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1、2022年基本公共卫生服务项目内部人员分工及岗位职责为推动国家基本公共卫生服务项目实施，促进居民享有均等化的基本公共卫生服务，根据省、市、县相关文件精神，制定本实施方案。一、工作目标通过实施国家基本公共卫生服务项目，明确政府和部门职责，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要慢性病及传染病，提高基本公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。二、主要任务根据国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）工作要求，以扩大服务覆盖面和提升群众满意度为重点，统一规范实施12类45项国家基本公共卫生服务项目。包括居民健康档案管理
2、，健康教育，孕产妇健康管理，06岁儿童健康管理，预防接种，老年人健康管理，慢性病患者（高血压、糖尿病）健康管理，严重精神障碍患者管理，肺结核患者健康管理,中医药健康管理，传染病及突发公共卫生事件报告和处理，卫生监督协管等。三、内部人员分工及岗位职责为进一步理顺我院的公共卫生与基本医疗两者之间的工作关系，确保基本公共卫生工作正常有序开展，经院委会研究，决定成立XX镇卫生院基本公共卫生服务工作领导小组，并明确相应的工作职责，请各科室及相关人员认真贯彻执行，服从领导决议和安排，具体分工情况如下：组长：XX卫生院院长，负责国家基本公共卫生服务项目总体工作，做好总体任务分配及督导检查工作。副组长：XX卫
3、生院公共卫生科主任，全面负责XX镇基本公共卫生服务项目管理工作XX卫生院工会主席，协助院长做好总体任务分配及督导检查工作成员：XX陈国光卫生院公共卫生科副主任XX卫生院办公室主任XX卫生院妇幼保健科主任XX卫生院门诊部主任XX卫生院计免科主任XX卫生院财务科主任1、居民健康档案管理负责人：XXX负责对辖区内常住居民，居住半年以上的户籍及非户籍居民，建立居民健康档案和居民健康档案的维护管理。2、健康教育负责人：XXX负责对辖区内常住居民开展健康教育工作，开展公众健康咨询服务，举办健康知识讲座，发放健康教育印刷资料，播放健康教育视频，在辖区内设置健康教育宣传栏，结合各类人群管理开展个体化健康教育。
4、开展健康科普活动。负责健康促进医院和戒烟门诊建设。健康素养和烟草流行监测。重点疾病、重点领域和重点人群的健康教育等工作。3、孕产妇保健负责人：XX对辖区内常住的孕产妇开展孕早期、孕中期、孕晚期健康管理，产后42天健康检查以及产后访视等工作，及时完善孕产妇档案。4、0-6岁儿童健康管理工作负责人：XX负责为辖区内常住的O6岁儿童，开展新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理，建立并完善健康档案。5、预防接种负责人：XX负责为辖区内O6岁儿童和其他重点人群开展预防接种管理、预防接种、疑似预防接种异常反应处理等工作，孟秀芹做好预防接种工作、疫苗的出入库登记及温度监控工作
5、，及时、准确上报月报表及其他报表，做好各种资料保存工作并将各种资料装订成册，疫苗、冷链器材的管理，张鑫凤、彭菲菲、王甜甜负责预防接种工作具体实施工作，协助做好健康教育工作。6、65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理负责人：XX负责对辖区内65岁及以上常住居民开展生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导等工作，做好辖区内老年人的健康体检的组织及体检后信息录入工作，对卫生室的老年人健康档案及时及时进行督导、考核。7、慢性病管理负责人：XXX负责对辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者和2型糖尿病患者进行健康管理工作，指导卫生室开展高血压随访评估和分类干预、健康体检、慢性病患者健康
6、管理，做到及时发现并开展健康管理。8、严重精神障碍患者管理负责人：XX负责对辖区内常住居民中诊断明确在家居住的严重精神障碍患者管理工作，指导卫生室开展对患者信息管理、随访评估和分类干预、健康体检等工作，并完善健康档案。9、肺结核患者健康管理负责人：XX负责对辖区内确诊的常住肺结核病患者开展筛查及推介转诊、第一次入户随访、督导服药和随访管理、结案评估等工作，协助结防所和疾控中心开展相关工作。10-1,65岁及以上老年人中医药健康管理负责人：XXX负责对辖区内65岁及以上常住居民老年人中医体质辨识和老年人中医药健康指导工作。10-2.0-36个月中医药健康管理负责人：XX负责对辖区内036个月常住
7、儿童开展儿童中医药调养等工作。11-k传染病和突发公共卫生事件报告和处理负责人:XX参与工作人员：XXX负责对辖区内服务人口开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理、传染病和突发公共卫生事件的发现、登记、传染病和突发公共卫生事件相关信息报告、传染病和突发公共卫生事件的处理等工作，对法定传染病按规定时限上报并按规定做好传染病登记卡的保密工作。按时检查门诊日志做好登记、认真核实传染病登记卡项目避免缺项杜绝错卡及死卡现象。及时与疾控机构交换疫情使传染病报告达到及时、正确。督促有关人员做好传染病登记报告工作每旬核对一次每月底对传染病报告工作进行自查。按时参加县疾病控制中心传染病防治工作会并做好疫情的核
8、对和分析工作。11-2.新冠疫情防控负责人：XX参与工作人员：XX负责本医疗机构的预检分诊工作，辖区内集中或居家医学隔离者的随访，协助疾病预防控制机构开展流行病学调查，在卫生院得统一安排下协助乡镇、村居开展防控知识宣传、健康咨询答疑、社区居民心里疏导、网格化管理、拉网式排查、消毒消杀等工作。负责辖区内核酸应检尽检人员的信息登记、标本采集、标本运送工作。11-3新冠疫苗接种负责人：XX参与工作人员：XX按照上级工作安排序规范开展疫苗接种工作，负责本机构新冠疫苗接种时接种接种对象的预检、信息登记、疫苗接种等工作，留存相关资料。12、卫生监督协管负责人：XXX负责对辖区内居民开展食源性疾病及相关信息
9、报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、计划生育相关信息报告等工作。院办按照项目管理标准制定各项项目工作操作手册，各项目负责人组织实施，各位参与基本公共卫生服务项目的人员要提高认识，认真学习国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版），在做好本职工作的同时，要协助各科室做好其他国家基本公共卫生服务项目工作，确保各项管理达到上级要求，按时完成各项工作任务。XX县XX镇卫生院2022年2月23日XX镇2022年基本公共卫生服务项目一览表序号类别服务对象项目及内容负责人一建立居民健康档案辖区内常住居民，居住半年以上的户籍及非户籍居民1.建立居民健康档案2.居民健康档案的
10、维护管理健康教育辖区内常住居民L提供健康教育资料2.设置健康教育宣传栏3.开展公众健康咨询服务4.举办健康知识讲座5.综合信息化开展个体化健康教育孕产妇健康管理辖区内常住的孕产妇1.孕早期健康管理孙2.孕中期健康管理3.孕晚期健康管理4.产后访视5.产后42天健康检查四0-6岁儿童健康管理辖区内常住的06岁儿童1.新生儿家庭访视2.新生儿满月健康管理3.婴幼儿健康管理4.学龄前儿童健康管理五预防接种辖区内06岁儿童和其他重点人群1.预防接种管理2.预防接种3.疑似预防接种异常反应处理六65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理辖区内65岁及以上常住居民1.生活方式和健康状况评估2.体格检查3.辅助
11、检查4.健康指导七慢性病患者健康管理（高血压）辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者1.检查发现2.随访评估和分类干预3.健康体检慢性病患者健康管理（2型糖尿病）辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者L检查发现2.随访评估和分类干预3.健康体检八严重精神障碍患者管理辖区内常住居民中诊断明确在家居住的严重精神障碍患者1.患者信息管理2.随访评估和分类干预3.健康体检九肺结核患者健康管理辖区内确诊的常住肺结核病患者1.筛查及推介转诊2.第一次入户随访3.督导服药和随访管理4.结案评估十中医药健康管理辖区内65岁及以上常住居民和036个月常住儿童L老年人中医体质辨识2.儿童中医药调养十一传
12、染病和突发公共卫生事件报告和处理辖区内服务人口1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理2.传染病和突发公共卫生事件的发现、登记3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告4.传染病和突发公共卫生事件的处理十一新冠疫情防控辖区内居民1.发热哨点建设2.预检分诊制度执行。3.应检尽检人员核酸采样4.疫情常态化防控知识人员培训5.院感防控6.应急物资储备7.新冠疫苗接种十二卫生监督协管辖区内居民1.食源性疾病及相关信息报告2.饮用水卫生安全巡查3.学校卫生服务4.非法行医和非法采供血信息报告5.计划生育相关信息报告XX镇2022年基本公共卫生服务项目乡村两级分工为推动国家基本公共卫生服务项目实施，促进居
13、民享有均等化的基本公共卫生服务，进一步加强辖区国家基本公共卫生服务项目管理，完善职责分工，健全工作协作机制，特制定本分工方案。一、居民健康档案服务卫生院职责：为辖区居住半年以上的户籍和非户籍居民建立健康档案，建档时完成封面和个人基本信息表，完成新建档案的收集、审核、整理和按户归档，并录入电子健康档案信息系统；为已建档的城乡居民做好门诊或住院病人电子档案的更新、维护和使用；做好建档质量控制，对乡村医生建档工作进行督查和指导，确保档案规范化；做好辖区档案信息收集、汇总和上报工作。村卫生室职责：为辖区居住半年以上的户籍和非户籍居民建立健康档案，收集居民信息，完成辖区居民健康档案的建立、收集、整理、按
14、户归档工作。其具体工作要求：1.收集辖区内居民信息，完成封面和个人基本信息表，并及时录入电子健康档案系统；2.根据卫生院的安排，对建档居民信息进行更新工作和档案录入工作，结合日常诊疗活动，更新电子档案。二、健康教育卫生院职责：负责每年健康教育资料印制，内容不少于12种，完成宣传资料发放（含村级）和记录、设置展示架和管理好宣传资料样品。每年提供不少于12种内容的印刷资料和6种内容的音像资料（发放和播放要记录完整）；按标准设置面积不少于2Irf的健康教育宣传栏2个，每2个月更换1次健康教育宣传栏内容；每年开展9次公众健康咨询活动，每月要举办1次健康知识讲座，填写活动记录表，并保存好健康教育讲座通知
15、、内容或课件、签到（签到或按手印30人以上）、图片等相关资料；医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。在各类健康教育资料和活动中，中医药内容要达到相关要求，并保存相关资料。负责收集、汇总、上报和反馈辖区健康教育开展情况。负责健康教育需求评估，健康教育宣传栏效果评估，健康咨询活动效果评估，健康知识讲座效果评估，开展健康教育监测工作。负责指导村卫生室、服务站开展健康教育工作。村卫生室职责：完成村卫生室宣传资料发放和记录、设置展示架和管理好宣传资料样品。按标准设置面积不少于2f的健康教育宣传栏1个，每2个月更换1次健康教育宣传栏内容；向辖区群众
16、发放健康教育印刷资料（发放记录要完整）；组织群众开展健康知识讲座，每2个月举办1次，现场发放的宣传资料实物、拍照打印资料留底，并签到或按手印（村级10人以上），并填写健康教育活动记录表；协助卫生院开展公众健康咨询和健康教育讲座活动；在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。做好各项健康教育记录和资料保存。三、孕产妇健康管理服务卫生院职责：按照规范要求做好辖区孕妇的孕早期和孕中期健康管理、产后访视和产后42天健康检查；督促孕妇在孕晚期到有助产资质的医疗保健机构进行健康管理和随访；收集、汇总、上报和反馈辖区孕产妇健康管理信息。1、孕13周前：建立孕产妇
17、保健手册、进行一般检查、妇科检查、血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎、血糖等检查；2、开展孕中期管理，进行孕中期健康教育和指导，孕妇健康状况评估。完成健康管理记录；3、孕28-40周：开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。完成健康管理相关记录填写；4、产后42天：产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视，完成产后42天访视相关记录的填写；5、负责孕产妇的血常规、尿常规、血型、肝功、肾功和艾乙梅的采样和化验，并出具一式两份结果报告单；6、完成各种随访表、体检记录表等信息的收集、整理、录入、归档、上报，并将相关信息录入信息系统。村卫生室职责：掌握辖
18、区孕产妇情况；负责宣传和通知孕产妇按时接受检查；协助卫生院做好孕期保健和产后访视；其具体工作要求:1.负责辖区内育龄妇女中怀孕妇女的走访调查、孕情掌握及上报卫生院；2.负责收集辖区内孕产妇个人信息并及时报卫生院，免费发放孕产妇保健手册，并督促孕产妇携带孕产妇保健手册到卫生院进行产前检查、建立孕产妇健康档案；3.定期收集辖区内孕产妇在医疗保健机构进行健康检查的信息，并上报卫生院。四、0-6岁儿童健康管理卫生院职责：按照要求做好辖区新生儿家庭访视、满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理；收集、汇总、上报和反馈辖区儿童健康管理信息：1、满6月一30月龄：进行体格检查、生长发育和行为发育评估
19、等健康指导，血常规检测，并填写记录表和保健手册;2、4-6岁：体格检查、生长发育评估和心理行为发育评估，血常规检测、听力筛查等，并填写记录表和保健手册；3、负责把各种随访表、体检记录表等信息的收集、整理、录入、归档、上报，管理登记册的填写，并将相关内容信息录入信息系统。村卫生室职责：掌握辖区儿童数和变化情况；协助卫生院做好新生儿家庭访视、满月健康管理、婴幼儿和学龄前儿童的健康管理；协助妇幼保健科相关人员及时录入健康档案管理系统及时建立电子健康档案。其具体工作要求：1、负责收集本辖区0-6岁儿童个人信息并上报卫生院儿童保健科，督促或动员儿童到卫生院建立健康档案并接受管理；2.督促儿童家长带领儿童
20、到卫生院进行健康体检，建立0-6岁儿童健康档案；五、预防接种卫生院职责：做好及时为辖区内所有居住满3个月的06岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）等儿童预防接种档案。建证、建卡率达90%以上；根据国家免疫规划疫苗接种程序，对适龄儿童进行常规接种（接种率达到国家要求）；按照上级要求组织开展疫苗查漏补种和强化免疫，接种率达到有关要求；规范冷链管理，保证疫苗冷链运转;发现疑似预防接种异常反应，应按照预防接种工作规范的要求进行报告、登记和处理；规范预防接种操作。负责收集、汇总、上报和反馈辖区预防接种管理信息及接种工作的各种登记、记录、汇总上报、培训、督导、总结、疫苗管理记录和资料整理归档等。村卫生室
21、职责：掌握辖区预防接种儿童数包括流动儿童，协助卫生院通知预防接种对象（儿童）按时接种，协助做好接种对象建档、常规接种、强化免疫、查漏补种、传染病调查及免疫规划综合检查等工作。其具体工作要求：L收集辖区人口信息，负责开展辖区内免疫规划相关知识的宣传工作；2.及时掌握新出生和流动儿童情况，按要求上报卫生院；3.协助卫生院完成通知辖区内目标儿童到定点接种点按时进行常规免疫接种。六、65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务卫生院职责：每年为辖区老年人进行1次健康管理服务，包括提供一次全面的健康体检、生活方式和健康状况评估和健康指导。负责收集、汇总、上报和反馈辖区老年人健康管理信息。L完成每年一次的一
22、般体格检查（体温、脉率、呼吸频率、血压、身高、体重、腰围、体质指数等及常规物理体检：内、外科等项目）和血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、血脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肝功（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、总胆红素）、肾功（血清肌酎、血尿素氮）、腹部B超辅助检查，并出具结果报告单；3.开展老年人自我保健、伤害预防、自救等保健指导、生活方式和健康状况评估等；4.各类检查记录表、评估表等信息收集、整理和归档以及各种记录表的整理并转交卫生室。村卫生室职责：掌握所辖区65岁以上老年人数，负责通知辖区服务对象到卫生院进行年度免费健康体检，反馈健康体检结果并提供健康指导，将卫生院整理的相关资料保存并录入
23、电子健康档案系统。七、传染病报告处理和突发公共卫生事件处置卫生院职责：建立疫情管理及突发公共卫生事件管理制度，协助开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。发现疫情（聚集性病例）及突发公共卫生事件要填写突发公共卫生事件相关信息报告卡并按规定及时报告，报告及时率达100%。协助县级专业公共卫生机构开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置工作。保存各类报告卡等档案资料至少3年以上。负责收集、汇总、上报和反馈辖区传染病和突发公共卫生事件报告和处置情况。定期对工作人员、辖区居民进行相关知识和技能宣传培训，规范填写门诊日志、出入院登记、传染病登记本、报告卡等。发现传染病病例时，按规定时限及时报告，有报告
24、的相关资料。开展可疑肺结核病人的追踪和管理，有病人资料等相关材料。村卫生室职责：发现传染病及突发公共卫生事件要按规定报告，协助卫生院做好疫情及突发公共卫生事件处理和相关传染病的管理，定期对辖区居民进行相关知识和技能宣传。规范填写门诊日志、传染病登记本、报告卡等。发现传染病病例时，按规定时限及时报告，有报告的相关资料。开展可疑肺结核病人的追踪和管理，有病人资料等相关材料。其具体工作要求：1.传染病疫情和突发公共卫生事件管理方面：在疾控中心和其他专业机构的指导下，协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供相关风险信息；2,传染病疫情和突发公共卫生事件的发现、登记和报告方面：（1）规范
25、填写门诊日志，发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写中华人民共和国传染病报告卡。如发现或疑似突发公共卫生事件，按要求填写突发公共卫生事件相关信息报告卡；（2）发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性流感病人或疑似病人、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，按有关要求于2小时内报告。发现其他传染病病人或疑似病人，应于24小时内报告;（3）报告时可根据实际条件选择网络、电话、传真等不同的方式。3.传染病疫情和突发公共卫生事件的处置：（1）按有关规范要求，协助对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学
26、记录及其他相关资料并妥善保管；（2）协助对本辖区传染病病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供相关信息；（3）协助开展传染病密切接触者或其他健康危害暴露人员的追踪调查，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务；（4）协助开展疫点（区）的卫生处理工作，开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品的分发等工作，并进行相关健康教育宣传。八、慢性病患者健康管理（一）高血压患者管理卫生院职责：通过门诊、健康体检、机会性筛查等发现高血压患者，并将确诊的患者及时通知本辖区乡村医生进行随访管理，指导乡村医生做好高危人群生活方式随访与健康指导；指导乡医每年必须为高血压患者进行1次较
27、全面的健康检查；指导乡医每年必须为服务对象中高血压患者提供至少4次面对面的随访（每次均要测血压、评估生活方式改变情况、药物治疗情况、提供健康指导）；具体要求：1、开展门诊35岁以上首诊测血压，登记在门诊日志上，发现有血压高的，登记到血压测量预约登记簿上，并分别测量3次血压，对确诊的高血压患者纳入慢病管理或交由相应乡医进行管理；2、高血压病患者健康体检：包括一般体格检查和相关辅助检查等。并完成体检表的填写；3、将辖区内各类随访表、体检记录表、信息登记薄的收集、整理和归档，并将相关信息录入系统。村卫生室职责：通过给辖区居民提供门诊服务时，做好高血压病发现和筛查，对高危人群进行生活方式指导；掌握辖区
28、已确诊高血压患者数，村卫生室对辖区内高血压患者开展健康体检和随访服务；及时将相关信息录入电子健康档案系统。其具体工作要求：1.35岁以上居民，每年首诊测血压，并将血压值填写在门诊日志；2.对第一次发现血压高于正常值者，需预约其测量3次非同日血压，若3次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压。排除继发性高血压后，将确诊的高发性患者纳入管理，每季度至少1次面对面的随访；3.对患者进行分类干预：（1）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压214OnImHg和（或）舒张压290mmHg,或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量，更换或增加不同类的降压药物，2周内随访；（2）对连续
29、两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况；4.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标，并在以一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊；5.对收缩压为130-139mmHg和（或）舒张压为85-89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量一次血压，并给予生活方式指导；6.高血压患者随访包含：健康指导、每次随访时进行体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查，生活方式指导、服药情况指导等，规范填写高血压患者随访服务记录表；7、完成高
30、血压病患者信息收集，填写健康体检表和随访表，并及时录入电子健康档案系统。（二）Il型糖尿病患者健康管理卫生院职责：通过门诊、健康体检、机会性筛查等发现高血糖患者，并将确诊患者及时通知辖区乡村医生，每年必须为11型糖尿病患者进行1次较全面的健康检查；每年必须为服务对象中II型糖尿病患者提供至少4次面对面的随访；指导乡村医生做好高危人群生活方式随访与健康指导。具体要求：1、开展本辖区门诊35岁及以上就诊首诊测血糖制，登记在门诊日志上，确诊糖尿病的患者反馈至村级进行随访管理；2、高血糖患者健康体检：包括一般体格检查和相关辅助检查等，并完成体检表的填写；3、负责把各种随访表、体检记录表等信息的收集、整
31、理、归档，并将相关内容信息转交乡村医生录入电子健康档案系统。村卫生室职责：通过给居民提供门诊服务时，做好11型糖尿病患者筛查，对高危人群进行健康指导；掌握辖区已确诊11型糖尿病患者数，开展健康体检和随访服务；按卫生院工作安排，按时通知11型糖尿病患者进行健康检查，负责健康检查结果的反馈并提供健康指导，及时将相关信息录入电子健康档案系统。其具体工作要求：1、开展本辖区35岁及以上门诊首诊测血糖制，登记在门诊日志和35岁以上测血糖登记本上，确诊（空腹和餐后2小时血糖可确诊、末梢血糖需进一步确诊）高血糖的患者上报至卫生院并进行随访管理，给予生活指导，并将检查结果放入该居民的健康档案中；2.对患者进行
32、分类干预：（1）对血糖控制满意（空腹血糖值70mmolL）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值N70mmolL）,或药物不良反应的患者，结合其服药依从性情况进行指导，必要时增加现有药物剂量，更换或增加不同类的降糖药物。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况；3.糖尿病患者随访:健康指导、每次随访时进行体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查，测血糖，生活方式
33、指导、服药情况指导等规范填写II型糖尿病患者随访服务记录表；4.完成糖尿病患者信息收集，填写健康体检表和和随访表，完成录入工作。九、严重精神障碍患者管理卫生院职责：承担辖区严重精神障碍患者信息收集与报告工作；对辖区确诊的严重精神障碍患者进行登记并建立健康档案。在疾控中心精神卫生科指导下，定期随访患者，指导患者服药，向家属提供护理指导。向精神卫生机构转诊疾病复发者。在患者病情许可的情况下,征得监护人与患者本人同意后，对严重精神障碍患者每年进行1次健康检查。具体要求：I、体检：包括一般体格检查和辅助检查，辅助检查包括血常规、空腹血糖、心电图和肝功能（血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、总胆红素），出具
34、一式两份结果报告单，填写体检表；2、病情分析、用药调整、现场处置；3、负责把各种随访表、体检记录表等信息的收集、整理、归档、上报，管理登记册的填写，并将相关内容信息录入信息系统。村卫生室职责：在本辖区内如实认真开展疑似严重精神障碍患者的排查工作，信息登记并建立健康档案。协助卫生院开展严重精神障碍患者管理工作。对在家居住的病情稳定和基本稳定患者每年要提供4次面对面的治疗随访，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。其具体工作要求：1.患者信息管理。协助卫生院开展辖区内严重精神障碍患者的线索调查、登记和报告。对确诊的严重精神障碍患者，无论是处于间歇期还是发病期均需要收集其个人相关信息，填
35、写个人基本信息表、严重精神障碍患者个人信息补充表、严重精神障碍患者随访服务记录表；2.随访。对患者进行随访管理时，应与患者居住地的村（居）委会、公安（派出所）、民政办等部门保持密切的联系，通过他们随时关注患者情况，以便随访。每季度至少一次随访，每次随访应对患者进行危险评估，检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等，并将随访情况录到严重精神障碍患者管理登记簿上；3.根据患者随访情况,判断患者病情：（1）当患者为病情不稳定（即危险性评估为3-5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病
36、）时，立即报告社区卫生服务中心，后者建议患者家属转诊，并填写“知情同意书”及“转诊通知单”，必要时报告当地公安部门（派出所），协助送院治疗。对不愿转诊的患者，在精神专科医师、村（居）委会人员、民警的共同协助下，2周内随访；（2）当患者为病情基本稳定（即危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差）时，与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，维持目前治疗方案，3个月随访。若初步处理无效，则报告社区卫生服务中心，后者建议患者家属转诊，并填写“知情同意书”及“转诊通知单”，2周内随访转诊情况；（3）当患者病情为稳定（即危险性评
37、估为O级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常）时，继续执行上级医院制订的治疗方案，3个月时随访；4,每次随访根据患者病情的控制情况，指导患者监护人督促患者按时服药及按时复诊，同时对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。5.完成严重精神障碍患者信息收集，填写信息登记薄、随访表和信息补充表，并定期上交到卫生院以及组织严重精神障碍患者到卫生院体检。十、卫生监督协管卫生院职责：设立专（兼）职卫生监督协管员。按照山东省基本公共卫生服务规范（2017年版）要求，在县卫生监督机构的指导下
38、开展食品安全信息报告、非法行医和非法采供血信息报告工作；协助县卫生监督机构做好饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血、公共场所实地巡查工作。负责收集、汇总、上报和反馈辖县卫生监督协管情况。建立辖区内职业危害服务对象档案，并对其开展职业病防治咨询指导，资料齐全。村卫生室职责：协助卫生院开展卫生监督协管服务。其具体工作要求：1.食源性疾病报告。每月对辖区内食源性疾病工作开展一次巡查，信息资料齐全。发现食源性疾病事件，及时报告；2.学校卫生服务。每月对辖区内学校传染病防控工作开展一次巡查，发现问题及时报告。协助学校开展学生健康教育，指导设置卫生宣传专栏，各种资料齐全；3饮用水卫生安全巡查。每
39、月对辖区内农村集中式供水和学校供水进行一次巡查，资料完整齐全；4.非法行医和非法采供血信息报告。每月对辖区内非法行医、游医开展一次巡查，资料齐全；发现相关信息及时向卫生计生监督机构报告。5、在本村建立职业危害单位基本台帐，在本村开展职业卫生宣传活动2次以上，在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业病危害因素的服务对象，对其开展针对性的职业病防治咨询、指导。发现职业病患者、可疑职业病患者以及发现或怀疑有职业危害因素对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时向乡镇卫生计生监督工作站报告。6、掌握本村公共场所情况，建立档案，开展对本村公共场所进行巡查，每年巡查4次以上。H、中医药管理服务
40、（一）65岁以上老年人中医药管理服务卫生院职责：指导乡医每年为65岁以上老年人做1次中医体质辨识，根据不同体质进行个性化养生保健知识、常见疾病等中医健康指导，完成65岁以上老年人中医药健康管理服务记录表的填写，并将体质辨识结果录至体检表，完善中医药服务各种记录表、登记簿的收集、整理和归档；村卫生室职责：负责为65岁以上老年人做1次中医体质辨识,根据不同体质进行个性化养生保健知识、常见疾病等中医健康指导，完成65岁以上老年人中医药健康管理服务记录表的填写，并将65岁以上老年人中医药健康管理服务记录表和体质辨识结果录至体检表上，并完善中医药服务各种记录表、登记薄的收集、整理和归档，将相关信息录入电
41、子健康档案系统。（二）0-3岁儿童中医药管理服务卫生院职责：结合开展0-3岁儿童健康服务和预防接种时间，在儿童18、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，内容包括：向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；在儿童18月龄时给家长传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在儿童30、36月龄时传授按揉四神聪穴方法，完成0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表的填写，完善中医药服务各种记录表、登记薄的收集、整理，并纳入儿童健康档案。村卫生室职责：协助卫生院开展0-3岁儿童健康服务和预防接种工作，在儿童6、12、24月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导,内容包括：向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；在儿童6、12月龄时给家长传授传授摩腹、捏脊方法；在儿童24月龄时传授按揉迎香穴、足三里穴的方法，完成0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表的填写，并将相关记录表、信息及时上报卫生院，协助卫生院完善中医药服务各种记录表、登记薄的收集、整理和归档。十二、肺结核患者健康管理卫生院职责：在专业公共卫生机构的指导下，按照肺结核患者健康管理服务规范，认真做好结核病患者健康管理服务。服务内容包括筛查及推介转诊、第一次入户随访、督导服药、随访管理和结案评估。村卫生室职责：协助卫生院开展结核病患者健康管理。XX县XX镇卫生院2022年02月23日
