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1、慢 性 支 气 管 炎Chronic bronchitis,定义,慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。每年发病3个月，持续2年或2年以上。排除其他疾病。,病因及发病机制,香烟中含有哪些有害的化学物质？,尼古丁、焦油、一氧化碳,维他命、一氧化碳、蛋白质,氧气、水,我国二手烟暴露7.4亿,烟草中含有尼古丁、焦油、氢氰酸等，吸烟使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞产生蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系统，破坏弹力纤维，导致肺气肿发生。,STOP SMOKING!,病因及发病机制尚未阐明,1,2,3,4,吸烟：损伤气道上
2、皮细胞，纤毛运动减弱，杯状细胞增生，副交感神经兴奋使支气管平滑肌收缩,职业粉尘和化学物质,空气污染,感染因素,其他因素：免疫功能紊乱、气道高反应、年龄增大等。老年肾上腺皮质功能减退细胞免疫功能低下容易造成反复呼吸道感染。寒冷空气刺激也可使纤毛运动减弱利于继发感染。,粘液纤毛清除防御系统的分布,传导性气道上皮鼻腔的后2/3部分鼻窦鼻咽部气管支气管细支气管,粘液纤毛清除防御系统-传导性气道(airway)的第一道防线.,复合系统粘液毯(黏液层和浆液层)运输黏液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛形成黏液毯的 杯状细胞和分泌腺,Diagram,ChronicBronchitis,Emphysema,Bronch
3、iolitisSmall airways disease,吸烟者肺 正常人肺,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,临床表现,症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、喘息：部分病人出现体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征,实验室和其他检查,胸部影像学检查：诊断手段肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍血常规检查：有感染或过敏时有意义痰检查：细菌培养有助于指导治疗,诊 断,1,2,3,4,具有咳嗽、咳痰或伴喘息
4、症状,每年发病持续三个月，连续两年或以上,排除其他慢性气道病,如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据，亦可诊断,鉴 别 诊 断,支气管哮喘 嗜酸细胞性支气管炎 支气管扩张 肺结核 肺间质纤维化 支气管肺癌其他原因引起的慢性咳嗽（慢性咽炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、二尖瓣狭窄等。,鉴别诊断(1）,以刺激性咳嗽为主，伴有喘息，与接触过敏原相关 灰尘、油烟、冷空气刺激诱发有哮喘家族史 抗生素治疗无效 气流受限大多数是可逆的,临床症状类似支气管激发试验阴性诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（3%）可以诊断,大量的脓痰，通常与细菌感染有关 听诊时粗大的湿罗音 胸部的X-线以及CT检查示支气管扩张，支
5、气管壁增,鉴别诊断(2）,吸烟史顽固性咳嗽胸部CT及纤维支气管镜等检查,任何年龄胸部X-线检查显示肺部浸润影病原学诊断结核的高发区,慢性起病，咳嗽、气短听诊可闻及爆裂音血气示型呼吸衰竭胸部CT可见小叶间隔增厚及蜂窝样改变,其他引起慢性咳嗽的疾病：慢性咽炎、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、其他心血管疾病（二尖瓣狭窄）等,临床分期,分期：急性加重期 缓解期,治 疗,第二篇 呼吸系统疾病,第三章,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD),廊坊市人民医院呼吸科陈晓香邮箱：电话：,是一种气流受限为特征的疾病，且持续气流受限，呈进行性发展慢性支气
6、管炎与肺气肿肺功能检查呈持续气流受限可诊断为COPD 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿如无持续气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD,慢性阻塞性肺疾病(COPD),可防、可治肺外器官受累,南美,亚洲太平洋地区,美国,有范围的数据，用的是中位数*中度至重度COPD 30岁,全球：COPD的患病率*,1.WHO report:Global surveillance,prevention and control of chronic respiratory diseases:a comprehensive
7、 approach,2007.2.Chan-Yeung M et al.Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:214.3.Zhong N et al.Am J Respir Crit Care Med 2007;176:753760.4.European Lung White Book,2003.5.Crockett AJ et al.Economic Case Statement Chronic Obstructive Disease(COPD).Australian Lung Foundation 2002.,全球,中国,欧洲,420%1,40 岁以上成年人中10%的
8、1,6.3%1,2,8.2%3,410%4,6.8%1,55岁以上男性中5%1,加拿大,印度,土耳其,7.7%1,7.0%1,4.7%5*,澳大利亚,患病率,中国约有4300万 COPD患者,COPD 的漏诊和误诊,Stang P et al.Chest 2000;117:354S,COPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系,COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。当慢性支气
9、管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD。,COPD与支气管哮喘等的关系,支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它不属于COPD。但支气管哮喘气道重构后，可表现为气流完全受限，属于COPD范畴。,慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者关系示意图,病因及发病机制,肺部炎症,COPD 病理表现,氧化应激,蛋白酶,修复机制,抗蛋白酶,抗氧化剂,宿主易感因素放大机制,吸烟生物燃料粉尘,Source:Peter J.Barnes,MD,COPD的发
10、病机制,感染,小气道病变（包括小气道炎症，小气道纤维组织形成、小气道官腔粘液栓等），导致气道阻力加大,肺气肿改变，导致肺泡对小气道的牵拉力减小，并导致肺泡弹性回缩力减小,持续气流受限,肥大细胞,CD4+cell(Th2),嗜酸细胞,过敏原,Ep 细胞,哮喘,支气管狭窄气道高反应性,巨噬细胞,Ep 细胞,CD8+cell(Tc1),中性粒细胞,吸烟,小气道狭窄肺泡破坏,COPD,可逆,不可逆,气流受限,Source:Peter J.Barnes,MD,休息一下！,病理改变,COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理改变。,病理分类,全小叶型肺气肿,小叶中央型肺气肿,病理生理,早期小气
11、道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常 进一步发展 1.通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加 2.换气：通气/血流比例失调 3.弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭,FEV1实/预%,FEV1/FVC%,RV/TLC%,DLCO,临床表现,症状：1、痰、咳或/和喘2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短体征：视、触、叩、听1、早期不明显2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等,实验室和其他检查,肺功能检查主要检查，
12、用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占预计值%80%，表示不完全可逆其它还有RV、TLC和RV/TLC,阻塞性通气障碍,限制性通气障碍,混合性通气障碍,39,影像学检查：胸部X线 胸部CT（鉴别诊断）心电图检查：低电压，但无诊断意义血气分析：判断呼吸衰竭及酸碱失衡血常规和痰检查,肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长,暴露于危险因子烟草职业室内外污染,肺功能测定使用短效支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7,症状咳嗽，咳痰，呼吸困难,COPD的诊断,GOLD2009,除外其他
13、疾病,COPD的病情评估,COPD的病情评估,改良英国MRC 呼吸困难指数(mMRC),1级我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短,2级我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,3级我在平地行走100 米左右或数分钟后需要停下来喘气,4级我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,0级我仅在费力运动时出现呼吸困难,COPD评估测试（CAT）,我从不咳嗽 0 1 2 3 4 5 我总是咳嗽 我肺里一点痰也没有 0 1 2 3 4 5 我肺里很多很多痰我一点你胸闷感没有 0 1 2 3 4 5 我有很重的胸闷感 当我爬坡或上一层楼时 0 1 2 3 4 5 当我爬坡
14、或上一层楼时并不感觉喘不过气来 感觉非常喘不过气来我在家任何活动都 0 1 2 3 4 5 我在家任何活动都很受受慢阻肺影响 慢阻肺影响尽管有肺病但还是 0 1 2 3 4 5 因为有肺病完全没有信心外出 有信心外出我睡得好 0 1 2 3 4 5 因为有肺病我睡得不好我精力旺盛 0 1 2 3 4 5 我一点精力都没有,总计,总分40分，分数越高病情越严重,COPD的病情评估,COPD的病情评估,气流受限程度分级,级（轻度）GOLD 1 80%级（中度）GOLD 2 50%FEV1 80%级（重度）GOLD 3 30%FEV1 50%级（极重度）GOLD 4 30%,FEV1实际/预计值%,
15、COPD肺功能评估：,COPD的病情评估,COPD的病情评估,上一年发生2次或以上急性加重；或FEV150%，均提示今后急性加重的风险增加,风险(气流受限的GLOD分级标准),风险（急性加重史）,2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2CAT 10,症状(mMRC 或CAT评分),GOLD 2011-P15,COPD综合评估,患者现在属于以下4个类别之一：A:较少的症状，低风险B:较多的症状，低风险C:较少的症状，高风险D:较多的症状，高风险,2受体激动剂,吸入2受体激动剂种类,抗胆碱药物,激素（ICS）,ICS/LABA：沙美特罗
16、/氟替卡松，福莫特罗/布地奈德,风险(气流受限的GLOD分级标准),风险（急性加重史）,2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1CAT 10,4,3,2,1,症状(mMRC 或CAT评分),根据COPD的综合评估首选药物,GOLD 2011-P15,COPD稳定期药物治疗选择,SABA或SAMAprn,LABA或LAMA,ICS+LABA或 LAMA,ICS+LABA和 LAMA,mMRC 2CAT 10,风险(气流受限的GLOD分级标准),风险（急性加重史）,2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1CAT 10,4,3,2,1,症状(mMRC 或CAT
17、评分),根据COPD的综合评估备选药物,GOLD 2011-P15,COPD稳定期药物治疗选择,SABA和SAMALABA或LAMA,LABA和LAMA,ICS+LABA和 PDE4抑制剂,ICS+LABA和 PDE4抑制剂，LAMA和PDE4抑制剂,mMRC 2CAT 10,风险(气流受限的GLOD分级标准),风险（急性加重史）,2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1CAT 10,4,3,2,1,症状(mMRC 或CAT评分),根据COPD的综合评估其它备选药物,GOLD 2011-P15,COPD稳定期药物治疗选择,茶碱,茶碱SABA和/或SAMA,茶碱SABA和/或
18、SAMA考虑PDE4抑制剂,茶碱SAMA和/或SABA羧甲司坦,mMRC 2CAT 10,鉴别诊断,1,2,3,4,哮喘可能会与COPD并存,其他引起慢性咳嗽、咳痰的疾病：支扩等,其他引起劳力性气促的疾病：冠心病、高心病、心脏瓣膜病等,其他引起呼吸气腔扩大的疾病：代偿肺气肿、老年肺气肿等,并发症,高危因素：脱离（戒烟）舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类（根据A/B/C/D使用）祛痰药糖皮质激素：（重度和极重度患者）ICS/LABA（沙美特罗/氟替卡松、福莫特罗/布地奈德）长期家庭氧疗（LTOT）,稳定期,治 疗,家庭氧疗指征,（1）PaO255mmHg或SaO2 88%，有或无高碳酸血症（2）PaO255-60mmHg或SaO2 89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多（血细胞比容0.55）。氧流量1-2L/min，吸氧时间10-15h/d。,诱因：如感染或气胸舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类控制性吸氧（鼻导管或文丘里）糖皮质激素抗生素的合理应用祛痰,急性加重期的治疗,复习思考题,试述COPD诊断要点？如何对COPD患者进行病情评估？COPD稳定期的首选治疗药物？,
