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1、股骨头坏死伴髋关节炎,九病区 王勤,定义,人工髋关节置换术就使用人造髋关节代替无法正常使用的病损髋关节，解决疼痛、畸形和功能障碍，恢复和改善髋关节运动功能的手术。,正常的人体髋关节,髋关节是人体最大的负重关节。它包括两个主要的部分：股骨近端的球形部分-股骨头被包容在骨盆上的髋臼内。有一条韧带-圆韧带连接着髋臼和股骨头提供了关节的稳定。股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为“衬垫”，使它们之间的运动更加灵活。关节的表面有一层薄的、光滑的滑膜组织覆盖。在正常的髋关节中滑膜组织可以分泌出少量的液体，这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损。,正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌
2、入骨盆的关节窝内（髋臼）,解剖特点,全髋关节,全髋关节由头、柄和臼三部分构成股骨头一般直径为28mm，也有24mm的小头，股骨头有短颈、中颈、长颈和超长颈；臼有骨水泥和非骨水泥臼两种；柄有粗细和长短不同规格可选用。,人工髋关节置换适应症,60岁以上的股骨颈移位骨折；晚期股骨头坏死伴严重疼痛和功能障碍；严重骨性关节炎（退行性、创伤性）髋关节发育不良伴骨性关节炎；类风湿行关节炎致髋关节功能障碍；强直性脊柱炎致髋关节强直；股骨头、颈部良性肿瘤；静脉性感染性关节炎（化脓性、结核性）。,人工髋关节置换禁忌症,感染神经肌肉疾患；髋局部骨质减少；不耐受手术者,人工关节置换手术无菌要求极高，一旦发生感染，对病
3、人带来灾难性结果。术前要仔细询问并检查身体任何部位是否有感染灶存在。如毛囊炎、牙周炎、中耳炎、泌尿道或呼吸道感染等，如有发现应及时和床位医师取得联系，以便及时采取措施。术前的皮肤准备包括清洗和剃毛，换干净衣服。切忌剃毛时刮破皮肤术前皮肤护理极为重要，要嘱咐病人保护皮肤，保持皮肤清洁，对生活不能自理病人要加强护理，经常擦洗及定期翻身，对术前需要骨牵引的病人要做好针孔的清洁消毒，防止感染。,病史汇报,906 陆*女性 58岁中医诊断：骨痹病（气滞血瘀证）西医诊断：右侧股骨头坏死伴髋关节炎 类风湿性关节炎,病史汇报,入院时间：2015-08-10【主诉】右髋部疼痛活动受限两年余【现病史】患者于2年前
4、出现右髋部疼痛，活动时疼痛加重，患者既往体健，否认有外伤史，患者自诉有类风湿性关节病史20年，平日有双膝疼痛伴活动不利史，服药控制疼痛（具体药物不详）。今年3月前往常熟市第二人民医院就诊，查X线：双侧股骨头坏死伴髋关节炎。遂来我院就诊，于2015-03-16在硬麻下行左全髋关节置换术，手术顺利。今患者要求行右髋部手术，至我院门诊治疗，门诊拟“右侧股骨头坏死伴髋关节炎 类风湿性关节炎”。患者自发病以来，一般情况可，精神稳定，无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛，无发热，大小便正常。,病史汇报,入院时：体温 37 脉搏 97次/分 呼吸 18次/分 血压 157/87mmHg。【专 科 情 况】脊柱生理弯
5、曲存在，感觉活动正常，双髋部未及明显肿胀，局部无压痛、叩痛，四字试验阳性，双下肢轴向叩击痛阴性，右髋活动范围：屈曲：45，后伸：-10，内收：10，外展：10，内旋：5，外旋：10，右膝、踝关节活动受限，远端足趾活动、循环、感觉良好。左髋可见一长约8cm陈旧疤痕，左膝、踝关节活动受限，远端足趾活动、循环、感觉良好。【实验室及器械检查】X线：右侧股骨头坏死伴关节炎，左全髋关节置换术后观。,病史汇报,入院后予二级护理，普食，完善相关辅助检查后择期手术,病史汇报,于08-13在腰硬联合麻醉下行右人工全髋关节置换术，手术顺利，安返病房。带回颈静脉留置一根，入12cm,通畅在位，固定良好。带回切口处负压
6、引流管一根见暗红色血性液体引出。疼痛评分3分，压疮评分13分，切口敷料外观干燥，患肢予丁字鞋固定于外展中立位，末梢血运及感觉良好。术后予二级护理，禁食六小时后改普食，监测BP、P、SPO2，鼻导管给氧2L/min，予穴位贴敷（止痛穴，曲池，内关，足三里，中脘）以镇痛止呕。予头孢硫脒预防感染、脂溶性/水溶性维生素促进营养、泮托拉唑钠保护胃粘膜，鹿瓜多肽针促进骨骼生长，甲强龙激素治疗等补液对症处理。,病史汇报,术后一日20h负压引流量为485ml，生命体征平稳，遵医嘱停测血压、脉搏、氧饱和度，停鼻导管吸氧，疼痛评分3分，患肢度肿胀，患肢置于外展中立位，末梢血运及感觉良好。术后一日予低分子肝素钙皮下
7、注射预防深静脉血栓形成，患者于10：12查血常规：血红蛋白 86g/l，予14：10开始输“A”型少白红悬液2U,予17：00输血结束，过程顺利，无不适主诉，予8/15查血常规血红蛋白 94g/l。术后第二日的负压引流量为230ml，未有恶心呕吐发生，予去除穴位敷贴。术后第三日患者予拔除切口处负压引流管，查血钾 2.86mmol/L，予氯化钾40ml以20mlq2h口服。现患者术后第四日，疼痛评分2分，患肢I度肿胀，敷料包扎中，外观干燥，末梢血运及感觉良好。,病史汇报,治疗：患者仍予二级护理，普食，头孢西丁预防感染、脂溶性/水溶性维生素促进营养、泮托拉唑钠保护胃粘膜，鹿瓜多肽针促进骨骼生长，甲
8、强龙激素治疗，低分子肝素钙抗凝等补液对症处理。,病史汇报,【既往史】否认有高血压病、糖尿病病史。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。预防接种史不祥。有输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。【个人史】生于常熟，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。【婚育史】已婚已育，子女及配偶体健。【家族史】否认有相关家族性遗传病史。,病史汇报,【心理】患者情志畅，配合治疗及护理。【睡眠】夜寐安，约8小时睡眠时间。【饮食】食纳佳。【二便】小便自解，五日未解大便.【社会支持】患者有医保，无经济担忧,病史汇报,患者术前实验室检查：血红蛋白 100g/L 红细胞计数3.071012/L血沉118mm/h C反应
9、蛋白27.9mg/L,病史汇报,患者术后实验室检查8/14：红细胞计数 2.611012/L 血红蛋白 86g/l 白细胞计数 11.7109/L 8/15：红细胞计数 2.961012/L 血红蛋白 94g/l 钾 2.86mmol/L,体格检查,床边,护理问题,1P活动无耐力：与血钾偏低有关2P外周神经血管功能障碍：与手术创伤有关3P排便形态紊乱：与手术后长期卧床有关4P疼痛：与术后创伤有关5P营养失调：低于机体需要量（贫血）6P自理能力缺陷：与卧床休息有关。7P有皮肤完整性受损的可能：与术后卧床、活动受限有关。8P知识缺乏：缺乏疾病相关知识，如有关功能锻炼的知识.9P潜在并发症：假体脱位
10、10P潜在并发症：术后感染、血肿、下肢静脉血栓形成11P潜在并发症：心律失常，心脏骤停,护理目标、措施、评价,护理问题：1P：活动无耐力：与血钾偏低有关护理目标：患者血钾维持在正常水平护理措施：1、严密观察生命体征、TBPPR（特别关注呼吸情况，一旦呼吸肌受累可致呼吸困难，甚至窒息）2、观察患者有无恶心、呕吐、腹胀，腱反射是否存在。3、遵医嘱配合好各项检查，及时准确地做好血生化心电图的检查，及时报告化验结果 4、遵医嘱予氯化钾40ml以20mlq2h口服。5、见尿补钾，患者小便量味2100ml/d6、静脉补钾注意补液浓度，速度，用量：一般每日补钾4080mmol/L,浓度不宜超过40mmol/
11、L,补钾速度控制在20mmol/L。7、指导患者进食含钾丰富的食物，如香蕉，橘子，菠菜果汁等。护理评价：患者复查血钾为。,护理目标、措施、评价,护理问题：2P：外周神经血管功能障碍：与手术创伤有关护理目标：患者周围神经、血管功能正常，未受损护理措施：1、预防休克：及时遵医嘱输液输血，保持血压在正常范围以内。2、注意保暖，改善微循环。3、取合适体位，促进静脉血液回流。4、观察生命体征及患肢血运情况。护理评价：患肢肿胀缓解，末梢血运及感觉良好。,护理目标、措施、评价,护理问题：3P便秘：与术后卧床，活动减少有关护理目标：建立正常的排便形态护理措施：1、了解便秘的程度，排便的习惯，以判断排泄型态。2
12、、了解以往正常的排便习惯，以便重建排便型态。3、鼓励患者多饮水，每日饮水量在2000ml以上，早期清 淡、易消化，多纤维蔬菜及水果，中期给予营养丰富的膳食，待脾胃健运后，以血肉有情之品为宜；后期以养气血、补肝肾为主。4、指导病人每2小时翻身一次，腹部环形按摩，以促进肠蠕动，利于排便。5、提供隐蔽的排便环境。6、训练反射性排便，养成定时排便的习惯。7、必要时使用缓泻剂，如：开塞露护理评价：患者大便未解，欲使用开塞露。,护理目标、措施、评价,护理问题：4P疼痛 与术后创伤有关护理目标:患者疼痛减轻护理措施:1、注意观察记录疼痛性质、部位、程度、和持续时间，伴随症状等。2、创造良好的休息睡眠的环境，
13、保持病室安静光线柔和。3、病人翻身时应妥善保护患肢，避免过度转动。4、进行情志护理，减轻焦虑、担心的不良反应，必要时遵医嘱使用镇痛药，注意观察疗效与不良反应。5、疼痛较剧时给予穴位敷贴，取穴：止痛穴、曲池、内关、足三里，并观察疗效。护理评价：患者疼痛评分分，疼痛减轻,护理目标、措施、评价,护理问题:5P营养失调：低于机体需要量（贫血）护理目标:患者复查血常规各项指标接近正常护理措施:1、术后予积极补液。2、输“A”型少白红悬液2U 3、指导患者进食营养丰富易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、红豆、红枣等。护理评价：患者对相关饮食指导已知晓，复查血常规血红蛋白 94g/l,护理目标、措施、评价,护理问题
14、：6P 自理能力缺陷：与卧床休息有关护理目标：日常生活最大限度地自理护理措施：1、保持病室环境安静、舒适，空气新鲜流通，注意保持干燥。2、做好日常的生活护理，协助洗澡、更衣等，及时提供便器，及时做好便后的清洁卫生工作。3、备呼叫器，常用物品置病人易取到的地方。4、提供合适的就餐体位。5、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。护理评价：患者日常生活能完成一小部分，如擦脸，漱口。,护理目标、措施、评价,护理问题：7P有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、活动障碍有关护理目标:皮肤无破损护理措施:1、定时翻身，每两小时翻身抬臀一次 2、保持床铺清洁干燥无渣屑 3、加强营养，增强身体抵抗力，按摩
15、受压局部皮肤，改善局部血运 护理评价:无压疮发生,护理目标、措施、评价,护理问题:8P知识缺乏：与缺乏疾病相关知识，如有关功能锻炼的知识。护理目标:患者能正确认识并适应疾病带来的各种变化，能掌握功能锻炼的方法，掌握如何预防并发症护理措施:1、在护理和治疗中向病人宣教康复知识，包括 合理饮食、手术肢体的功能锻炼，如手术当日可做踝泵练习，术后23天，做下肢肌肉收缩，股四头肌静止性等长收缩。2、嘱家属密切注意病人的心理和病情变化。护理评价:患者能了解自身疾病的有关知识，并可做到有效的功能锻炼和自我护理。,护理目标、措施、评价,护理问题：9P潜在并发症：假体脱位护理目标：患者住院期间假体不脱出护理措施
16、：1、观察有无腹股沟及臀部的疼痛，如有发生，立即汇报。2.指导患者卧床时两腿间放一软枕，患肢置于外展中立位，避免患肢内收、外旋及髋部屈曲。3、教会患者六不要：不下蹲、不盘腿、不跷二郎腿、不卧于患侧、不侧身弯腰或过度前屈弯腰、不坐过低的椅子或软沙发。护理评价：患者住院期间无假体脱出。,护理目标、措施、评价,护理问题:10P潜在并发症护理目标：患者无并发症发生护理措施：1、感染：要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换；防止肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳嗽；压疮的预防。2、血肿：密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续
17、出血量超过1000ml，则需引起重视。3、DVT：术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林）应用静脉泵：能使术后DVT发生率从45-50下降到10-20.不宜双下肢同时应用，特别是老年心脏功能不全者 鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动 穿有压力阶差的弹力袜 抬高患肢护理评价：患者无并发症发生,护理目标、措施、评价,护理问题：11P潜在并发症：心律失常，心脏骤停护理目标：患者心率正常护理措施：1、监测心电图和生命体征及时发现心律失常变化和危急征兆。2、观察患者的病情变化，意识状态等 3、必要时根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器：护理评价：患者心率在8090次/分,静脉泵,术后早期体位不当或不当的动
18、作可致关节脱位,外展枕头,丁字鞋,翻身的方法,不正确的姿势,错误的姿势。,使用助行器,一般将助行器放在前方，患肢先行，健肢跟上,术后康复训练,第一阶段：手术后1-3天（此阶段以恢复肌肉力量和促进下肢血液回流防止血栓形成为主要目的）患肢穿弹力袜，预防深静脉血栓形成。穿“丁”字鞋，保持外展中立位，预防人工关节脱位。踝泵运动：帮助加强膝和踝的肌肉，并促进腿的血液循环。（1）屈伸踝关节：慢慢地将脚尖向上勾起，然后再向远伸使脚面绷直。每隔1小时510次，每个动作持续3秒以上。（2）转动踝关节：由内向外转动您的踝关节，每天34组，每组5次。,双上臂力量练习：患者双手拉床头上方拉环，做引体向上，抬起肢体，以
19、感到疲劳为止。股四头肌练习：加强大腿前方肌肉（股四头肌）的练习，有助于行走和伸直膝关节。尽量伸直膝关节，保持510秒，每隔10分钟练习10次，直到感觉大腿肌肉有点儿疲劳为止。,第二阶段（术后4-7天）,直腿抬高练习：加强行走时的重要肌肉。（1）尽量伸直膝关节，抬腿离开床，下肢与床夹角30度为宜。（2）每次坚持10秒，连续做510次为一组，每日要至少3组。屈伸髋、膝关节练习：有助于加强屈髋屈膝的肌肉。每天34组，每组10次。（1）缓慢的弯曲膝关节，使足跟向臀部滑动，但应保持髋关节屈曲不超过90。（2）缓慢的把腿伸直。（3）保持膝关节中立位，不要向两侧摆动。在医生的许可下，可进行下床站立练习。,第三阶段：手术后814天,根据恢复情况继续前一阶段的练习，并可进一步增加坐位和站立位的练习，恢复正常髋关节活动度的同时增强肌肉力量。大多数患者此期的人工髋关节已经可以部份负重了。,康复训练注意事项,术后半年以内，以下“七禁一防”应尽量牢记，尤其在术后早期，否则人工髋关节发生松动的机率将大大增加。1、禁止任何形式的双腿交叉如跷二郎腿2、禁止坐低矮板凳，包括蹲便3、禁止从高处跳落4、禁止过度剧烈的运动5、禁止内旋内收髋关节6、禁止向患侧侧卧（术后2月内）7、禁止弯腰屈胯捡拾物品8、严防摔倒,Thanks!,
