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1、家庭健康管理报告户主姓名:联系电话:家庭的住址：评估时间：访视的目的：1、家庭结构和功能评价口2、家庭危机评价和解决口3、家庭健康教育口4、家庭治疗口5、个别成员家庭诊疗服务口访视前存在的主要问题：（个别成员的问题或家庭问题）家庭主要成员的基本情况:姓名性别年龄婚姻与户主的关系主要健康问题是否完成个体维护计划家庭环境：其中住宅的类型、地理位置、周边环境、居家条件邻里关系、社区服务状况等家庭经济状况:（主要经济来源）家庭生活周期：（简要说明在该家庭应该注重的健康教育的重点内容）家庭内在结构（从几个主要方面简要说明）家庭外在结构（用家系图表示，并简要说明）常用的家系图符号及其含义家系符号意义OO或
2、夕男性女性死亡产或A）回关键病患UXrfh婚姻流产双胞胎OXD婚姻不协调分居离婚领养住在一起的人家庭圈：（病人对家庭圈的简要描述）家庭关怀指数评分及家庭功能状态的评定：家庭关怀指数测评量表经常有时很少210适应度当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助合作度我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式成熟度当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并给予支持情感度我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应亲密度我很满意家人与我共度时光的方式测评得分及简要评估:家庭危机压力事件评分及意义:家庭外资源的评估：（先做ECOMAP图，然后做简略分析）图例评估：家庭存在的主要健康问题以及影响家
3、庭健康的问题对该家庭的主要问题提出相应的处理建议预约下次随访时间:家庭健康管理随访随访时间：针对上次评估建议的执行情况:本次随访发现的主要健康问题及影响因素:针对该家庭的本次处理建议:健康维护计划报告【主观资料】婚姻状况:姓名：性别：年龄：民族：职业：文化程度:现病史：既往史:家族史（主要家族成员有无心脏病、肿瘤、糖尿病或有无传染病等）;传染病史:健康危险因素筛查：除了要采集针对不同年龄、性别、职业和环境等不同个体的危险因素外,特别不要遗漏采集如下一些常见的危险因素：（可以参考核心档案中的部分内容）1 .个体的生活方式（如吸烟、饮酒、高盐、身体活动不足等）；2 .是否超重、肥胖及遵医嘱行为；3
4、 .实验室检测的异常结果（如血脂、心电图等）；4。接受免疫和常规体检的情况；5 .个人的心理因素以及社会因素.个人拥有的资源:1 .外资源（即患者本人之外的一些支持性资源,如家人与朋友及其关心和支持的程度、住房状况、到社区卫生服务中心的方便性、有无稳定的工作收入或退休金、社区和居委的支持，等）：2 .内资源（即患者本人的资源,如知识、技能、天赋、智慧、经历、兴趣、胆量、个性、同情心、幽默感、以及过去成功的经验,等）：【客观资料】【评估】（分临床体症、危险因素两个方面进行）【计划】1 .诊断治疗计划:2。健康维护计划:+针对健康维护计划其中一种危险行为因素进行干预1、 列出患者急需解决的一个问题:2、 列出可以解决的建议：3、 让患者自己选择其中一种：4、 制定行动计划：做什么？A做多少？A什么时候做？A每周做几次？自信心指数：注意事项：预约随访时间:健康维护计划随访姓名随访时间行动计划执行情况：完成与否：情况说明：评估结果：已经解决问题尝试改变另一个危险因素未解决问题，尝试另一个建议列出患者想改变的另一个危险因素（上次的危险因素未解决，则继续改变该危险因素）：列出可以解决的建议：让患者自己选择其中一种：制定行动计划：A做什么？A做多少？什么时候做？每周做几次？自信心指数:注意事项:
