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1、PELD并臭氧注射联合补肾蠲痹汤治疗腰椎间盘突出症临床研究,德州市中医院骨科杨振虎 侯岩珂 李明明 杨寿涛 牟世祥,摘要,目的 对比研究经皮椎间孔镜下间盘摘除椎管减压（Percutaneous Endoscopic Lurnbar Discectomy，PELD）并臭氧注射联合中药补肾蠲痹汤辩证施治综合疗法与经皮激光间盘减压（Percutaneous Laser Disc Decompression，PLDD）并中药补肾蠲痹汤辩证施治治疗腰椎间盘突出症，评价该方法的临床疗效。,摘要,方法 观察组：31例诊断为腰椎间盘突出症患者采用椎间孔镜下间盘摘除、臭氧注射并中药辩证施治综合疗法；对照组：同期
2、79例诊断为腰椎间盘突出症患者采用经皮激光间盘减压术并中药辩证施治治疗作为对照组。根据患者疼痛的视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)，JOA下腰痛评分（Japanese Orthopaedic Association Scores）和改良的Macnab评分标准，分别进行统计学分析；同时组间比较各项指标包括：治疗前、治疗后及近期随访时患者疼痛的VAS分值及JOA分值，并发症等。,结果 观察组优良率93.55%，对照组优良率82.27%，差别有显著性统计学意义(P0.05)，观察组VAS评分JOA评分手术前后、术前与术后3个月评分差别有显著统计学意义
3、(P0.01)，观察组和对照组均未发生并发症。,结论 经皮椎间孔镜下间盘摘除椎管减压、臭氧注射治疗椎间盘突出症具有针对性强、安全、微创、疗效肯定、恢复快以及易为患者接受等特点。其疗效肯定，临床效果较对照组为佳，手术适应症必须严格掌握。,临床资料,观察组：本组31例，其中男16例，女15例，平均年龄43.35 岁。术前均有较典型临床症状，体征及CT、MRI检查支持临床诊断。其中单阶段间盘突出的9例，两个以上椎间盘突出的22例：L4/5 间隙5个，L5/S1间隙4个，L3/4 合并L4/5间隙10个，L4/5 合并L5/S1间隙12个，全部病例均具有明确腰痛或伴有下肢放射痛，术前均行正规系统的保守
4、治疗3个月以上，无明显效果或者效果欠佳。,临床资料,对照组：本组 79例，其中男42例，女37例，平均年龄45.56岁，均有较典型临床症状，并通过体征及CT、MRI 检查确诊。其中单间盘突出的34例，两个以上椎间盘突出的45例；L3/4 间隙9个，L4/5间隙14个，L5/S1间隙11个，L3/4 合并L4/L5间隙21 个，L4/5 合并L5/S1间隙24 个。,观察组纳入标准,有典型的临床症状，如腰痛、腰腿痛、伴随下肢酸胀、麻木、肌力减退等一系列症状，有明确的影像学检查资料证实，经保守治疗3个月以上无效者符合诊断标准者。没有合并其他心、肺、脑、肝、肾等重要脏器和血液系统疾病。能积极配合完成
5、PELD手术者。术后配合治疗，配合随访，能内服中药汤剂补肾蠲痹汤治疗者。,观察组排除标准,合并心脑肝肾和造血系统等原发疾病、遗传病、严重外伤、感染性疾病、精神病、皮肤病等疾病的患者。不符合纳入标准，未按规定治疗，或资料不全等影响疗效或安全性判断者。骨质增生明显，合并严重腰椎管狭窄，腰椎滑脱或椎弓狭部裂者。,方法PELD,患者俯卧位，悬空腹部、铺巾。根据术前正、侧位X线片选择手术穿刺的部位和方向。L5/S1选择后入路，L4/5选择后外侧入路。,PELD穿刺方法,椎板间隙入路（旁正中入路）后正中旁开0.5cm为穿刺点，皮下浸润麻醉。穿刺针垂直皮肤沿L5下关节突内缘经椎管进入椎间盘。,PELD穿刺方
6、法,椎板间隙入路（旁正中入路）穿刺成功后取出针芯，注入造影剂、美蓝(10：1)混合液，进行椎间盘染色造影。后插入导丝，拔出穿刺针，以导丝为中心切开0.6cm皮肤，逐级插入不同直径5级套管，最后插入工作套管，经工作套管置入内窥镜系统，连接冲洗灌注管道。,PELD穿刺方法,L4/5后外侧入路沿棘突标记后正中线，在C形臂透视下，正位标定腰椎棘突中线、手术侧髂嵴最高点平行线和经L4/5椎间盘上缘的水平线；,PELD穿刺方法,L4/5后外侧入路侧位X线透视下沿椎间隙倾斜方向标定一条经L5上关节突的侧位线，侧位线与髂嵴最高点平行线的交汇点为穿刺点(位于棘突中线外侧1214cm)。,PELD穿刺方法,L4/
7、5后外侧入路1利多卡因5ml局麻后，用18号穿刺针沿标定线方向经皮穿刺到L5上关节突。,PELD穿刺方法,L4/5后外侧入路在正位X线透视下穿刺针尖位于L5上关节突尖部，患侧椎弓根内侧连线，侧位X线透视下导针尖位于L5上关节突前下缘，椎体后缘连线，紧邻L4/5椎间孔的前上缘。,PELD穿刺方法,L4/5后外侧入路染色另取一18号穿刺针于手术平面向患侧旁开1012cm，皮下、皮内及浅部肌层局麻；在C臂引导下以约4050角向病变平面穿刺，C臂观察，穿刺针经过横突、关节突关节和椎间盘构成的三角区可以抵达椎间盘；穿刺成功后取出针芯，注入造影剂、美蓝(10：1)混合液，进行椎间盘染色造影，拔除穿刺针。,
8、PELD穿刺方法,L4/5后外侧入路经前者后外侧穿刺针插入导丝，拔出穿刺针，以导丝为中心切开0.6cm皮肤，逐级插入不同直径5级套管，最后插入工作套管，经工作套管置入内窥镜系统，连接冲洗灌注管道。,PELD手术操作,在监视器观察下辨认工作区域的解剖结构，接近间盘突出病理变化部分。确认无误后，即可在直视下通过经工作通道内特制髓核钳等手术器械，发现美蓝染色的髓核并将其摘除，术中重点探查是否有退变髓核嵌顿于破裂纤维环内。在侧路内窥镜的监视下先以髓核钳尽可能摘除中后1/3部分髓核；,PELD手术操作,将可屈曲射频电极送至退变纤维环裂口及周围残余髓核内，充分热凝使突出造成的纤维缺损得以有效闭合，达到纤维
9、环成形目的。仔细检查椎间盘、硬膜外脂肪、后纵韧带和神经根等，直视下观察神经组织获充分减压后，射频止血；,PELD手术操作,臭氧注射最后再次置入穿刺针达病变椎间盘髓核组织，注射3545ug/l臭氧60ml，透视下观察椎间隙高度变化及注射器内是否有雾状气体溢出，结束手术。,经皮激光间盘减压术PLDD,患者俯卧手术床，采用后外侧入路；选择手术平面向患侧旁开810cm，皮下、皮内及浅部肌层局麻，在C臂引导下以约4050角向病变平面穿刺；C臂观察，穿刺针经过横突、关节突关节和椎间盘构成的三角区可以抵达椎间盘，正侧位透视针尖位于椎间盘中央；,经皮激光间盘减压术PLDD,激光消融间盘髓核拨除针芯，取光束纤维
10、量好长短后插入穿刺针，设定功率11W，缓慢烧灼椎间盘，约600J，退穿刺针至椎间盘中后1/3处，再次烧灼椎间盘，约600J，再次退穿刺针至椎间盘1/4处同样方法烧灼，累计总能量约1800J。,内服自拟补肾蠲痹汤方药,基础方：补骨脂20g，怀牛膝20 g，杜仲15g，熟地黄15g，桑寄生30g，山茱萸15g，党参15g，当归15g，白芍20g，独活l0g，丹参30g，炙甘草l0 g。偏热者加秦艽20g，熟地黄改用生地黄15g，白芍改用赤、白芍各15g；,内服自拟补肾蠲痹汤方药,畏寒、舌淡苔薄、尺脉沉、寒邪偏重者可酌加炮附子10g或干姜10g、肉桂10g等；腰痛甚者加鸡血藤15g、全蝎l0g、蜈蚣
11、2条；,内服自拟补肾蠲痹汤方药,偏风者加防风10g、白花蛇10g等；偏阴虚者加龟版30g，偏阳虚者加淫羊藿12g；,内服自拟补肾蠲痹汤方药,湿邪偏重、舌苔黄腻、脉滑者可酌加茵陈10g、滑石10g、薏苡仁10g、防己10g、苍术10g等；舌苔薄、脉沉细、麻木明显者加黄芪25g；兼瘀血者加桃仁10g、红花10g，或元胡索10g。,结果及统计学分析,用SPSS100统计软件进行统计学处理。VAS评分以均数标准差表示。进行配对资料t检验。P0.05为有显著性差异。术前、术后1个月及术后3个月随访时进行视觉模拟疼痛评分(VAS)。术后3个月随访时按改良Macnab标准评价临床疗效。,PELD并臭氧联合中
12、药观察组与对照组疗效比较(x-test),PELD并臭氧联合中药观察组与对照组比较VAS评分(Xs),PELD并臭氧联合中药观察组与对照组比较JOA评分(Xs),讨论,PELD并臭氧联合中药辩证施治观察组病例优良率93.55%，对照组病例优良率82.27%，经卡方检验P0.05，差别有显著性统计学意义。说明综合方法观察组与对照组相比，在患者主观满意度上优于后者，疗效较为确实。,讨论,PELD并臭氧联合中药辩证施治观察组及对照组术前VAS与术后VAS、术前VAS与近期随访VAS，术前JOA与近期随访JOA评分之间，经过t检验P0.01，差别有统计学意义，再根据评分指向，说明PELD并臭氧联合中药
13、辩证施治观察组治疗前后、对照组前后，患者相关评分指标有改善，治疗有效。,讨论,PELD并臭氧联合中药辩证施治观察组及对照组组间比较，治疗前P0.05，说明无差别，具有可比性；治疗后及近期随访患者疼痛的平均VAS评分及JOA评分组间比较，经t检验 P0.01，差别有显著性统计学意义，说明PELD并臭氧联合中药辩证施治观察组临床效果较对照组好。,激光汽化减压术(PLDD)作用机理,原理是利用激光的汽化作用，将部分病变椎间盘髓核组织汽化吸出，以降低髓核腔内的压力，使椎间盘突出部分回缩，达到缓解或解除对神经根压迫的一种介入治疗技术。,激光汽化减压术(PLDD)作用机理,(1)髓核组织气化后，借助残存纤
14、维环张力降低椎间盘压力，减轻对神经刺激。(2)利用热能的产生与传播直接使椎间感受疼痛的感受器失能，使之失去接收、传递疼痛的能力。,经皮椎间孔镜下间盘摘除术的原理及优点,由于脊柱内窥镜下间盘摘除术仅去除突出间盘组织而不减少中央髓核组织，大部分的椎间盘及髓核组织仍存在，椎间隙高度维持，小关节上的应力有限，因此，脊柱的流体动力稳定尚存在，椎间盘功能被维持，故发生间盘退变的速度相对较慢。,经皮椎间孔镜下间盘摘除术的原理及优点,术中不破坏后路骨性及韧带等结构，故不易出现间隙的高度下降或节段失稳表现，脊柱的动力稳定受影响较小，这也就减少了术后下腰痛的发生率。,手术适应症的选择,轻中度椎间盘突出患者，有腰腿
15、痛病史，保守治疗3个月以上无效或者效果不佳。根性症状腿痛大于腰痛，直腿抬高试验阳性，影像证实突出物小（D50%。,禁忌症：,严重脊髓受压合并截瘫；椎间盘退变明显，椎间隙在3mm以下；腰椎不稳；骨性压迫；骨性椎管狭窄；症状进展迅速；出血倾向、严重心脑血管疾病及精神障碍,经皮椎间孔镜手术体系的不足,该术式有其固有的局限性，目前尚无法取代传统的开窗和半椎板切除腰椎间盘摘除术。对于中央型腰椎间盘突出，髓核游离于椎管、髓核摘除术后症状复发需二次手术者，突出间盘钙化，有骨性椎管狭窄及神经根管狭窄者，由于解剖原因穿刺困难者均不考虑该术式。,手术定位,术前及术中定位必须准确，准确的定位至关重要。术前进针点位置
16、的选择应在病变椎间隙平行旁开脊柱中线约1214cm处，术前通过克氏针体表定位穿刺点。穿刺针与皮肤水平面角度大约3545，角度过大，从侧位透视上看成像为已穿入椎间盘，但其实从正面透视穿刺针位于椎体旁。穿刺角度过小则容易穿刺到椎管后，此时正位透视显示穿刺针在椎间盘内，需侧位透视加以鉴别。,并发症与预防,神经根损伤：神经根损伤一般发生在治疗过程中。局麻时椎间孔附近不要注入局麻药，以防止在穿刺时穿刺到神经时病人无反应。在手术过程中始终要关注病人的反应，如病人出现神经根刺激症状则应立即停止，调整方向或者套管深度。终板炎：穿刺定位染色造影时在不适合的位置可能伤及软骨使软骨下骨暴露导致渗出引起炎症。这就要求穿刺时穿刺针要做到与椎间隙平行，尽量使穿刺针位于椎间隙中央。椎间隙感染：所有有创操作都可能导致感染的发生。穿刺针较细，套管直径仅为 6mm，较少发生感染。术中遵循严格的无菌操作原则，冲洗过程中使用含有抗生素的生理盐水可以有效预防椎间隙感染。,臭氧作用,对髓核的氧化和破坏作用。抗炎作用镇痛作用,典型病例,谢谢！,
