺激素的生理作用,代谢影响 产热效应 对糖/蛋白/脂肪代谢影响促进生长发育促进神经系统发育,主要内容,基本概念原发性甲状腺机能亢进症原发性甲状腺机能减退症,一、定义,甲状腺毒症：(th
2、yrotoxicosis）组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。甲状腺机能亢进症（甲亢）：（hyperthyroidism）甲状腺腺体本身产生过多甲状腺激素而引起的甲状腺毒症。原发性甲亢：病变部位在甲状腺的甲亢。继发性甲亢：病变部位在垂体的甲亢（如垂体TSH瘤）。Graves病：毒性弥漫性甲状腺肿。,一、定义,甲状腺机能减退症（甲减）：（hypothyroidism）各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。原发性甲减：病变部位在甲状腺腺体。继发性甲减：病变部位在垂体引起的TSH分泌减少。,甲状腺毒症的病因,体内合成增多 滤泡破坏释放 其他 外伤炎
3、症放射甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生Graves病 亚甲炎 多结节性毒性甲状腺肿 无痛性甲炎 高功能腺瘤 产后甲状腺炎 TSH瘤 放射性甲状腺炎碘甲亢 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Graves 病因和发病机制,遗传因素 HLA,TPO,TSH受体基因环境因素 感染，应激，性激素，碘，吸烟（分子模拟学说）自身免疫（免疫稳定被破坏）体液免疫：TSH受体抗体（TRab)细胞免疫甲状腺病理 滤泡细胞增生肥大，炎症细胞侵润,TSH受体刺激性抗体（TSAb）TSH受体 促进甲状腺细胞增生和甲状腺激素产生等TSH阻断性抗体（TSBAb)TSH受体 阻滞TSH与受体结合抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生甲状腺功能
4、状态取决于TSAb和TSBAb“力量对比”少部分Graves病转化为甲状腺功能减退,TSH受体抗体致病机制,临床表现,1.甲状腺毒症2.甲状腺肿3.眼征4.特殊,甲状腺毒症,（1）高代谢综合征（2）精神神经系统（3）心血管系统（4）消化系统（5）肌肉骨骼系统（6）生殖系统（7）血液系统,甲状腺肿,弥漫性，对称性肿大，与甲亢病情无关两叶上下极有震颤，血管杂音 极少数甲状腺位于胸骨后,弥漫性甲状腺肿大,弥漫性血管杂音震颤质地软或韧局部压迫症,眼征,单纯性突眼：1）突眼不超过18mm 2）Stellwag征 瞬目 3）睑裂 4)Von Graefe 征 下视露白 5)Joffroy征 上视 前额皮不
5、皱 6）Mobius征 辐辏反射消失浸润性突眼：突眼超过18mmGrzaves眼征ATA分级（7级）,Graves眼病（GO）,甲状腺功能正常的Graves眼病,少见，5%，单或双侧突眼，无甲亢表现，数月，数年后出现甲亢表现。,特殊临床表现,胫骨前粘液水肿(5%):皮肤粗厚、韧、桔皮样、象皮腿,粘蛋白沉积的结果 骨膜下骨形成,指端粗厚Graves 肢端病，外形似杵状指,透明质酸沉积，成纤维细胞和巨噬细胞浸润皮肤粗糙，突起，树皮样,胫前粘液性水肿,Clubbing andOsteoarthropathy,Thyroid Acropathy,实验室检查,1、血清甲状腺激素测定T T4甲状腺素 T
6、T3三碘甲状腺原氨酸：T3 T4 99.5%以上与蛋白结合,T3浓度与 T4平行 测定水平受TBG影响。,实验室检查,影响TBG的因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎新生儿影响TBG是因素：雄激素、低蛋白血症（严重肝、肾病综合征）、泼尼松,实验室检查,FT4（游离甲状腺素）FT3（游离三碘甲状腺原氨酸）TH的活性部分，不受TBG变化影响，直接反映甲状腺功能状态。,实验室检查,2、TSH免疫放射测定（STSH）：诊断、治疗的监测指标。原发于甲状腺疾病时 继发于垂体疾病时 甲亢治疗中STSH渐，代表轴功能恢复,实验室检查,3、甲状腺刺激性抗体（TSAb TSI)阳性率8095%意义：早期诊断 判断病情活
7、动，是否复发 停药指标,TRAb检测的临床意义,诊断Graves病95%未经治疗的GD患者TRAb阳性鉴别甲状腺毒症病因,甲状腺功能正常的眼病（甲功正常Graves眼病）亚急性甲状腺炎 新生儿和胎儿甲状腺功能亢进（TRAb可过胎盘）结节性甲状腺肿伴甲亢 高功能甲状腺腺瘤,实验室检查,B超检查：提示甲状腺肿大、血流丰富。,甲状腺彩超,正常,甲亢,实验室检查,甲状腺核素扫描 放射性核素99mTc用于甲状腺显像，反映核素在甲状腺内的分布情况，显示甲状腺的位置，形态、大小及病变的位置、范围和间接反映甲状腺功能状态,甲状腺显像,甲状腺功能正常,甲状腺功能亢进,甲亢诊断程序,甲状腺毒症,原发 or 继发,
8、甲亢病因,诊断鉴别诊断,诊断：临床表现 T3 T4+TSH 甲状腺扫描 病因：Graves病：眼征，弥漫性甲状腺肿 有血管杂音，胫前粘液水肿 TSAb（+）or TRAb(+),甲状腺毒症的病因,体内合成增多 滤泡破坏释放 其他 外伤炎症放射甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生Graves病 亚甲炎 多结节性毒性甲状腺肿 无痛性甲炎 高功能腺瘤 产后甲状腺炎 TSH瘤 放射性甲状腺炎碘甲亢 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊断鉴别诊断,（1）多结节性毒性甲状腺肿（2）高功能腺瘤（3）甲状腺炎引发甲亢：亚甲炎、桥本甲炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎,毒性多结节甲状腺肿 Toxic Multinodular
9、 Goiter,长期结节性甲状腺肿的老年人碘的摄入增加而诱发起病隐匿症状相对较轻消瘦,房颤和抑郁更常见可触及多个甲状腺结节核素检查示多个高功能区和功能抑制区不易缓解,药物治疗容易复发甲状腺自身抗体滴度不高（非自身免疫病）,毒性甲状腺结节显像,功能自主性甲状腺结节（腺瘤）,单个结节,功能自主,20-25%转变为甲状腺毒症诊断时:75%甲功正常,20%高功能,5%为边界.碘缺乏区多见危险因素:结节大,3厘米以上,年龄大,T3水平在正常高限T3性毒症,结节分泌更多T3核素检查:热结节,正常组织被抑制.,甲状腺毒性单结节,甲状腺毒症的病因,体内合成增多 滤泡破坏释放 其他 外伤炎症放射甲状腺激素替代
10、异位甲状腺激素产生Graves病 亚甲炎 多结节性毒性甲状腺肿 无痛性甲炎 高功能腺瘤 产后甲状腺炎 TSH瘤 放射性甲状腺炎碘甲亢 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎（肉芽肿性）,最常见的疼痛性甲状腺炎病因:与病毒感染有关（23周前）临床特征:疼痛和触痛,发热和甲状腺毒症,血沉快（常在50以上）,低摄碘（分离）转归:自限性一过性的甲状腺毒症和甲状腺功能低下,95%在6-12月恢复，少部分永久性甲减对症治疗,非甾体抗炎药,受体阻滞剂,糖皮质激素,甲减期行短期甲状腺素替代,亚急性甲状腺炎甲状腺显像,左异常，上正常,甲亢期,甲减期,恢复期,T4,TSH,三相演变,（Subacute thyro
11、iditis）,桥本氏病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）Chronic lymphocytic thyroiditis,甲状腺肿大（质地韧或硬，结节感）甲状腺萎缩可合并Graves病可一过性甲状腺毒症可合并其它的自身免疫疾病自身抗体阳性（TPO/TGAb)可导致永久甲状腺功能减退,桥本,甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%-10%，女性高于男性，老年人阳性率增加自身免疫甲状腺炎（AIT）的标志性抗体，阳性提示为自身免疫病因，在AIT中阳性率几乎达到100%。TPOAb和TgAb常常相伴出现，在监测AIT时常常首选TPOAbGD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性部分散发性甲状腺肿和甲状腺结
12、节患者常可有抗体阳性,TPO-Ab和Tg-Ab的临床意义,产后甲状腺炎,患病率:20%的产后妇女,产后4个月内病因:自身免疫特征:甲状腺肿大,甲状腺毒症(低摄碘),甲减 抗过氧化物酶抗体阳性(TPO-AB)30%两相变化,30%甲状腺毒症,30%甲减转归:20%永久性甲减;再次妊娠复发治疗:对症处理,替代治疗,甲状腺毒症的少见病因,垂体TSH瘤选择性甲状腺激素抵抗滋养细胞肿瘤/葡萄胎分化性滤泡性甲状腺癌卵巢畸胎瘤外源性甲状腺素摄入遗传性非自身免疫性甲状腺功能亢进,甲状腺毒症的特殊表型,T3型甲状腺功能亢进：T3升高T4型甲状腺功能亢进：T4升高淡漠型甲状腺功能亢进症：淡漠抑郁亚临床甲状腺功能亢
13、进：T3/T4正常，TSH低于正常,妊娠期甲亢,诊断困难：体重不随妊娠月份而 休息时HR100 次/分四肢近端肌肉消瘦,眼征,甲状腺肿,杂音,FT3 FT4 升高，TSAb阳性追踪新生儿是否患甲亢。治疗：不必终止妊娠，药物治疗，产后不哺乳，如手术择中期。,淡漠型甲状腺毒症（甲亢）,甲状腺毒症治疗,一般治疗：不可忽视，休息，营养，镇静，治疗诱因和病因对症治疗：受体阻滞剂，镇静剂特异性治疗（针对甲亢）：限碘并减少甲状腺素的合成分泌 抗甲状腺药物：抑制甲状腺素合成或转化 131I治疗：破坏甲状腺 甲状腺次全切除：破坏甲状腺,抗甲状腺药物抑制甲状腺素合成或转化,副作用 剂量依赖性 非剂量依赖性,抗甲状
14、腺药物-疗程,初始治疗期：甲巯咪唑每天10-30mg或丙基硫氧嘧啶100mg，每天3次(剂量个体化)减量期：每月随诊一次，T3T4正常后（TSH恢复慢），抗甲状腺药物减量，减至维持量的速度取决于疾病的严重程度、甲状腺肿的大小和抗甲状腺药物的剂量 维持治疗期：可以每3个月随诊一次。维持1.5-2年,抗甲状腺药物副作用,药物的主要副作用包括：白细胞减少，粒细胞缺乏 肝脏病变：转氨酶胆红素高 药物过敏症：皮疹 血管炎：肾炎，肺炎 短暂的甲状腺功能减退：减药后恢复 这些副作用易于在治疗的最初几个月内出现。治疗前应进行实验室检查，包括白细胞计数和肝功能（肝酶和胆红素）,抗甲状腺药物副作用-粒细胞缺乏,多
15、发生在治疗的前90天内,少数病例发生突然;年长患者发生粒细胞缺乏的风险较大,死亡率高;用药剂量过大也有关;粒细胞缺乏及时治疗可恢复;可死于严重感染及甲亢危象.,粒细胞缺乏的防治,定期检测粒细胞计数 4000/mm3时应进行白细胞分类 白细胞计数3000/mm3或中性粒细胞计数1500/mm3停药咽痛 发热是粒细胞减少的重要征象 教育所有患者 发热或咽喉痛 立即停用抗甲状腺药,检测白细胞,与医生取得联系,粒细胞缺乏防治,粒细胞集落刺激因子:抑制粒细胞凋亡 使白细胞数目增加 可缩短抗甲状腺药物致粒细胞缺乏患者的康复时间及住院日骨髓穿刺可提示预后 如骨髓严重受抑 提示康复时间延长并对G-CSF无反应
16、积极抗感染 广谱抗生素 必要时联合应用,抗甲状腺药物的肝毒性,肝脏毒性发生率:约0.1-0.2%;PTU相关性肝脏毒性:过敏性肝炎;转氨酶显著升高 活检可见片状或大片状肝坏死他巴唑相关性肝脏毒性典型表现:胆汁淤积 活检可见胆管内胆汁淤积 轻度门静脉周围炎停用药物后可以完全恢复正常 但较缓慢,131I治疗甲亢的适应症,总的适应症：25岁以上的Graves病；甲亢ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；甲亢伴白细胞、血小板、全血细胞减少；甲亢并肝、肾等脏器功能损害；老年甲亢；甲亢并糖尿病毒性多(单)结节甲状腺肿,131I治疗甲亢的禁忌症,禁忌症妊娠、哺乳妇女有严
17、重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者近期伴有急性心肌梗塞者；甲状腺危象相对或暂时禁忌症以往曾用过大量碘剂而甲状腺不能摄碘者甲状腺极度肿大伴明显的压迫症状；白细胞低于3.0109/L或粒细胞低于1.5109/L者,甲亢的手术治疗,甲亢危象（Thyroid crisis）,诱因:重症未治疗;术前准备不充分;感染等应激.表现：T39，HR140次/分，烦躁不安，大汗;腹泻，剧烈，呕吐;血压早期，晚期，休克昏迷.,甲亢危象治疗,抑制甲状腺激素合成药：丙硫氧嘧啶;抑制甲状腺激素释放药：lugols液口服，碘化钠输注;降低组织对儿茶酚胺反应性:受体阻滞剂;拮抗应激:用氢化可的松200mg-300mg 输注
18、;治疗诱因:抗感染;支持对症治疗:补液，维持水电平衡，补充大量维生素.,Graves眼病,Graves眼病,Graves眼病,甲状腺功能减退症 Hypothyroidism,根据病变发生的部位,由甲状腺本身疾病引起；占全部甲减的95%以上,由下丘脑和垂体病变引起,由甲状腺在外周组织的生物效应障碍引起,中枢（继发性）甲减,甲状腺激素抵抗综合征,原发性甲减,2008年中国甲状腺疾病诊治指南,甲减面容,甲状腺功能减退症的诊断,2008年中国甲状腺疾病诊治指南,TSH瘤,甲状腺功能减退症的治疗,治疗目标：甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持正常 血清TSH的上限应控制在3.0mIU/L治疗
19、药物：左甲状腺素钠是主要的替代治疗药物治疗剂量根据患者的病情、年龄、体重和个体差异决定,L-T4的用法用量,个体日剂量应根据实验室以及临床检查确定（个体化）对老年患者、冠心病患者以及重度或长期甲状腺功能减退的病人，应选择较低的初始剂量，缓慢加量，并定期监测甲状腺素水平新生儿甲减患者若心功能正常，治疗开始即应用全剂量，但在成人应以小剂量开始，逐渐增加至最佳剂量L-T4的服用应于早餐前半小时，空腹，将1日剂量一次性用水送服,优甲乐处方资料,L-T4与甲状腺片比较,甲状腺正常的病态综合症（ESS),无甲状腺疾病，在其它严重疾病状态，T4转化为 反T3多，转化为T3减少,河南美凯生物科技有限公司销售部:0395-3333801传真:0395-3331322地址:漯河市湘江西路与经五路交叉口,
