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1、病历书写规范、要求9.13死亡病例检查总结康复病史书写要求及存在的问题,病历书写规范、要求,一、病历首页：1、诊断名称须全称 2、口项没有可填内容的填写“”3、医院感染或过敏上史用“无”4、要求24小时内完成 5、逐项填写，不遗漏,二、入院病史（完整病史、入院录）1、一般情况 内容准确、无缺项 2、主诉 20字，患者就诊的主要症状（或体征）及持续 时间。3、现病史 应围绕主诉描述发病全过程，包括：,起病情况与患病时间主要症状病因与诱因病情的演变伴随症状,与本病有鉴别意义的阴性症状诊治经过发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况,4、既往史 指患者过去的健康和疾病情况,5、个人史 婚姻（
2、婚育）史、烟酒史,6、家族史,7、体格检查 生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写,内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。,8、本科情况 围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写，应简明扼要描述。,9、辅助检查 日期、外院名称。,10、最后诊断（2007-10-30）初步诊断 要求：全称、主次分明、第一诊断与主诉、现病史描 述要一致，上级医师签全名、红笔修改、如修 改6处以上应重新书写。,三、首次病程录 指患者入院后医师书写的第一次病程记录，8小时内完成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴别诊 断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：2007.
3、10.30 9：30 首次病程录,四、日常病程记录 首先标明日期，另起一行记录具体内容，如：病重至少2天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记录，时间具体到分钟。稳定期5天一次。,五、上级医师查房录 主治医师48小时内完成，主任医师一周内 完 成，格式如：2007.10.30 主治医师查房录 2007.10.30 主任医师查房录,六、阶段小结 每月一次、31天，转科记录（交接班）可代替阶段小结，格式如：阶段小结 姓名 性别 年龄 入院日期：入院诊断：目前诊断：治疗经过：,七、出院记录,指医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应 在开出出院医嘱后24小时内完成。有上级医师同意、签名。格式如：2
4、007.10.30 出院记录 姓名 性别 年龄 入院日期：出院日期：入院诊断：出院诊断：治疗经过：出院医嘱：,八、抢救记录 1）小抢救记录：一名医生、一名护士签名 中抢救记录：主治 大抢救记录：主任2）时间具体到分钟，如：2007.10.30 9:30 抢救记录,九、死亡记录 指医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，在患者死亡后24小时内完成。格式：2007.10.30 死亡记录 姓名 性别 年龄 入院日期：死亡日期：入院诊断：死亡诊断：治疗经过：,十、死亡讨论记录 1周内完成，并要求：,另立专页，在横行适中标明死亡讨论记录，格式如：2007.10.30 死亡讨论记录 时间：地点：主持人
5、：参加人员及职称（护士长、医务科）：病史汇报：病人的情况（姓名、性别、年龄、入院日期、死亡时间、死亡诊断）讨论记录：（总结意见）签名,十一、出院小结 一式二份,十二、医嘱：临时医嘱中需取消时，应以红笔写“取消”字样并签名，不可涂改。长期医嘱超过二页应重整医嘱。,9.13死亡病例检查总结,一、日常病程记录:最后诊断缺签名。病程记录字迹潦草，病史涂改现象仍存在（封面诊断,病程记录，出院小结,阶段小结有涂、刮等。）主治,主任查房记录相同比较普遍。院内感染在首页上未反映出来，院感漏报（较多病人入院诊断时无感染，最终死于细菌性肺炎。）首页主要诊断不规范：肺部感染。,问题汇总如下：,6.封面上级医师漏签字
6、。7.缺补充诊断，封面诊断与病史中诊断不符。8.出院诊断遗漏(住院中曾有癫痫发作,且阶段小结中 描述癫痫发作,医嘱中有口服癫痫药,最后诊断中无 此诊断)。9.带“”药（如参麦、头孢他啶）无主任查房记录，（用头孢他啶、参麦无病程记录反映）。10.在医嘱中有用药,检查未记病程录。,11.首次病程录日期未具体到时、分。12.病程录书写中发现繁体字。13.长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。14.用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生,但是病史 无此诊断和记录）。15.出院小结用黑墨水笔写。16.病程记录放弃抢救，无家属签名。,17.缺死亡心电图报告。18.糖
7、尿病病人监测血糖不及时。20.病史首页反面无死亡证明书。21.执业助理医师记病程录未带帽。22.入院告知书写填有缺项，未填住院号。23.病史中发现协议书第二联未给家属。,二、病重、抢救、死亡记录,1.有病危通知书,但无医嘱和主任连续3天查房。2.病危病人主任医师连续三天查房记录不全或没有。3.主任查房记录书写简单，缺少必要病情分析。4.病人病情重,在病程录中提到告家属病重，但未在长期医 嘱中开出病重和未发出病重通知书。5.病情危重未告病危，病程记录中未反映出告知家属病情。,6.病情出现变化,有抢救记录,并使用心电监护等，但长 期医嘱仍为二级护理。7.抢救记录书写格式不规范，用一般病程录代替。8
8、.死亡记录中的死亡诊断与死亡证明书上不一致。9.死亡记录中住院经过,抢救过程描述太简单，讨论总结 简单。10.死亡讨论记录中死亡原因,治疗措施分析不够，较普遍。,11.死亡讨论记录中对一些突发死亡病例死因分析不足。12.抢救记录有涂改现象,特别是抢救记录时间有涂改现象。13.死亡抢救记录不规范(应明确大、中、小抢救)。14.抢救病人临时医嘱中有漏开（大,中,小抢救）现象。15.死亡讨论记录记录格式不正确（1）死亡讨论记录未另 起一页书写（2）死亡讨论病史汇报不全,何时入院,死 亡时间,其他情况均缺（3）结尾多出一个最后诊断（4）记录人员无签名,16.参加人员姓名不具体,无职称（如某科全体医护人
9、员）。17.参加讨论人员写行政职务(护士长，科长)，应写职称。18.死亡讨论参加人员中无护理部人员参加。19.病重病人治疗不合理，病重有吸氧等，却再次开出肢 体功能锻炼,并吸氧,功能治疗不合理。20.病史中缺死亡讨论记录。,三、居民死亡医学证明书,1.字迹有涂改。2.死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。3.死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种 诊断,冠心病,心律失常,窦速。4.直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时 间有差异。5.死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误,a急性脑梗塞,冠 心病、高血压填写在其他疾病)。6.发病到死亡时间漏填。7.填写不全,职业未填，其他疾
10、病应填在II中,但未填。8.居明死亡医学证明书无医师签名。,康复病史检查中存在的问题,1、在入院当天治疗计划中开嘱康复治疗项目，但无具体 适应症描述。2、在病程录有提及治疗，但未描述效果。3、在每月小结中仅提及治疗项目，不能体现疗效。4、疗程结束后效果评估与康复科专项评估不符。,一、临床科,二、康复科,1、开始治疗时康复病史的专项体检、功能 评估不详细，部位不明确。2、治疗处方项目不全。（肢体功能锻炼、理疗项目合用 一份病史）。4、中期治疗反映效果类似，演变过程未能体现。5、疗程结束评估简单，具体治疗项目疗效评估笼统，无 针对性。6、病例诊断使用简易名。,三、其他,1、康复治疗记录单缺签名、病情告知书缺项、签名字迹 潦草等。2、申请单填写项目不齐，特别是体检内容，另外，诊断 与治疗不一致。,
