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1、慢性肾功能衰竭,益阳医专附属医院 刘英飞,定义 慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。进行性，不可逆性,概 述,慢性肾功能衰竭分期,病 因,原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病梗阻性肾病结石、肿瘤肾血管性疾病肾动脉高压、肾血管畸形先天性和遗传性肾病多囊肾,中国 欧 美 慢性肾小球疾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 高血压 糖尿病肾病 肾小球疾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 多囊肾 其它 系统性红斑狼疮肾炎,病 因,健存肾单位学说矫枉失衡学说
2、代谢产物毒性学说,发病机制,胃肠道血液系统心血管系统骨骼系统表现代谢酸中毒,神经、肌肉系统呼吸系统感染皮肤表现内分泌代谢紊乱,临床表现,消化系统,机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。最早、最常见：食欲不振、恶心、呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。,心血管系统,CRF,肾血流量降低,肾素-血管紧张素、醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.高血压,水钠潴留,2.心力衰竭,4.动脉粥样硬化,3.心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,血液系统,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,血液系
3、统,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,血管脆性增加,出血倾向,CRF,肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布。尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化,呼吸系统,发病机制 肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭 肺毛细血管通透性增加,呼吸系统,神经、肌肉表现,外周神经感觉异常：“蚁行感”、“不安腿”或“烧灼足”综合征 尿毒症脑病注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷。终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。,神经、肌肉表现,发病机制 尿毒症毒素潴留 电解质和酸碱平衡紊乱 感染
4、体液渗透压改变 精神刺激,皮肤表现,皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤青铜色变尿素霜转移性钙化,发病机制：高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。,病理类型：高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。混合性骨病：上述两种病理共存。,骨骼系统表现,免疫系统,发病机制 免疫功能紊乱；白细胞功能障碍；细菌和病毒致病力相对增强；部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤感染。,（1）甲状腺功能减退，体温减低苍白、（2）1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢肾性骨病（3）EPO生成减少 肾性贫血（4）下丘脑-垂
5、体-调节紊乱 性功能减退，乳房发育 性功能障碍 不孕、月经异常,内分泌代谢紊乱,水、电解质紊乱,早期，水、电解质平衡尚能维持；中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠、失钾晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾。,低钙血症（最常见的电解质紊乱）磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。维生素D代谢的改变：1羟化酶的缺乏导致1，25（OH）2D3的生成受限，肠道及肾脏钙的重吸收减少。PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用。
6、,水、电解质紊乱,水、电解质紊乱,高磷血症（最常见的电解质紊乱）GFR 20ml/min，磷的潴留超过机体的代谢能力，导致血磷升高。主要因素：饮食中磷的摄入 肠道磷的吸收 磷结合剂的使用 血PTH升高,水、电解质紊乱,原因 肾小管功能受损，尿钠排泄增加，排钠 利尿剂的使用。临床表现：表情淡漠、体位性低血压等，可致肾灌 注减少，失钠性肾病和肾功能恶化。,低钠血症,高钾血症：原因：尿量减少致钾的排出减少，摄入含钾的食物、药物，高代谢分解、代谢性酸中毒等使血清钾升高。临床表现：心律失常，严重可致心脏骤停。,水、电解质紊乱,低钾血症：原因：慢性肾衰竭患者应用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐和腹泻可发生低
7、钾血症。,水、电解质紊乱,高钙血症 病因：甲状旁腺增生，甲状旁腺素分泌增多导致高钙血症。临床表现:骨痛和转移性钙化，累及心脏可猝死。,水、电解质紊乱,肾小球滤率过下降，酸性代谢产物在体内潴留；肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；肾小管分泌氢离子功能受损；肾小管上皮细胞泌氨的能力下降。,代谢性酸中毒,血常规 血红蛋白80g/L,呈正细胞、正色素性贫血。白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白细胞数可增高。血小板偏低或正常，但功能减退。,实验室和特殊检查,尿液检查：尿渗透压和尿比重降低；尿量减少或无尿；尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同；尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮细 胞和颗粒管型。,实验室和特殊
8、检查,肾功能检查:肾功能不全代偿期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常氮质血症期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，无代谢性酸中毒；尿毒症期：肌酐清除率25ml/min，血尿素氮和肌酐明显升高,实验室和特殊检查,诊断（1）病因诊断；（2）程度判断；（3）急、慢性肾衰竭的判断；（4）是否有急性加重因素。,诊断和鉴别诊断,慢性肾衰竭恶化的可逆因素：肾前：感染、血容量不足、严重心律失常、心衰、血压波动、急性应激状态、高蛋白饮食等。肾性：肾毒性药物、造影剂肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症。,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断：慢性肾衰竭存在多系统损害，应与相应系统疾病鉴别。如
9、恶心、呕吐，消化道出血与消化系统鉴别；贫血出血等要与血液系统鉴别；高血压、心衰与循环系统鉴别。,诊断和鉴别诊断,原发疾病及加重因素的治疗,治 疗,非透析治疗,血液净化治疗,肾移植,现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首要措施，根据残存肾功能、代谢水平和营养状态，及时制定个体化和热量摄入方案。,营养治疗,营养治疗,1 保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d；2 低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质，其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显者；有严重合并症，如心包炎和严重高血压等
10、；大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不 能耐受者。,3 LPD加必需氨基酸（EAA)疗法 优点：可减轻氮质血症，减轻继发性甲旁亢，改善营养状况，减轻高滤过、肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂质代谢紊乱。,营养治疗,4 维生素、微量元素的补充 需补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生 素D等。,营养治疗,纠正水电解质及酸碱失衡,水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析；高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降 钾，无效立即透析。酸中毒：补充碳酸氢钠；严重及时血液透析,纠正水电解质及酸碱失衡,低钾血症：口服、静脉补钾低钙血症：葡萄糖酸钙静脉注射高磷血症：限制磷摄入，使用磷结合剂（如 碳酸钙，减少磷吸收）,葡萄糖+胰岛素；碳酸氢钠；葡萄糖酸钙；降钾树脂；紧急透析。,高血钾处理原则,透析疗法,腹膜透析血液透析,血透示意图,腹透示意图,配型术后长期应用免疫抑制剂，肾上腺 皮质激素、环孢素A、硫唑嘌呤。并发症：排异反应、感染、血液系统 和心血管病发症。,肾移植,影响因素：早中期：病因是否去除，原发病是否得到控制，高血压治疗效果，饮食控制，营养状况等。晚期：透析治疗是否充分。其他：贫血、心血管疾病、感染等。,慢性肾衰竭预后,大家再见！,
