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1、功能性胰胆疾病新进展,杨云生,中国人民解放军总医院,EFG 2006,功能性胃肠疾病,1988年ROME 共识1994年ROME I1999年ROME II2006年罗马III标准,A.功能性食管疾病(4类)B.功能性胃十二指肠疾病(8类)C.功能性肠道疾病(5类)D.功能性腹痛综合征(1类)E.胆囊及SO功能紊乱(3类)F.功能性肛门直肠疾病(7类)G.新生儿/婴幼儿功能性疾病(7类)H.儿童及青少年胃肠道功能性疾病(10类),罗马III分类,E 胆囊及Oddi括约肌功能紊乱,罗马II与罗马III 分类比较,罗马II标准:分为两类E1 胆囊功能紊乱E2 括约肌功能紊乱-SOD分为两个亚型胆管
2、型胰管型罗马III标准:分为三类E1 胆囊功能紊乱E2 胆管Oddi括约肌功能紊乱E3 胰管Oddi括约肌功能紊乱,胆囊及SOD罗马III诊断标准,局限于上腹和/右上腹的疼痛发作并具备以下条件:发作持续30分钟或以上在不同的间隔时间段（不是每天）症状复发疼痛维持一个稳定的水平,胆囊及SOD罗马III诊断标准,疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊排便后疼痛不缓解改变体位后疼痛不缓解应用制酸药疼痛不缓解排除可以解释症状的其他疾病,支持标准,疼痛可以表现以下一项或多项特点:疼痛需伴有恶心或呕吐疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射午夜睡眠时会痛醒,E1.胆囊功能紊乱,定义：由于原发的胆囊代谢或动
3、力紊乱导致，表现为胆源性疼痛的胆囊动力紊乱，至少在起初存在胆汁成份异常。,E1.胆囊功能紊乱,诊断标准必须包括以下3点:符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准胆囊在位肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶/脂肪酶正常,建议的诊断标准,无胆囊结石、胆泥和微小结石在30分钟内持续静脉输注CCK八肽，胆囊排空指数异常/并低于40%。胆囊切除术后超过12个月以上无复发性疼痛的阳性治疗反应。,流行病学,胆囊功能紊乱的确切发病率不清楚基于大规模人口调查的结果 男性:7.6%女性:20.7%,Hepatology 1987,7:913-917Hepatology 1988,8:904-906,临床表现,最特异的表现：胆
4、源性疼痛,实验室及仪器检查,超声检查传统经腹超声发现:直径3-5mm结石超声内镜发现:直径 3mm 结石内镜排除食管，胃及十二指肠的明显异常显微镜下胆汁观察排除胆管系统可能存在的微小结石,实验室及仪器检查,胆囊容量评价 经腹超声胆囊排空功能评价:胆管闪烁成像术（排空指数低于40%）疼痛激发实验,病史,肝脏功能,胰酶，超声 食管，胃，十二指肠镜,阴性,结构异常,合适的处理方法,CCK注射胆囊闪烁成像术,GBEF40%,GBEF40%,胆囊切除,重新评价,胆囊功能紊乱诊断与处理,胆囊切除是治疗胆囊功能紊乱最佳方法,E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱,定义:Oddi括约肌动力异常与腹痛、肝脏胰腺酶学升
5、高、胆总管扩张或胰腺炎发作有关。Oddi括约肌功能紊乱可以导致胆道或胰腺疾病。,E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱,诊断标准必须包括以下两点符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准淀粉酶及脂肪酶正常,E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱,支持标准:血清转氨酶，碱性磷酸酶 或结合胆红素暂时升高 并至少与2次疼痛发作相关。,胆管Oddi括约肌功能紊乱的亚型,胆性疼痛ALT/AST,胆红素,ALP 正常两倍;超声检查提示胆总管扩张直径大于8mm,胆性疼痛;其中一项I型实验室或影像学异常,Type I,Type II,仅以反复疼痛为主诉；肝脏酶学或影像学异常,Type III,各亚型胆管SOD测压异常的阳性率
6、,I 型:65%-95%II 型:50%-63%III型:12%-59%括约肌基础压力40mmHg,N Engl J MED 1989;320:82-87 Am J Gastroenterol 1991;86:586-590,各亚型胆管SOD测压异常的阳性率,I 型:80-90%（阳性率最高）II 型:50%左右（阳性率次之）III型:仅在7-30%（阳性率最低）,Gut 1999;45(suppl 2):II4854.Dig Dis Sci 1992;37:25761.,另有报道,流行病学？,胆管型SO功能紊乱:1.5%(所有胆囊切除病人)14%(胆囊切除且有伴随症状者)Hepatology
7、 1984;4:328-330,临床表现,间断性胆痛;血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素升高,实验室和仪器检查,非侵入性间接检查侵入性直接检查,非侵入性间接检查,血清生化MRCP超声胆总管闪烁成像术,侵入性直接检查,胆管测压ERCP检查同时进行胆管测压括约肌基础压力大于40mmHg是诊断SOD的唯一标准胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准.,SOD与ERCP,ERCP应与胆管测压或EST联合操作SOD患者ERCP检查胰腺炎并发症高所以怀疑SOD的患者不推荐诊断性ERCP检查,Table 2.Freeman et al.(n=1963),危险因素 Adjus
8、ted OR 95%CI 既往有ERCP术后AP史 5.35 2.97,9.66内镜下乳头括约肌气囊扩张术 4.51 1.51,13.46插管困难 3.41 2.13,5.47胰管括约肌切开术 3.07 1.64,5.751 次胰管造影 2.72 1.43,5.17Oddi括约肌功能障碍（SOD）2.60 1.59,4.26女性 2.51 1.49,4.24,Gastrointest Endosc 2001;54:425-34.,SOD与ERCP,ERCP术后胰腺炎SOD患者发生率（12.5-27%）胆管结石患者发生率(3-5%),Gastrointest Endosc 2002;56:652
9、-656 Gastrointest Endosc 2004;59:499-505,胆管SOD内镜治疗,I型 可直接进行ESTII型 SO测压证实ESTIII型 一般不考虑EST,SOD患者EST的治疗结果,I型有效率100%II型有效率66-80%III型有效率 50%,临床表现 肝脏/胰酶,超声 食管，胃，十二指肠镜 超声内镜，MRCP,胆道I型,药物治疗,AbnormalSOM,无应答,结构异常,EST,合适的方法诊断和治疗,阴性发现,胆道II型,胆道III型,应答,压力正常,ERCP联合测压,EST,再评价,胆管SOD的处理,E3.胰管括约肌功能紊乱,DefinitionOddi括约肌动
10、力异常与疼痛、肝脏酶或胰腺酶升高、胆总管扩张或胰腺炎发作相关。Oddi括约肌功能紊乱可以导致胆管或胰管功能紊乱。,E3.胰管括约肌功能紊乱,诊断标准必须包括以下两点:1.符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准 2.淀粉酶及脂肪酶升高,流行病学,胰管Oddi括约肌功能紊乱:与胆管Oddi括约肌功能紊乱发病率相似,临床表现,间断发作的疼痛淀粉酶及脂肪酶升高肝脏酶及胆红素亦可升高(依赖于胰腺炎的严重程度),检查,ERCP联合测压 仍然是胰管SOD患者最直接和客观的检查,对于SO功能紊乱导致的复发性胰腺炎，最好的方法是括约肌完全切开这种治疗只有在括约肌基础压力大于40mmHg的患者才推荐选择。ERCP术后胰腺炎仍是最常见的并发症,胰管SOD的处理,临床表现特发性胰腺炎（平均年龄40岁），肝功能/胰酶，胃十二指肠镜，CT/EUS/MRCP,基础压力40mmHg（15-72%）,结构异常,合适的诊治,正常压力,EST,ERCP 联合测压,再评价,2006 北京消化内镜节,
