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1、,现病史：79岁男性，患者以“反复胸闷、气短6年伴反复胸痛1周”为主诉入院,自诉6年前始反复出现活动、劳累时胸闷、气短不适症状，休息后可以缓解，无伴明显胸痛，外院诊断为“冠心病 心功能不全”，因可以耐受，患者未规律服药。患者近1周以来无明显诱因出现胸痛症状，多于夜间发作，发作较频繁，疼痛较剧烈，休息及含服硝酸甘油可缓解。,既往史：冠心病，心功能不全，心衰3度，心功能3级 有高血压病史3年余，最高达165/110mmHg。两年前开始规律服用阿司匹林、消心痛、双氢克尿塞、螺内酯、阿乐片、缬沙坦等药物。,体格检查：,BP 110/70mmHg，听诊心率72次/分，律不齐，可闻及早搏。双肺呼吸音粗，两
2、肺底可闻及少量湿性啰音。胸片：考虑左心室增大。心脏彩超结果回报：左心房、左心室增大 左心功能降低(EF29%)双下肢轻度水肿。,实验室检查：,09月12日,09月13日,入院诊断,心衰冠心病 缺血性心肌病 心功能不全,什么是心衰,传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。,药物治疗原则,从改善血流动力学角度，药物治疗原则,强心利尿扩血管改善心衰症状，但不能改善预后,目前用于治疗心衰的药物,抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂抑制交感系统药物：受体阻滞剂强心药
3、：洋地黄、受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂利尿药扩血管药：硝普钠或硝酸甘油,ACEI使用原则1、左室功能不全病人无论有无症状，ACEI治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿命。2、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍可能耐受。ACEI不是救命药，但它的适应症是慢性心衰的长期治疗。3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利20mg/日。,4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压3mg/dl，血钾5.5mmol/L。5、用药12周后复查血钾、肾功能。血钠130mmol/L，提示RAAS明显活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。,
4、阻滞剂治疗慢性心衰的建议1、所有病情稳定的心功能级者，若无禁忌症均应用阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI和洋地黄合用。2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过23个月才出现临床好转，即使症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时一般禁忌使用。,4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观察病情变化，往往23个月才显示疗效。5、注意三种副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI和阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率50次/分或出现度
5、以上房室阻滞则应减量或停用,6、宜选用亲脂性阻滞剂如比索洛尔、美托洛尔和具有、均有阻滞的剂型如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死。而亲水性或有内源性拟交感活性的阻滞剂无效，如阿替洛尔等。,利尿剂的使用原则1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）阻滞剂合用。2、利尿剂使用要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。3、根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要依据，以每日体重能降0.51Kg为宜。,4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。5、体液潴留可减弱ACEI的
6、疗效，也增加阻滞剂的治疗风险，（利尿剂不足），而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应。6、HCT与速尿：水肿程度、肾功能、电解质,洋地黄应用的现代观点1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期疗效是中性的。但其具有同时改善临床心功能症状和心律失常的作用，无症状性心功能不全者，用药后右延缓病情发展。,2、应与利尿剂、ACEI和/或阻滞剂合用。3、特别适用于快速性房颤并心衰者，用药后安静时目标心率为70次/分。4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.1250.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.3750.5mg/日。高龄
7、（70岁）或肾功能不全者减量。,环磷腺苷葡胺是近年来新合成的环磷腺苷（cAMP）的衍生物能增强cAMP的脂溶性，使细胞内cAMP的纯度增加，通过兴奋收缩偶联起到加强心肌收缩力的作用。另外，cAMP作为第二信使具有扩张血管平滑肌，降低心脏前后负荷，降低心肌的耗氧量，改善心肌及窦房结P细胞功能和抑制血小板活化，起到保护心血管的作用。,非洋地黄类正性肌力药物,静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳)，连续用一周药查血清浓度，肾功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。,慢性心衰的药物治疗,该患者药物治疗原则,ACEI（没有禁忌症，应该使用）受体阻滞剂速尿+安体舒通正性肌力药物补钾单硝酸异山梨酯扩冠，如心衰恶化，可考虑使用硝普纳胺碘酮纠正早搏,住院医嘱,出院带药,谢 谢！,
