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1、,急性呼吸衰竭护理查房,定义诊断标准病因临床表现治疗,指原肺呼吸功能正常，因多种突发因素，如脑炎、电击或中毒等直接或间接抑制呼吸，或神经-肌肉疾患，如脊髓灰质炎、重症肌无力等，均可影响通气不足，乃致呼吸停止，产生缺氧和二氧化碳潴留的急性呼吸衰竭11王红伟.无创正压通气治疗急性呼吸衰竭患者护理体会J.首都医药,2011,10(18):45-46,定义,急性呼吸困难的存在呼吸室内空气时，PaO250mmHgPaCO250mmHg动脉血pH降低，有明显的呼吸性酸中毒2俞森洋.急性呼吸衰竭的诊断和治疗J.解放军保健医学杂志,2003,01:3-6.,诊断标准2,任何两条,急性低氧性呼吸衰竭即I型呼吸衰
2、竭主要是氧合障碍,病因,肺实质性病变：各种类型的肺炎包括细菌、病毒、真菌等引起的肺炎，误吸胃内容物入肺、淹溺等,肺水肿：a心源性肺水肿：各种严重心脏病心力衰竭；b非心源性肺水肿：最为常见的是急性呼吸窘迫综合征,肺血管疾患：急性肺梗死,胸壁和胸膜疾患：大量胸腔积液、自发性气胸、胸壁外伤、胸部手术损伤等,急性高碳酸性呼吸衰竭即型呼吸衰竭主要是通气障碍,病因,气道阻塞：呼吸道感染、呼吸道烧伤、异物、喉头水肿,神经肌肉疾患：由于呼吸中枢调控受损或呼吸肌功能减退造成肺泡通气不足，而引起的型呼吸衰竭,呼吸困难：患者主观感到空气不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变发绀：缺氧的典型体征，因
3、动脉血还原血红蛋白增加，致耳垂、口唇、口腔黏膜、指甲呈现青紫色的现象神经精神症状：烦躁不安、扑翼样震颤、谵妄、抽搐、昏迷等,临床表现,循环系统症状：缺氧和CO2潴留均可导致心率增快、血压升高其他脏器的功能障碍：肝肾功能障碍黄疸、肝功能异常，血尿素氮、肌酐增高，也可能出现上消化道出血等酸碱失衡和水、电解质紊乱：缺氧而通气过度可发生呼吸性碱中毒。CO2潴留则表现为呼吸性酸中毒。严重缺氧多伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱,临床表现,支持性治疗：合理氧疗改善通气，气插和机械通气，营养支持基础疾病治疗：针对呼吸衰竭病因的治疗，抗感染治疗，解除支气管痉挛促进排痰并发症的治疗：纠正酸碱失衡和电解质紊 乱，心力衰
4、竭的治疗，上消化道出血的治疗，多脏器衰竭的防治,治疗,病史汇报,基本资料：李XX，男，70岁，予2015-07-02入院主诉：神志不清伴呼吸急促半小时余现病史：患者夜间八点突发胸闷气促，后出现神志不清伴呼之不应，呼吸急促，大汗淋漓，口唇紫绀，左肺大量哮鸣音，右肺呼吸音低，送我院急诊后立即予气管插管接呼吸机辅助呼吸，开通静脉通路予镇静平喘抗感染等治疗，拟“急性呼吸衰竭，肺部感染”进一步诊治收入EICU。,病史汇报,既往史：既往有“肺气肿”“高血压”病史体格检查：T：36.2 P：105次/分 R：27次/分 BP：123/74mmHg 神志镇静中，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射存在，
5、带入气管插管一根实验室检查:Ph7.12 氧分压51mmHg 二氧化碳分压76mmHg 乳酸8.0mmol/L诊断：型呼吸衰竭、肺部感染、感染性休克、慢性支气管炎伴肺气肿,病程变化,02:30 医师予气插处接呼吸机02:50 医师予右侧颈内静脉穿刺，置入右侧颈内深静脉置管一根，深度13cm，妥善固定。患者神志镇静中，丙泊酚3.75ug/kg.h力月西0.04mg/kg.h11:00 患者神志镇静中，调丙泊酚1.875ug/kg.h力月西0.02mg/kg.h，“去甲肾0.083mg/kg.h 呼吸机模式压控 Peep4 O260 PCabovePeeP1613:00 医师予左侧鼻腔置入胃管一根
6、，深度55cm，予肠内营养,2015-07-02,病程变化,05:00患者停镇静，神志转清，呼吸机辅助呼吸中，模式SIMV压力支持，PEEP4 O240 呼吸频率 10 Vt 55006:00患者停去甲肾泵入，血压维持在120/60mmHg以上,2015-07-03,病程变化,患者神志清，生命体征平稳，查血气示 PCO257.5mmHg,PO2149mmHg降低吸氧浓度至2L/min，患者病情平稳，予转急诊病区继续治疗。,10:00 患者予试脱机，气管插管保留，吸氧，5L/min11:00 予拔除气管插管，鼻导管吸氧，5L/min,2015-07-04,2015-07-05,实验室检查,把正常
7、值写一下，另外：电解质报告有吗？,实验室检查,已拔管,护理诊断-拔管前,气体交换受损 与肺部感染、肺泡通气量不足有关清理呼吸道无效 与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关 组织灌流量改变 与循环血量不足、微循环障碍等有关皮肤完整性受损 与烦躁不安，长期卧床有关,1、气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关,护理目标：住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重护理措施：1.保持室内温度、湿度。2.呼吸机持续使用中。3.严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。4.定时翻身拍背，促进有效排痰5.遵医嘱用药，观察用药后反应。6.监测血气，及时掌握病人情况。护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。
8、,2、清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关,护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出护理措施：1.保证气管插管在位通畅，妥善固定，每周更换呼吸机管路，密闭式吸痰管2.听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向内，自下而上，按需要吸痰密切观察痰液的性质与量。3.提供舒适的病房环境：室温18-22，湿度50-60%4.遵医嘱使用止咳，化痰，抗感染药物，注意用药反应。5.做好口腔护理，每日更换牙垫。护理评价：患者肺部感染得以控制，生命体征平稳。,3、组织灌流：与循环血量不足，微循环障碍等有关,护理目标：微循环有所改善护理措施：1.安置休克体位，中凹卧位2.及时快速补充血容量3.遵
9、医嘱应用血管活性药，严密观察血压变化护理评价：患者微循环状况有所改善，神志转清,4、皮肤完整性受损：与烦躁不安，长期卧床有关,护理目标：患者皮肤完整未发生压疮护理措施：1.采取安全防范措施，约束带约束四肢，定时松懈观察2.遵医嘱予镇静药3.使用气垫床，Q2h翻身拍背，尾骶部泡沫敷料保护中4.做好基础护理，保持皮肤清洁干燥，保持床单元整洁干燥护理评价：患者皮肤完好，无受损和压疮,护理诊断-拔管后,有误吸的危险 与年龄大，保留胃管，吞咽困难有关营养失调 低于机体需要量，与疾病消耗有关活动无耐力 与氧的供养失调，肺功能下降，营养不良有关焦虑 与环境改变，对疾病认知不足有关,1、有误吸的危险：与年龄大
10、，保留胃管吞咽困难有关,护理目标：病人住院期间无误吸发生护理措施：1.严密监测生命体征，意识等变化2.鼓励患者自主咳痰，保持呼吸道通畅3.正确给予鼻饲，鼻饲时抬高床头30，鼻饲时禁止同时经口进食护理评价：患者未发生误吸。,2、营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗有关,护理目标：患者住院期间未明显消瘦护理措施：1.监测患者各项指标，血清电解质，白蛋白，血红蛋白等2.饮食护理，遵医嘱予肠内外营养支持护理评价：患者未出现明显消瘦,3、活动无耐力：与氧的供养失调，肺功能下降有关,护理目标：病人能做床上活动护理措施：1.持续鼻导管给氧12L/min2.协助病人床上翻身，拍背，活动四肢，以病人可耐受为宜3.保证充足睡眠4.保证营养摄入护理评价：患者能做简单床上活动。,4、焦虑：与环境改变，对疾病认知不足有关,护理目标：病人焦虑减轻护理措施：1.耐心解释病情，消除焦虑，讲解焦虑对病情的影响2.允许家属探视，安抚病人3.用温和语言与病人交流，避免烦躁抗拒的情绪护理评价：患者焦虑减轻,谢谢,
