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1、第三篇 循环系统疾病,第一章 总论,循环系统由心脏、血管、调节血液循环地神经体液组成。它的功能是为全身组织、器官输送血液、同时血液将氧营养物质和激素等供给组织、并将代谢产物运走。它包括心脏疾病和血管疾病、合称心血管疾病。,第一节：循环系统疾病的病因,一、先天性心血管病（先心病）：是胎儿在心脏血管发育阶段遭受影响、导致心脏某一部分和（或）大血管发育停顿或异常所致。包括右向左分流型先心病、左向右分流型先心病、无分流型先心病。,二、后天性心血管病 是出生后心脏受到外来或机体内在因素所致病。,常见病因有：1、动脉粥样硬化；2、风湿热；3、高血压；4、肺循环阻力增加；5、感染；,6、内分泌紊乱；7、营养
2、代谢障碍；8、贫血；9、植物神经功能失调；10、其他：药物或化学制剂中毒等。,第二节循环系统疾病的主要临床表现,一、主要症状（一）、呼吸困难：主要由心力衰竭引起（以左心为主）1、左心衰竭：呼吸困难是由于肺淤血、肺组织弹性减弱、肺泡与毛细血管的气体交换障碍以及反射性兴奋呼吸中枢所致。,临床表现为：1、劳力性呼吸困难；2、端坐呼吸；3、阵发性夜间呼吸困难；,2、右心衰竭：呼吸困难主要由于体循环淤血及右心房与上腔静脉压升高、代谢产物增多刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢所致。,3、心包积液：压迫支气管或肺而引起、在活动时更加明显。4、心源性呼吸困难与心脏神经官能征病人的叹气样呼吸要鉴别。,（二）胸痛：
3、1、心肌缺血：缺血缺氧引起的胸痛称为心绞痛、为内脏反射痛。2、心肌梗死：在冠状动脉病变的基础上、发生冠状动脉血供急剧减少或中断、使相应的心肌严重而持久的缺血、损伤、坏死。,3、心包炎：疼痛位于胸骨后或心前区、可为剧痛或隐痛、持续性、可时轻时重、吸气、咳嗽、变换体位时可加重、可闻及心包摩擦音。,4、主动脉夹层：发生与长期高血压、有明显动脉粥样硬化的病人。*临表有三个特征：（1）胸痛与心电图表现不符合；（2）症状和体征不相称；（3）血压与休克的表现不相称。,（三）、心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感。与病人的敏感程度、心搏强弱、节律紊乱有关。,（四）、晕厥：是突然发生的短暂的意识丧失的一种状态、由于
4、大脑一时性广泛性供血不足所致。与眩晕、昏迷相区别。常见于:,1、心源性晕厥：由于心排血量急剧减少引起急性脑出血所致。常见原因是心律失常、包括缓慢型和快速型。,2、血管舒缩障碍所致晕厥：包括血管抑制性、直立行低血压性、颈动脉性、生理反射性。,（五）、咯血：因肺淤血所致。可呈痰中带血、小量咯血、大咯血、粉红色泡沐样血痰系肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。,（六）、水肿：认为是右心衰竭引起。先兆表现是体重迅速增加，特点是首先出现在身体下垂部位、常期睡床者以腰骶部、大腿后侧为重。,*慢性缩窄性心包炎也可引起水肿、但尚有淤血性肝肿大、腹水、静脉压升高等表现、注意误诊为肝硬化。,（七）、紫绀：指 当毛细
5、血管中还原血红蛋白超过50g/L、皮肤粘膜呈现青紫色。以皮肤较薄、色素较浅、毛细血管丰富的末梢处明显。注意与重度贫血、血中含有异常的血红蛋白衍化物相鉴别。分三类：中心性紫绀、周围性紫绀、混合性紫绀。,二、主要体征：心脏增大、心率和心律的变化、原有心音的变异、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音、脉搏、周围血管征、颈静脉怒张、肝肿大或搏动、肝颈静脉反征、浆膜腔积液、水肿等。,第三节 循环系统疾病的辅助检查,一、实验室检查二、器戒检查（一）心电图检查1、常规心电图2、心电图运动负荷试验3、动态心电图4、电话传送心电图,（二）、X线检查 1、X线透视 2、X线摄片（三）、超声心电图检查三、其他检查（一）、
6、创伤性检查（二）、非创伤性检查,第四节循环系统疾病的诊断,一、病史的采集二、综合分析判断,三、心血管疾病的诊断要求：1、病因诊断；2、病理解剖诊断；3、病理生理诊断；4、心功能诊断；5、并发症诊断；,心功能分级：级：病人 有心脏病、但活动量部受限制。即：日常生活无心力衰竭症状；：心脏病人的体力活动受到轻度限制。即：日常生活出现心力衰竭症状；,：心脏病人的体力活动受到明显限制。即：低于日常生活出现心力衰竭症状；：心脏病人不能从事任何体力活动。即：在休息时也出现心力衰竭症状；,心衰分四个阶段,A、有发生心衰高度危险，但是没有心脏器质性疾病；B、有心脏器质性疾病、但从来没有出现心衰的症状；C、过去或
7、目前有心衰症状并有心脏器质性疾病；D、为终末期病人，需要特殊治疗；,第五节循环系统疾病防治、原则和进展,一、防治原则：（一）、预防：1、去除病因和控制危险因素；2、防止病情进展及预防并发症的发生；,（二）、治疗原则：1、病因治疗；2、矫治解剖病变；3、病理生理治疗；4、康复治疗；,二、主要进展：（一）、基础研究；（二）、临床诊断技术的进展；,（三）、临床治疗的进展：1、介入治疗；2、心律失常的体外消融治疗；3、药物治疗；4、基因治疗；,第二章：心力衰竭,第一节 慢性心力衰竭,一、病因及发病机制1、心肌1)原发心机损害1）缺血性心肌损害2）心肌炎和心肌病3）心肌代谢障碍性疾病,2、心脏负荷过重
8、1）压力负荷过重 2）容量负荷过重,3、诱因：1）感染2）心律失常3）过劳或情绪激动5）妊娠和分娩6）治疗不当,心衰的发生发展的基本机制是心室重塑。,二、临床表现（一）左心衰 1、症状（逐渐加重）（1）、程度不同的呼吸困难：随病情加重逐渐出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。,2）咳嗽、咳痰、咯血、白色浆液性泡沐状痰、偶可见痰中带血。（可有粉红色泡沐状痰；典型表现）,2、体征：1）肺部湿性罗音、随病情加重、可由局限到两肺底直至全肺。2）心脏体征：心脏扩大、肺动脉瓣区S2亢进及舒张期奔马律。,（二）右心衰 1、症状：消化道症状：腹胀、食欲不振、恶心、恶吐。,（三）全心衰1
9、）、右心衰继发于左心衰：肺淤血的症状有所减轻。2）、左、右心室同时衰竭：为心输出量减少的相关症状和体征。,2、体征：1）、水肿 2）、颈静脉征和肝颈静脉反流征阳性 3）、肝大 4）、心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音。,三、实验室及其他检查 1、尿改变 2、静脉压升高 3、X线检查 4、超声心动图,四、诊断和鉴别诊断1、诊断：综合病史、病因、症状、体征、客观检查。1）、首先要有明确的器质性心脏疾病的诊断。2）、心衰的症状。,2、鉴别诊断1）、支气管哮喘2）、心包积液,1）、支气管哮喘 左心衰多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史、发病时必须坐起、重者肺部有干湿性罗音、咳粉红色泡沐状痰。支气管哮
10、喘是多见于青少年有过敏史、发作时不一定强迫坐起、咳白色痰后呼吸困难多可缓解、肺部以哮鸣音为主。,2）心包积液、缩窄性心包炎 根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别、超声心动图检查可确诊。3）肝硬化腹水伴下肢水肿：应与慢性右心衰相鉴别。,五、治疗 1、病因治疗：防治感染2、减轻心脏负荷1）休息2）控制钠盐摄入3）利尿剂的使用：注意防治电解质紊乱。4）血管扩张剂的应用：包括小动脉和小静脉扩张剂的应用。,3、增加心输出量 洋地黄类药物 非洋地黄类正性肌力药,4、抗肾素-血管紧张素系统药物的应用5、-受体阻断药6、舒张性心衰的治疗7、“顽固性心力衰竭”的治疗,标准治疗药物：一、利尿剂：唯一可以控制心衰体
11、液潴留并治疗心衰的药物、作用迅速、是治疗心衰的基础用药。1、襻利尿剂：速尿2、噻嗪类利尿剂：双克3、保钾利尿剂：安体舒通（螺内酯）,注意：1、电介质紊乱：低钾、低钠（缺钠性、稀释性）2、神经内分泌激活3、低血压和氮质血症,二、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂1、抑制RAS；2、提高缓激肽水平；3、抑制心室及血管重塑 适应于无禁忌症的所有心衰、终生可以使用。,三、受体阻滞剂四、洋地黄制剂【其他】一、醛固酮拮抗剂二、ARB三、血管扩张剂四、环腺苷酸依耐性正性肌力药五、抗凝和抗血小板药物,六、预防1、防止初始心肌损伤、消除心血管疾病病因2、防止心肌进一步损伤3、防止心肌损伤后地恶化,第二节 急性心力衰竭,一、病因 1、冠心病 2、感染性心内膜炎 3、其他,二、临床表现突发呼吸困难加肺水肿,三、治疗 1、非药物治疗 1）取坐位、双腿下垂 2）立即高流量鼻管给氧,2、药物治疗1）吗啡 2）快速利尿 3）血管扩张药 4）洋地黄类药物 5）氨茶碱,
