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1、抗菌药物在呼吸系统的合理应用,汉中市三二一医院 周庆元,主 要 内 容,呼吸系统细菌感染临床特点,呼吸系统细菌感染常见类型,急性上呼吸道感染及气管-支气管炎慢性支气管炎急性发作及AECOPD肺炎（CAP、HAP）支气管扩张及肺囊肿肺脓肿及胸腔感染,病原学特点-急性上呼吸道感染,2O-30为细菌引起 溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌.,70-8O由病毒引起 鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等.,病原学特点-急性气管、支气管炎,与急性上呼吸道感染相似近年衣原体、支原体感染明显增加,病原学特点-慢性支气管炎急性加重
2、,病毒 流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒细菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌支原体,病原学特点-社区获得性肺炎,主要是细菌感染依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒军团菌的检出率低于西方,欧洲发病率在2%15%多重感染，混合感染率可达15%38%细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体,病原学特点-社区获得性肺炎（CAP）,不同类型病原体肺炎的临床表现,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）,社区获得性肺炎（CAP）抗感染治疗,1、门诊轻症CAP患者：建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸；青年无基础疾病患
3、者或考虑支原体、衣原体感染者可口服多西环素/米诺环素，我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类耐药率高，在耐药率低的地区可经验性治疗；呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏患者的替代治疗。2、住院的CAP患者：推荐单用-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。3、需入住ICU的重症CAP患者：无基础病青壮年推荐青霉素/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类治疗，而老年人或有基础疾病者推荐联合用药。,社区获得性肺炎（CAP）抗感染治疗,4、有误吸风险的CAP患者：优选
4、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑。5、年龄65岁或有基础疾病的住院的CAP患者：要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，此类患者需进一步评估产ESBL菌感染风险，高风险患者可选用头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。6、需入住ICU的重症CAP患者：无基础病青壮年推荐青霉素/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类治疗，而老年人或有基础疾病者推荐联合用药。,CAP目标性抗感染治疗：一旦获得病原学结果，参考体外药敏试验目标性治疗。,病原学-医院获得性肺炎（HAP）,阴性杆菌感染居多，占60%，多耐药大肠埃希
5、菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌、真菌、军团菌与年龄、基础疾病等免疫低下因素有关,病原学结构性肺疾病,主要包括支气管扩张及肺囊肿铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌潜在多耐药性多有细菌定植,铜绿假单胞菌（PA）下呼吸道感染诊治专家共识（2014版）,抗PA疗程：对于PA感染的临床诊断不确定且临床症状在3 d内稳定者，推荐8 d疗程。如果分离的PA为多重耐药菌株，或者为重症PAHAP，则推荐1014 d疗程，特殊情况下可以适当延长。欧美指南中通常推荐2周疗程。,铜绿假单胞菌（PA）下呼吸道感染诊治专家共识（2014版）,非多重耐药或病情较轻：推荐单药治疗。多重耐药或重症患者：抗
6、PA-内酰胺类+氨基糖苷类；抗PA-内酰胺类+抗PA喹诺酮类；抗PA的喹诺酮类+氨基糖苷类联合；也可采用双-内酰胺类药物治疗，如哌拉西林他唑巴坦+氨曲南。而对碳青霉烯类耐药（CR)尤其是范耐药PA肺部感染，国外推荐在上述联合的基础上再加多黏菌素。,14元环与15元环大环内酯类药物与抗PA有效药物联合应用对PA生物被膜相关感染具有协同作用。,抗生素的优选思维,抗生素选用参照标准,支持感染的证据,肺部感染：口唇疱疹、呼吸急促、痰液增多、脓性痰、胸片改变、低氧血症 静脉插管处感染：环形红斑、疼痛、脓性分泌物,1、发热38或低温36；2、白细胞增多（计数大于10.0109/L，特别有“核左移”时）；3
7、、降钙素原计数 0.5ng/mL；(新近认为内科感染值小于外科术后感染，要重视重复检测观察升高值2倍以上意义更大）4、血压降低，C反应蛋白明显升高；,胸片或CT有明显的实变病灶血培养或浆膜腔积液细菌培养阳性、肺泡灌洗液找到感染细菌痰培养不做诊断证据,抗生素的优选思维,药物,对细菌MIC,感染部位浓度,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄（给药方案）,药效学,临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生,结果,抗菌药治疗失败的主要原因,依从性差免疫功能下降病灶非感染（误诊）基础疾病,重症感染患者的治疗方案,（一）重锤猛击,对重症感染患者初始即经验性使用最佳广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌，迅速打击，狂轰
8、乱炸，一步到位。（亚胺培南西司他丁、美罗培南，高度怀疑G+菌可联合去甲万古霉素）,初始治疗（48-72小时）后根据微生物学检测结果调整使用更有针对性的窄谱抗生素。,临床常用抗菌药物特点及作用机制,青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类抗菌药物 利福霉素类 糖肽类 大环内酯类 喹诺酮类 合成抗菌药物 磺胺类 合成抗真菌药,结构分类,-内酰胺类青霉素类,1、青霉素:对G几乎没有作用，对G球菌效果最佳。对G杆菌也有效果。适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌等G球菌所致的感染，包括猩红热、丹毒等。2、广谱青霉素（阿莫西林、哌拉西林）：抗
9、G菌作用与天然青霉素几乎一致，其优点集中体现在对G菌的抗菌作用上。,-内酰胺类青霉素类,阿莫西林作用是氨苄西林的四倍；临床上主要用于治疗“三个慢”：慢性支气管炎 慢性胆囊炎 慢性尿路感染氨苄西林和阿莫西林对铜绿假单胞菌无效 哌拉西林抗铜绿假单胞菌效最好；不耐酶，但是加上他唑巴坦后其疗效仅次于泰能,-内酰胺类头孢菌素类,肾脏毒性：三代二代一代，第四代基本没有肾脏毒性,头孢菌素类注意事项,1、交叉过敏，需皮试。2、头孢菌素类为时间依赖型抗菌药物，大多采用一日多 次给药，但是由于头孢曲松半衰期长，推荐一日给药 一次即可。3、中度肝功损害，头孢哌酮、头孢曲松应注意剂量。4、氨基糖苷类和一、二代头孢菌素
10、合用加重肾毒性，应注意 监测肾毒性。5、头孢哌酮可致低凝血酶原血症，可使用维生素K；双硫仑反应最重。,-内酰胺类非典型-内酰胺类,单环类:氨曲南头霉素类:头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南、厄他培南-内酰胺/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸,抗菌特点：对超广谱内酰胺酶(ESBL)稳定 对厌氧菌有效适应证：超广谱内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染 围手术期预防用药,头霉素类（西丁、美唑、米诺）,-内酰胺/酶抑制剂复合制剂,-内酰胺酶抑制剂使-内酰胺类抗生素的抗菌谱增广，抗菌活性增强。,常见品种：阿莫西林/
11、克拉维酸、替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦适 用 于：对因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染。,喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星）,广谱：抗G为主，对 G+菌，衣原体，支原体、军团菌等也有效适用于下呼吸道、泌尿生殖系统、腹腔、胆道感染，左氧氟沙星可作为抗结合分枝杆菌的二线用药口服生物利用度较高，分布广细菌耐药快，交叉耐药,抽搐、癫痫、神志改变、视神经损害等光敏反应关节损害与肌腱断裂等心脏毒性：心电图QT 间期延长 肝毒性：ALT/AST升高溶血反应18岁以下避免使用,适应症,不良反应,2016年7月26日，FDA
12、批准更新氟喹诺酮类药物（包括口服制剂和注射液）的药品标签。提示其越来越多的潜在风险。,适应证和用法：增加了新的限制使用说明：急性细菌性鼻窦炎（ABS）、慢性支气管炎的急性细菌感染性恶化（ABECB）、单纯性尿路感染患者使用氟喹诺酮类抗菌药品治疗引发相关严重不良反应的风险通常大于效益，因此针对上述疾病，氟喹诺酮类药品应该仅用于那些没有其他方案可供选择的患者。此外氟喹诺酮类药物可用于治疗炭疽病、瘟疫、细菌性肺炎等严重细菌感染患者，获益大于风险。,新增黑框警告：氟喹诺酮类药物可能致残及并发多种永久性严重不良反应。,FDA批准更新氟喹诺酮类药物（包括口服制剂和注射液）的药品标签,大环内酯类（红霉素、阿
13、奇霉素、克拉霉素）,抗菌谱：G菌、厌氧菌、肺炎支原体或肺炎衣原体、军团菌等。适用于：阿奇霉素（15元环）可用于可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；对肺部感染伴肺纤维化有一定作用。克拉霉素（14元环）敏感菌所致的皮肤软组织感染，或与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌治疗。,由于我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率高，对于成人已经不作为首选，推荐多西环素/米诺环素，但是在耐药率低的地区以及儿童患者仍可选用大环内脂类治疗。,抗菌谱窄，仅对大多数需氧G菌有很强的抗菌活性。耐酶、低毒、易透过脑脊液（CSF）对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种-内酰胺酶稳定。与其他-内酰胺类抗
14、生素无交叉过敏反应，不必皮试。,单环-内酰胺类氨曲南,糖 肽 类（去甲）万古霉素、替考拉宁,适应症：1、耐药G+菌所致的严重感染，包括MRSA或MRCNS，对青霉素类过敏患者的严重G+菌感染。2、粒细胞缺乏症并高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3、口服（去甲）万古霉素对难辨梭菌所致的伪膜性肠炎具极好的疗效。,不良反应：肾毒性、耳毒性、红人综合症（组胺释放，面部,颈及躯干红斑性充血,瘙痒）等。,碳 青 霉 烯 类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南）,适应症,二者的优缺点美罗培南对G菌，尤其铜绿假单胞菌比泰能好对，G菌不如泰能；对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差(天然耐药）；毒
15、性较强的是泰能，可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。,用于重度细菌感染；多重耐药菌混合感染；医院获得性肠杆菌属细菌感染；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。,甘氨酰环素类 替加环素(为甘氨酰环素类抗菌药物，通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用。替加环素对葡萄球菌属（甲氧西林敏感及耐药株）、糖肽类中介的金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌和链球菌属具高度抗菌活性。棒状杆菌、乳酸杆菌、明串珠菌属、单核细胞增生李斯特菌等其它革兰阳性菌也对替加环素敏感。对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌具有良好的抗菌作用，同时,甘氨酰环素类对鲍曼不
16、动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性，对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌和不动杆菌具有良好抗菌活性。对于拟杆菌属、产气荚膜梭菌以及微小消化链球菌等厌氧菌有较好作用。对支原体属、快速生长分枝杆菌亦具良好抗菌活性。但铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。,特殊病理、生理状况患者抗菌药物的应用,肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整用药剂量或用药周期。Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性按计算结果0.85。注：Ccr（内生肌酐清除率）Scr（血肌酐）例如：患者男性，7 2岁，体重70kg，Scr值160 umol/L Ccr=(140-72)70(kg)/0.818Scr(
17、umol/L)=36 ml/min（中度损害）,（一）肾功能减退患者,轻度肾功能损害：50 70 ml/min中度肾功能损害：31 50 ml/min重度肾功能损害：30 ml/min 以下,（一）肾功能减退患者,（二）肝功能减退患者抗菌药物的应用,（三）老年患者抗菌药物的应用,老年患者的生理特点：肝血流量减少，肾脏萎缩、肾功能减退。给药原则：（1）可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。（2）具有耳、肾毒性的氨基糖苷类应尽可能避免应用。（去甲）万古霉素、替考拉宁，应在有确有用药指时慎用，调整剂量，使给药方案个体化。,（四）小儿患者抗菌药物应用
18、的注意事项,8岁以下禁用,18岁以下禁用,（五）妊娠期妇女抗菌药物的应用,（六）哺乳期患者抗菌药物的应用,治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,（七）中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗,中性粒细胞缺乏的标准：成人外周血 2.0109/L，称为中性粒细胞减少。中性粒细胞计数 0.5109/L，称为中性粒细胞缺乏。0.1109/L，称为严重中性粒细胞缺乏。,中性粒细胞缺乏患者，由于免疫功能低下，感染的症状和体征不明显，感染灶也不明确，发热可能是潜在感染的唯一表现。其病情凶险，感染相关死亡率高。,治疗原则：（1）尽早开
19、始经验治疗。（2）选择药物应覆盖可能引起严重并发症，直至获得准确的病原学培养结果。（3）常规推荐使用抗G菌（铜绿假单胞菌、大肠埃希菌）的内酰胺类药物，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类可作为首选药物。对血液动力学不稳定者，可联合抗G球菌的药物。（4）疗程：一般用于整个粒细胞缺乏期间。,（七）中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗,（八）围手术期抗菌药物的预防性应用,给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药,围手术期抗菌
20、药物的预防性应用,给药方案 维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次。手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,围手术期抗菌药物的预防性应用,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科（其他科室基本一致）,（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,
