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1、硬膜外血肿教学查房,丁力,1、概述2、病因发生机制3、临床表现4、辅助检查5、护理6、健康指导,病情介绍,患者：尹金生，女，38岁，住院号：1719829患者因车祸致头部外伤由120送入我院，受伤后神志不清，烦躁不安，言语含糊不清，呕吐数次，为胃内容物含血性液体，无抽搐症状，急诊入我科。查头颅CT提示：1.左侧额、颞脑挫裂伤伴硬膜外血肿形成.2.外伤性蛛网膜下腔出血3.右顶骨骨折。4.顶枕部颅外软组织肿胀。遵医嘱予心电监护,吸氧,止血,补液,抗炎等对症治疗,急诊全麻下行硬膜外血肿清除术，术毕头部置硬膜外引流管一根，引流通畅引出血性液体，暂禁食，去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅.医嘱下
2、病危，尼莫地平组液4.2ml/h持续静脉泵入，咪达唑仑组液持续静脉泵入(根据病情调节速度)，氧气3L/分吸入，保留导尿畅，予妥善固定各管道。,概述,硬脑膜外血肿（epidural hematoma）是血液积聚于硬脑膜与颅骨之间的空隙内，大多为损伤了硬脑膜动脉，特别是脑膜中动脉的结果，但亦有少数是由于脑膜静脉窦或颅骨板障静脉出血的结果。发生率占颅内血肿的25%-30%，仅次于硬脑膜下血肿，其中急性者为主，占85%，亚急性者12%，慢性者极少。,颅 骨,硬 膜,蛛 网 膜,软 膜,硬膜外血肿,硬膜下血肿,蛛网膜下血肿,病因发生机制,骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦，或骨折的板
3、障出血。由于颅盖骨的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，故血肿多见于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，与出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重有关。成人幕上达20ml以上，幕下达10ml时，即可引起，大多是急性型。出血来源主要是脑膜中动脉主要由于外伤性颅骨损伤引起。其主干或前支的出血速度快，6-12小时或更短的时间内出现症状；少数有静脉窦或板障出血形成，其症状较迟，表现为亚急性或慢性。血肿最常见于颞区，单个或多个血肿，位于一侧或两侧大脑半球，或位于小脑幕上下。,临床表现,1、意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一直清醒；伤后一直昏迷；伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即清醒；伤后昏
4、迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒，继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅仅是硬膜外血肿的典型临床表现，也是其他颅脑血肿的表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。,临床表现,2、神经系统症状 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。3、颅内压增高
5、随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。,辅助检查,X线检查 颅骨平片显示有骨折。当骨折线通过脑膜中动脉沟或静脉窦时，更应该警惕本病的发生。CT扫描 在颅骨内板和脑表面之间有双凸镜型或弓型密度增高影。其CT值在40100HU之间，同时可显示颅骨骨折，还可显示颅内伴同的其他病变，如硬脑膜下血肿、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、脑水肿等。超声波探测 可以发现中线移位。,硬膜外血肿,治疗原则,非手术治疗对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30ml，幕下10ml，层厚10mm，中线结构移位10mm，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予
6、以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用CT作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。,手术指征,1、意识障碍程度逐渐加深；2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现；3、有局灶性脑损害体征；4、在非手术治疗过程中病情恶化者；5、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术;6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml
7、，或血肿虽不大但中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显者；7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术;,手术方式,1、骨瓣开颅术2、钻孔探查术3、钻孔穿刺抽吸术 4、钻孔置管引流术,头痛 与颅内压增高有关有感染的危险 与外伤及手术切口有关有受伤的危险 与病人躁动、癫痫发作有关潜在并发症 颅内压增高、脑疝、癫痫、术后血肿复发的可能。,护理问题,一、术前护理：严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。凡需手术者，
8、要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。,二、术后护理1、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高床头1530，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。2、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记录，全麻未清醒者应每1530min观察1次。清醒后按医嘱每12h观察1次，神志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕吐情况可反映颅内情况的变化，患者神志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性加重，
9、一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高，脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明有继发性颅内出血或脑水肿的危险，应立即通知医生并积极配合抢救。,3、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量2L/min。手术均在全麻插管下进行，清醒前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧致低谢性酸中毒，使脑脊液pH值下降，可使脑血管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行气管切开，
10、气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管34次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日23次，保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。,4、引流管护理：经常保持头部引流管的通畅，发现不畅及时通知医生处理，引流袋与头颅平齐，每日更换1次，认真观察并记录引流液的色及量，保持头部引流管的固定，防止脱落及扭曲。5、营养：给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，清醒患者术后12天给流质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后35天给鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理23次。,6、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易
11、受潮湿、渣屑的刺激而引起压疮的发生，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每12h翻身1次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推，并用50%的红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止压疮的发生。7、功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及失用性萎缩。,健康指导,1.饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。2.注意劳逸结合，保证睡眠，适当的户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。3.按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。4.加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。5.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规,新进展,硬膜外血肿病人死亡的主要原因并非血肿本身，原发脑损伤的程度和脑疝形成后引起的脑干的继发性损伤才是导致病人预后不佳的主要因素。此外，年龄的增长、血肿巨大、手术时间的延误、术前中线移位显著和术后颅内压的增高也是术后疗效不佳的影响因素。因此，早期诊断，及时处理，才能有效地降低死亡率。,谢谢,
