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1、肠内营养在临床的应用,临床营养支持的目的,住院病人中仍有3050%属营养不良对营养支持的要求不仅要维持机体的氮平衡，保持病人的瘦体物质（lean body mass)，而且要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复 药理学营养临床营养支持的方法肠外与肠内途径 黎介寿，肠内营养外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志，2003，23（2）：67,肠外营养支持的原则,热量供给提倡“低热量供给”推荐用量为25Kcal/kg/d采用混合能源，糖脂之比为1-2：1，减少葡萄糖的用量,可减少二氧化碳的产生,降低肺负荷,同时也减少了高血糖的发生采用全营
2、养混合液（All in one),避免脂肪乳剂的单瓶输入,All-in-one,中心静脉-锁骨下静脉,中心静脉-颈内静脉,周围静脉(PPN),肠外营养的途径,肠外营养时肠道的变化,肠道是应激的中心器官,是MOF的发源地(Wilmore D)应激状态肠外营养肠粘膜屏障受损细菌移位脓毒症MOF给人PN一周,可看到肠通透性变化给人PN六周,可看到肠形态学变化,近 禁食一周,消化道重量减轻，即使全胃肠外营养（TPN）支持也是如此病理表现为：肠粘膜萎缩，肠绒毛和微绒毛高度降低，隐窝深度降低结局：肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。,PN引起的肠道功能抑制的原因：缺乏某些特殊的营养物质 缺乏对肠道的直接刺激,
3、肠外营养的并发症（1）,导管并发症：中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞等）中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等),代谢并发症-肝脏和胆道系统-代谢性骨病-无机盐类代谢障碍-微量元素缺乏-维生素缺乏,肠外营养的并发症（2）,肠内营养外科临床营养支持的首选途径,符合生理安全性：病人可以Refuse,表现为腹痛、腹胀、腹泻;PN虽经精确计算,病人无法Refuse,易出现代谢并发症促进肠动力的恢复 再次手术时发现肠粘连减轻营养素直接营养肠粘膜 维护肠粘膜屏障 防止细菌移位营养素进入门脉血流,肝脏需要这些营养因子,并在处理这些营养因子中得到
4、维护,肠内营养的能量效益=1.2倍的肠外营养肠内营养只要提供20%的非蛋白热卡(NPC)就可起到口服饮食的肠粘膜保护作用在临床上,多是PN+EN的妥协模式,管饲技术,鼻胃管,胃造口,PEG 返流、误吸鼻肠管 术中放置,术后透视下放置,术后胃镜放置空肠造口对肠瘘的病人,自瘘口放入营养管,肠内营养的并发症,咽炎肺炎腹痛、腹胀、腹泻,男,46岁。诊断:结肠癌术后复发 侵及十二指肠、胰腺头部、右肾、部分小肠。行胰十二指肠切除、右肾切除、部分结肠、小肠切除。,全胃切除术后肠外结合肠内 营养支持,唐云 周礼明 宋少柏 田文 军医进修学院学报，1998，19（4），296,目 的,比较全胃切除术后肠外（PN
5、）结合肠内营养（EN）支持与 标准的PN支持的效果,方 法,16例全胃切除术患者随机分为肠外结合肠内营养支持组(研究组）和 标准肠外营养支持组（对照组）两组患者从术后第一天到术后第十一天进行 等氮、等热量营养支持PN+EN组术后第1 4天的营养支持方法与PN组相同，术后第5天逐步开始EN支持非蛋白热量均为104.5KJ(25kcal)125.4KJ(30kcal)/(kgd),糖与脂肪热量比为2：1,氮入量约为0.16g/(kgd),术中放置鼻肠管,营养供给途径(研究组),营养支持计划,术后第3天，给予1/3计划量肠内营养液，不足液量及热量等由静脉补充术后第4天，给予1/2计划量肠内营养液，不
6、足之液量及热量等由静脉补充术后第5天起，给予全部计划量肠内营养液，不足之液量可由口服补充术后10天结束,营养供给途径(对照组),结 果,结 论,PN结合EN 较标准PN 更适合于全胃切除术后的肠功能恢复特点，有更好的代谢效果,肠内营养剂量投给经验,术后D1天，生理盐水500ml术后D2天，生理盐水500ml加肠内营养液500ml术后D3天，生理盐水500ml加肠内营养液500ml 术后D4天，生理盐水500ml加肠内营养液1000ml术后D5天，生理盐水500ml加肠内营养液1000ml术后D6天以后，生理盐水500ml加肠内营养液1500ml,肠内营养在胃肠道瘘，肠道炎性疾病（IBD），短肠
7、综合征中的治疗作用不仅是营养支持，而且是药理作用,用PN支持时,最早的5天之内就出现胆汁滞留性肝炎黄疸的病人,尽量用肠内营养,肠内营养实例,男性，肝癌肝硬化行肝中叶切除术后两年，因脾功能亢进此次行脾切除，术后4天出现胃瘘,鼻肠管x线照片,肝硬化合并贲门癌，行近端胃大部切除，术后出现食道胃吻合口瘘，放置鼻肠管肠内营养支持,肠内营养实例,肠道连续性完整，要利用它部分肠道有功能，要利用它肠道仅有部分功能，还要利用它,肠内营养实例,空肠造口的指征,手术时有营养不良坏死性胰腺炎食道、胃、十二指肠手术后预防性造口重大、复杂的上腹部手术 类型：切开插管 穿刺置管,拔管,两周时,只要造口以下无梗阻,拔管后当天
8、造口皮肤有少许分泌物,第二天即干净,不可能瘘,商品用肠内营养产品的选择,氮源为氨基酸的混合物 Vivonex 爱伦多 肠吸收好,但渗透压高氮源为低聚肽 Pepti-2000(百普素)氮源为蛋白质水解物瑞素，瑞能，瑞代，瑞高能全力(含可溶性纤维)、能全素安素，茚沛，艾少斯,评价主要参数,蛋白含量热量密度 1.0 1.2 1.5 2.0 kcal/ml蛋白来源 氨基酸、蛋白水解物、整蛋白蛋白水解物的来源：酪蛋白(动物蛋白)、豆蛋白,评价次要参数,渗透浓度 350 中等高渗350 500 高渗 550 mOsm/L脂肪含量脂肪来源 LCT MCT/LCT残渣含量 有残渣、低渣、无渣乳糖含量 欧、美人乳糖酶含量高,评价无关参数,糖类来源 多聚糖 维生素和矿物质含量,肠内营养支持的重要性,If the gut can work,use it first!,谢 谢！,前景是光明的,是的,
