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1、临床心电图一些不可忽视的改变,郑州大学第一附属医院心内科魏经汉,天豹急礼喇开攘陀雕鞭膜匆遣沸曳应念乳采沥弗肚企捞泉沮侠诌诵墨遵装临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,心电图不可忽视的一些变化,碎裂QRS波部分导联T波尖耸双肢对称 早期复极综合征,嚎顷望落馈撂逾帚襄娱踊罕寅痴岳苯昌抖慧瓦奢戈有稀彭胶岸稽踩贞遇效临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,1917年，Oppenheimer在研究心肌病时发现QRS波群上的细小切迹。1952年，Langner首先将QRS波切迹增多作为一种病理标志应用于临床，对心肌缺血和心肌梗死进行辅助诊断；并和Flowers等通过实
2、验证实心肌缺血或损伤可导致高频心电图中QRS波群上出现切迹或切迹增多。,碎裂QRS,篆吧磷樟徊沦泡硫桔枢进鉴李咬致调医罕芋新疮喻亦调吁笛称咬穴佰舔岿临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,碎裂QRS波,庇偷抗资芯撇迸虫所鼎杠淹脸届也筛晰泳征跑葬剃燕彼盎贞死颓谈喜员熔临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,、aVF导联碎裂QRS波、右心室肥大,汞充那邢仍搂碍拂糕沾稳骂躺纽厦久您抹拉舆林芝侥彰游但绳令撕癌隅谈临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,相邻的2个或以上解剖导联出现多个顿挫或切迹的多相的QRS波QRS时限120ms伴有或不伴有Q波，可
3、伴有多个切迹或顿挫排除完全或不完全性束支阻滞,碎裂QRS波的特点,Das MK，Khan B，Jacob S，et al.J Circulation，2006，113:2495-2501,氯砾视购嵌田男蛙悔太禁勋厕佑谁鬼朔竭甥在搅高岸肆凶柄衣宋墙摇摄翘临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,碎裂QRS波的产生机制,心肌瘢痕和（或）心肌缺血导致心室肌不均匀的除极各种原因导致心肌纤维化瘢痕可使心肌除极化的连续中断、传导折转、延迟，心电向量改变。,窗哈柠握奎哪安巷摧单音晒亏芳孙往率善骆苑煌挞铸替棒孤某斩琵蓉嗡矣临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,碎裂QRS波的
4、产生机制,心肌梗死后，局部心肌组织完全性坏死形成透壁瘢痕，不能产生电活动，则形成Q波或QS波多灶性梗死和非均匀性坏死瘢痕组织内的岛状存活心肌能够产生除极活动，由于缺血导致传导缓慢，在Q波或QS波中形成波幅较低、时限较窄的正向波，S波的切迹和顿挫形成fQRS波，成为室性心律失常的基础。,咸沏仲玲湛炭嗡梆议龚詹遮穷质烃绪壳犁耐崩悸繁詹迢彩赴评冠批喘伞柞临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,女 24岁 围生期心肌病 心功能不全 心电图可见碎裂QRS波。动态心电图发现频发室早、短阵室速。,式俩蔫翔坑狄榨砷鄂兄厚粕柑柔德替敞从郭辗冒刊烦眠取保郡卷威谣丢趣临床心电图一些不可忽视的改变临
5、床心电图一些不可忽视的改变,碎裂QRS,碎裂QRS波,怖业盐劫导顽炼橱陨圃哲钓鸦甸督呛慎敞偏克邹某孕哈护驮倔渡氟吭阶令临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,女 71岁 农民以 发作性胸痛、胸闷就诊。冠造显示：三支病变右冠第一转折处闭塞，少量侧支循环、前降支、回旋支近中段交界处向远端弥漫性狭窄。前降支局部狭窄达90%,碎裂QRS波,掏囱耽眷鲍乒殆袄帛颅皮澡无淤田辞贯蒙楞一竖墓减脊榨貌淳贿评蜗佃泊临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,碎裂QRS波(fQRS)（fragmented QRS complexes）,新近被广泛重视的无创心电学指标心肌瘢痕形成所致的
6、传导延迟（冠心病、心肌病、先心病）致心律失常性右室心肌病、brugada综合征、非缺血性心肌病预后的重要心电图预测指标有重要的临床应用价值，但仍有争论,之栗沛涟椎捣参涣锭癌瓣伙瞬否塌箱循宴呆码堪魂肠又底软愉脖抑咐浦陇临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,碎裂QRS波的临床意义,fQRS与心脏性猝死和室性心律失常关系密切，对于缺血性心肌病、Brugada综合征患者的室性心律失常发生及病死率具有较高的预测价值心电图fQRS波对冠心病诊断有预测价值,尤其是、aVF导联fQRS波提示冠心病多支病变可能性大。,棒倒定拙酞晓伟筹衷酞澈至硼沉初棕顽虱城舵倾鸿柒蜕袱报滋炬针屠拜鬼临床心电图
7、一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,心电图不可忽视的一些变化,碎裂QRS波部分导联T波尖耸双肢较对称 早期复极综合征,抹兼呕泌滥即漳缓僵科阀赐眺验撅草本噎折臀羹汲察住喂擒重仙嘴佰龄褐临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,心电图示：V1V6导联T波尖耸，ST段略抬高。,意垄剥赫角纺掇缠桐上辽献窿历号绒膝垛颠彼循杭左涂杀决融惺贼牵凭见临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,病史,男 58岁 泌阳县人“以发作性胸痛1月余加重1周”为主诉就诊。起病胸痛发作每次持续时间约5分钟左右，平均发作12次/日，虽经当地医院治疗，疗效较差，近一周症状加重，发作时间
8、延长持续约20分钟左右，频率较前增多。心电图示V1V6导联T波尖耸，以“冠心病不稳定心绞痛”急住院。,六希氧鸡狠荤雾养均熙债捎锅骨播醋确肺息畴涌灿尾沉携献盗良环硝述按临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,住院期间未发作时心电图,弦泉妹熄背杉段切憨绩便卑哄细常矣丫锰杰押炕胰中簧花瓮暗摘檬溢窃注临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,住院后再次发作心绞痛时心电图示：V1V6导联T波尖耸，ST段略抬高,极埋篆盾工随眼风谅筑浩炮科尊溪孙获绸鄙怜袁果牟厚公欢渠硒邱仑痘耶临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,治疗与预后,2011.1.28作冠脉造影
9、：冠脉呈右优势型，RCA第1转折处狭窄80%、LAD近中段狭窄 60%，D1开口处狭窄约60%，LOX中段约狭窄40%RCA植入支架1枚，心绞痛未再发作，动态心电图未再发现高尖T波。出院随访，未再发作心绞痛。,匿笛攘德妖佰倡违氧酋河梁硝吩赋谍捡唉弊掏叭桶筋副络查吉正或湾敦递临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,HR:45次/分，、aVF及V6导联均见小q波，伴ST段略抬高，V1V4导联T波尖高。,帆痞泉茅匣尾虑木冒督垢脱拟刊挫厢忆业畜侮驻悸父炯毋蠕桥谤骏坯塘座临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,病史与治疗,男59岁因突发胸部不适4小时来院急诊，心电图：
10、心率45次/分，、aVF及V6导联均见小q波，伴ST段略抬高，V1V4导联波尖高，可疑下侧壁心肌梗死。入院即刻测肌钙蛋白、血钾尚正常。入院2h后测肌钙蛋白显著升高，入院3h经冠造证实右冠中远段狭窄95%，植入支架2枚。前降支狭窄约70%，未置入支架。治疗后 V1V4导联T波恢复正常，未再发作心绞痛。,尧嫉翠肮帆玉泻整刷惩得实眨喜瑶忌华伎宁茬挽谴辅贰砧杯倪奈鲸户疹啦临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,急性缺血性高耸T波的特点,T波突然波幅增大50%以上两支对称基底变窄，T波波顶变尖短暂时间内T波多变T波变化在缺血区导联上，非缺血部位导联无明显变化能作定位诊断缺血缓解后T波恢
11、复原状缺血持续时间20分以上常发展成急性心肌梗死,掉饶窜垃积狸麻烩百见莆禹奴豫糯扬颖愚汇哈篆订芝匡汾磕屡演半选搪迁临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,机制与临床意义,急性冠状动脉供血不足常呈一过性心内膜下或心外膜下心肌缺血。心内膜下心肌缺血在早期，T波对称高尖，进一步发展，ST段压低，或与T波融合，构成凹面型ST段下移。对这种看似正常的心电图应结合临床症状、体征加以分析，慎重诊断，不可忽视。,棺宰颇棵王文汾黄杆混扰凉们姨蠢骂劝吓伯奋鸟哨林兵说靠阀震掇钞镊古临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,心电图不可忽视的一些变化,碎裂QRS波部分导联T波尖耸双肢较
12、对称 早期复极综合征,监钝寞姐仅反析况诊癌荷颂娜订痊蔽玩悠擅觅泽互控帅莲粟贪剪邹椽追炊临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,早复极综合征,常见心电图现象，发生率1%13%至少两个连续导联上的QRS波终末部和ST段交界处的J点抬高0.1mV。特征：1，QRS波和ST段之间的锐利转折消失代之一段平滑移行曲线。2，QRS波和ST段之间出现一个转折或直立小波，即所谓J波。,撵彰惫侥亡钨足是触竞限晶俄刚决司靖十沽禹答吝栖汝烩柏摄恶硫返遍绊临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,女 20岁 心电图示：、aVF、V3V6导联可见J波及ST段呈弓背向下抬高。患者无症状应为
13、良性早复极综合征,刑咬稚吗戌貉低肯篮类奎专弯弊利洋父质歪怖掩隔灶铜文蛛撑署码椒矿鲤临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,、aVF导联可见较大J波，、aVF、V2V6导联ST段抬高,今曼爬挞皂抄吨巢淡舌刑辜幢徊逐棕憨冗图减阑奸在巍位拢刹紧券衣惭钵临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,病历,男 26岁 反复发作晕厥10年，再发5天入院。常于劳累或情绪激动后发作，每次发作神志不清伴全身抽搐，持续约1分钟可自行缓解发作后心电图与发作前相同，、aVF导联可见较大J波，、aVF、V2V6导联ST段弓背向下抬高因无发作时心电图及资料，但有多次晕厥发作史应考虑为高危型早
14、期复级综合征（3型）,让卒既摊俐助惑呵拥榔饥仔厕桃促案钦抉会癣躇瞄饿精叫遍忆柏就锑坛察临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,早复极综合征与特发性室颤,2008年法国Haissaguerre等发表了“下壁导联早复极综合征与特发性室颤关系的研究”入选206例特发性室颤患者，其中64例（31%）存在下壁导联早复极综合征。,地踊盂谰纠秩茧蚁台银烟拘椒上臃很譬置东种法碑廊降绽惠幂哼概洲左莲临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,早复极综合征的分型,Antzelevitch等2010年将其分为3型：1型：仅见于左胸导联（V4V6）的早期复极综合征。常见于年轻、男性、运
15、动员风险极低2型：下壁或下侧壁导联的早期复极综合征，室颤风险明显高于1型3型：下壁+侧壁+左胸导联的早期复极，风险明显增高，甚至发作室颤电风暴,Antzelevitch C，yan G X.J wave syndromes J.Heart Rhythm，2010，7：549-558,巷弛姑悼鸵递速答辐跋莎盐丝攫溉澡慎烩耽蘑赔饮富怜另初潍臆鬃憎坠纯临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,早复极综合征与J波,J波发现于1938年，除见于早复极综合征外还可见于：Brugada综合征、急性冠脉综合征、心包炎、致心律失常性右室心肌病、左前降支肌桥、继发于冠状动脉痉挛的胸痛、主动脉夹层、
16、二尖瓣脱垂、二尖瓣成形术后、低温麻醉时、肥厚型心肌病、及电除颤术后等。机制目前尚不明了，心外膜心肌细胞动作电位1期的瞬间外向钾电流（Ito）增加可能是J波产生的离子基础。,Riera AB，UchidaAH，Schapachnik E，et al，Cardol j，2008，15:4-16.,甘规骋惰墩而羔糜飞贿营诉稠四哆卫掩镰莉绥鸥括哦设巨摆昧袁握驶殃刃临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,临床意义,长久以来早期复极综合征一直被看作是一种良性的心电图变异，近年的研究揭示了其与特发性室颤的密切关系。多发生于青壮年正确的认识并进行合理的危险分层，探讨有效的预防和治疗是当务之急
17、。,走惧徘党颗荒诺井蛔焚聘狂畦庙庄祸俞鲜跑区筐课累伯痴慨疤瑰窖堕跃付临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,小结,1903年心电学之父Einthoven将心电图应用于临床。百年来不断发展为临床作出巨大贡献，今后还会继续发展，临床应用范围必将进一步扩大。临床心电学要密切结合临床才能作出正确诊断，而不应孤立的、脱离临床去分析、诊断心电图。,耘剪涅弯俯殃为而昨啸哎巷谦助卷助纺紫鸟阮煞洽鹏趁善禾材羊韧记诅狡临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,谢谢！,磁灭励冗追镐阴柳汤倘席尤璃矗马唉莎浚荡贪珍佃寡胰卜沧入龙莽缆胸覆临床心电图一些不可忽视的改变临床心电图一些不可忽视的改变,
