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1、1,病毒性肝炎诊疗规范,2,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,3,能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种：甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）最近还发现第6型和第7型肝炎病毒：庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）,4,黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV),其他能
2、引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性,5,传染源,甲肝：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,6,乙肝：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程。传染性的大小与病毒复制指标有关。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源。,7,丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中HCV RNA阳性
3、代表有传染性。由于HCV在血中的浓度很低，因次即使HCV RNA 阴性仍不能排除有传染性。同样，抗HCV阴性，亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。,8,丁肝：发生于HBV感染的基础上，也是以慢性患者和病毒携带者为主。HDAg和抗HD阳性代表有传染性。戊肝：以急性患者为主，其传染性从起病前9天到发病后8天最强。,9,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,甲肝和戊肝：,10,乙肝：,体液传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,11,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜
4、有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,12,丙肝、丁肝和庚肝：,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播,基本同乙肝,13,临床表现,14,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,15,肝衰竭的分类,急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性(亚急性)肝衰竭 慢性肝衰竭,16,潜伏期 甲
5、型肝炎 26 W（平均4W）乙型肝炎 16 M（平均3M）丙型肝炎 2W6M（平均40日）丁型肝炎 420W 戊型肝炎 29 W（平均6W）,17,急性肝炎,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,1.急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,18,各期主要表现,黄疸前期,发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,19,黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿
6、黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,20,2.急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,21,慢性肝炎,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化
7、验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少,22,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标,23,淤胆型肝炎,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,24,重型肝炎,极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动
8、度40%。,25,实验室检查,26,病毒感染血清标志物的临床检测及意义,（一）甲 肝,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,（二）乙 肝,1.“两对半”的意义判定,2.HBV DNA,27,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,大三阳小三阳,28,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性肝炎早期，传染性强,29,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性或慢性现症感染，传染性
9、强。,“大三阳”,30,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,31,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,32,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,33,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,34,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs H
10、BeAg 抗-HBe 抗-HBc,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,35,（三）丙 肝,抗-HCV：不是保护性抗体，表明被感染。抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据,36,（四）丁 肝,HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。,37,（五）戊 肝,抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：由于其持续时间不超过1年，可作为 近期感染的标志。,病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色,其他检查：B
11、超、CT、MRI等,38,诊断病毒性肝炎的原则,疑似诊断,临床诊断,确定诊断,流行病学,临床表现,病原学,2023/9/13,39,甲型肝炎诊断标准,诊断原则 依据流行病学、临床症状、体征和实验室检测等进行综合分析和诊断，确诊依据特异性的血清学检查诊断分类 甲型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型,2023/9/13,40,诊断依据,1.流行病学史发病前27周内有不洁饮食史或不洁饮水史或与甲型肝炎急性病人有密切接触史或当地出现甲型肝炎暴发流行或有甲型肝炎流行区出差、旅游史,2.临床表现 2.1发热、乏力和纳差、恶心、呕吐或者腹胀、便秘等消化道症状。肝脏肿大，伴有触痛或叩痛2.2有巩膜、皮肤黄染并排
12、除其他疾病所致黄疸者,2023/9/13,41,诊断依据,3.实验室检查 3.1血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高3.2血清总胆红素（TBIL）大于正常上限数值一倍以上或/和尿胆红素阳性3.3血清学检测 抗-HAV IgM阳性或抗-HAV IgG双份血清呈4倍升高,2023/9/13,42,甲型肝炎诊断标准,2023/9/13,43,戊型肝炎诊断标准,诊断原则 依据流行病学史、症状、体征和实验室检查进行综合诊断，确诊依据特异性的血清学检查诊断分类 戊型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型急性肝衰竭和亚急性肝衰竭,2023/9/13,44,诊断依据,1.流行病学史发病前1575天内有不洁饮食(水
13、)史或有接触戊型肝炎患者史或到戊型肝炎高发区或流行区出差、旅游史,2023/9/13,45,诊断依据,2.临床表现 2.1无其他原因可解释的乏力、食欲减退或消化道症状和(或)肝肿大伴有触痛或叩痛2.2尿黄、皮肤巩膜黄疸、并排除其他疾病所致黄疸2.3肝衰竭患者表现为乏力、消化道症状、黄疸等临床表现进行性加重，并可出现腹水和或神经精神症状（烦躁不安、定向力障碍等）,2023/9/13,46,诊断依据,3.实验室检查 3.1血清学检测 抗-HEV IgM和(或)抗-HAV IgG阳性3.2血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高3.3血清总胆红素（TBIL）171molL（10mgL）和(或)尿胆红素
14、阳性3.4凝血酶活动度 肝衰竭患者凝血酶原活动度进行性降低至40以下3.5血清学排除急性甲、乙、丙型肝炎,2023/9/13,47,戊型肝炎诊断标准,2023/9/13,48,乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染,慢性乙型肝炎诊断,慢性乙型肝炎,隐匿性慢性乙肝,乙型肝炎肝硬化,携带者,慢性HBV携带(耐受),非活动性HBsAg携带,HBeAg(+),HBeAg(-),慢性HBV感染,代偿期,失代偿期,HBsAg(-)，HBV NDA(+),根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度,分为活动期/静止期,ALT正常,2023/9/13,4
15、9,丙型肝炎诊断原则,血清抗HCV阳性,和,血清HCV RNA阳性,2023/9/13,50,急性丙肝诊断原则,血清HCV RNA阳性,临床表现病程在6个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。可有轻度肝肿大、部分患者可出现脾肿大；少数患者可伴低热或出现黄疽部分患者可有关节疼痛等肝外表现。部分患者可无明显症状和体征,血清HCV RNA阳性,组织病理学改变 急性丙型病毒性肝炎可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特征包括：a)单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；b)肝细胞大泡性脂肪变性；c)胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成；d)常见
16、界面性炎症。,和,和,或,2023/9/13,51,慢性丙肝诊断原则,血清HCV RNA阳性,临床表现慢性丙型病毒性肝炎病程超过6个月；全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等；部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大；部分患者可无明显症状和体征。,血清HCV RNA阳性,血清HCV RNA阳性,组织学改变 肝组织中常可观察到不同程度的界而炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库普弗细胞或淋巴细胞聚集。,影像学改变 B超、CT或MRI显示盱实质不均匀可见肝脏或睥脏轻度增大。,和,和,和,或,或,2023/9/13,52,丙肝肝硬化
17、诊断原则,血清HCV RNA阳性,血清HCV RNA阳性,血清HCV RNA阳性,临床表现可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进。失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史。,组织病理学改变 在慢性丙型病毒性肝炎病理改变的基础上出现肝纤维化和小叶结构的改变，即假小叶形成。,影像学改变 B超、CT或MRI可显示肝脏边缘不光滑甚至呈锯齿状、肝实质不均匀甚至呈结节状，门静脉增宽，脾脏增大。,和,和,和,或,或,53,命名原则：病名+病原学分型+临床分型诊断格式举例：,病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度）病毒性肝炎，戊型，急性重型（或急性肝衰竭）病毒性肝炎，丙型，肝硬化，失代偿性或Child-pugh C级急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定,
