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1、破伤风的临床表现并发症及治疗原则,破伤风 tetanus,病原菌-G+的厌氧性梭状芽胞杆菌-以芽孢状态分布于自然界，土壤常见-污染率高（战场中25-80%），发病率占1-2%-缺氧环境发病、新生儿脐带消毒不严和产后感染、无伤口的隐源性破伤风,破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖，外毒素-痉挛毒素、溶血毒素 痉挛毒素-与神经细胞的突触结合，抑制突触释放抑制性传递介质 溶血毒素-心肌损害、局部组织坏死,临床表现,潜伏期 通常7日，1-2日至伤后数月或数年因清除病灶或异物发病肌肉痉挛顺序肌紧张性收缩基础上阵发性强烈痉挛面部表情肌-颈背腹-四肢肌-膈肌,临床表现,张口困难“苦笑”面容“角弓反张”“侧弓反张”
2、呼吸暂停,“苦笑”面容,轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可诱发少数为局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主，可持续数周后消退，但亦可发展为全身型破伤风新生儿表现为不能啼哭、吸乳，少活动、呼吸弱或困难,病程通常在34周左右，重症在6周以上自第二周起痉挛发作频度下降，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象,并发症,呼吸系统病变常见喉头痉挛、呼吸肌膈肌痉挛-窒息，死亡的主要原因呼吸道分泌物淤积、误吸-肺炎、肺不张。强烈肌痉挛-肌撕裂、关节脱位、骨折、舌咬伤 缺氧中毒-心动过速、心衰、心跳停止,鉴别诊断,脑膜炎狂犬病 有犬、猫咬伤史，
3、以吞咽肌痉挛为主。“恐水”，大量流涎。闻水声或看见水，即出现咽肌痉挛士的宁中毒 症状与破伤风相似。但抽搐间歇期肌肉松弛，而破伤风的痉挛发作间期肌紧张仍持续如颞颌关节炎、癔病、子痫、低钙性抽搐等,预防正确的伤口处理主动免疫 破伤风类毒素被动免疫 破伤风抗毒素（TAT）人体破伤风免疫球蛋白(TIG),治疗原则,破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，应送入监护病房。采取积极的综合措施清创消除毒素来源，给予免疫制剂中和游离毒素，控制与解除痉挛、确保呼吸道通畅，防治并发症等,伤口处理#彻底清创，去除坏死、异物，必要时敞开伤口，以3%过氧化氢液或15000高锰酸钾液浸湿敷料覆盖#伤口已愈，则不需清创,中和游离
4、毒素 尽早使用TAT或TIG，因为破伤风毒素一旦与神经组织结合，则抗毒血清已无中和作用 控制与解除痉挛 若能有效控制痉挛发作，多数可明显减少并发症而获治愈,保持呼吸道通畅 气管插管或气管切开抗生素治疗 青霉素、甲硝唑对破伤风杆菌最为有效，对其他感染的预防亦有作用 支持治疗加强护理,预后转归与支持治疗有关 局限型好于全身型 老年及婴儿死亡率高 潜伏期死亡率高 需要通气支持的死亡率高死因多与呼吸有关，严重心律紊乱及心脏停搏也是死因,气性坏疽(gas gangrene),梭状芽胞杆菌引起的急性特异性感染。致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌肉组织的广泛坏死。常发生在肌肉组织广泛损伤或伴血管损伤以致
5、局部组织供血不良的伤员,临床表现,潜伏期一般14天，常在伤后3日发病，亦可短至68小时。早期出现患肢沉重感，伤口剧痛、呈胀裂感。伤口周围肿胀、皮肤苍白，紧张且发亮。伤口有稀薄、浆液样渗出液，可带恶臭。轻触伤口周围可以感到捻发音，压迫时有气体与棕色渗液同时从伤口溢出。伤口暴露的肌肉失去弹性与收缩力，切割时不出血。,全身症状,病人神志清醒，可出现不安、淡漠及恐惧感。体温可突然升高，达40。呼吸急促、心率增速。病人可有恶心，呕吐等。常有进行性贫血，病情进展，全身症状迅速恶化。晚期有严重中毒症状，可出现溶血性黄疸、外周循环衰竭、多器官功能衰竭。,诊断,伤口、伤肢剧烈疼痛，局部肿胀及皮肤张力增高区超出皮
6、肤红斑范围，而周围淋巴结无明显肿大；病情进展迅速，出现心动过速、神志改变、全身中毒症状。伤口周围皮肤捻发音；X平片检查伤口肌群中有气体存在；伤口分泌物的涂片检查有大量革兰染色阳性粗短杆菌而白细胞很少等是诊断的重要依据。,治疗,手术 彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压。伤口敞开，用氧化剂冲洗或湿敷。抗生素治疗 大剂量青霉素钠，静脉滴注，每日1000万U；甲硝唑对厌氧菌有效。高压氧治疗 可抑制气性坏疽杆菌生长、减少毒素生成。支持治疗 少量输血，静脉补液。营养支持，采取必要的止痛、镇静、退热等对症处置，改善病人状况。,预防彻底清创预防应用青霉素防止播散,抗菌药物的合理应用,熟悉抗菌药物的药理性能、适应
7、证、选药与给药的合理方案抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则 严格的无菌术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流，以及增加机体抵抗力不合理使用抗菌药物，增加了致病菌的耐药性，可导致二重感染（superinfection），还会引起过敏反应或毒性反应,预防用药的主要适应证,严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤结肠手术前肠道准备大面积烧伤，防止全身性感染发生急症病人身体其他部位有化脓性感染病人防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的病人需要手术时人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换施行器官移植手术,治疗外科感染,未局限化的外科感染，如急性蜂窝织
8、炎、淋巴管炎、丹毒、骨髓炎、化脓性关节炎等。早期抗菌药物治疗，感染常可痊愈。结合手术治疗外科感染，如急性腹膜炎、肝脓肿、化脓性胆管炎、气性坏疽等，使用抗生素提高手术的安全性与治愈率。轻微感染可以口服抗生素门诊治疗，严重感染则通常需静脉给药。,抗菌药物选择,应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物，同时应考虑抗菌药物的临床药理学与药代动力学特点。在治疗的最初阶段，通常缺乏感染病原菌的详细资料，抗菌药的选用是经验性的。根据诊断来选择抗菌药物，主要依据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状等估计致病菌种，选择适当抗菌药物。,不同部位的感染与病原菌,痈、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染丹毒、蜂窝织炎主要是
9、溶血性链球菌引起腹内外科感染常是需氧、厌氧菌的混合感染植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起,依据可能致病菌选择,尽可能获取渗出液或脓液，涂片作革兰染色检查确定有无致病菌、何种致病菌，可以针对性选择药物。依据细菌学检查及药敏更换有效的药物，或据此选用毒性较小或价格更为合理的药物。细菌敏感度测定虽是体外试验，但实践表明离体与体内抗菌作用相符率超过70%。,联合使用抗菌药物,产生协同作用以提高抗菌效能，降低个别药物剂量、减少毒性反应，防止及延迟细菌耐药性。主要用于：多种细菌的混合感染；单一抗菌药物不能控制的感染；原因不明的严重感染或脓毒症；减少个别药物剂量，降低毒性反应；防止较长用药细菌产生耐药的情况。出现二重感染；加入易透入某些组织的药物，更好地控制感染，如中枢感染时可加用氯霉素、磺胺，易于透过血脑屏障。,不良反应与耐药性毒性反应变态反应二重感染细菌耐药性,Thank You,
