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1、肾脏健康宣教 lu xian ying,为什么近30年来慢性肾脏病病人逐年增多？（第一讲）,流行病学调查表明，近30年来慢性肾脏病已经成为一个威胁全世界公共健康的主要疾病之一。从近几年的统计看来，在发达国家中（如美国和荷兰），普通人群中约有6.5%10%患有不同程度的肾脏疾病，其中美国的肾脏病病人数已经超过2000万，医院每年收治肾脏病病人高达100多万，而得了肾脏病未去就医的人数要比收治的病人大的多。中国目前尚无详实的慢性肾脏病流行病学调查数据，初步结果显示，40岁以上人群慢性肾脏病的患病率约为8%9%，其结果令人震惊。,为什么慢性肾病患病率居高不下、病人数量逐年增多呢？,主要原因是随着物质
2、生活和工作条件个改善，人们生活方式发生了一些不合理的变化，如某些营养素（碳水化合物、脂肪、食盐等）进食过多，体力活动过少；肾脏每天接收高灌注、高滤过、高代谢加重肾脏负担，也使糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸、肥胖等代谢性疾病，以及继发于上述代谢疾病的慢性肾病患病率日渐升高，同时，由于工作压力加大、精神紧张度过高、睡眠不足，以及吸烟、酗酒、各种环境污染等因素，都可使肾损害发病率增加。,其次，各种感染（肝炎、结核病、艾滋病、血吸虫病等）、免疫介导的原发或继发肾病的发病率仍然较高，尤其在发展中的国家。除上述原因外，滥用药物或不规范用药所致的药物性肾损害也是肾病逐年增多的另外一个不可轻视的原因，如止痛剂
3、、马兜铃类药物等。当然，随着社会的发展，人类寿命的延长，人口老龄化日趋明显，老年人（65岁）各器官功能随年龄增长而逐渐呈现退化趋势，这样就使老年尤其是高龄（80岁）人群中肾脏病患病率显著增高。但以前者为主。,您知道自己的肾脏是否健康吗？为什么慢性肾脏病不容易早期发现甚至漏诊？,每个人都想知道自己的肾脏是否健康。但需要怎样来判断“肾脏是否健康”呢？医生需要结合个人既往病史、家族史、症状、体征、以及必要的化验检查等多方面的情况来综合判断。也就是说，要知道您的肾脏是否健康，您必须要定期到医院进行体检，而不是凭您的自我感觉。慢性肾病往往不容易早期发现，甚至漏诊。为什么会出现这种情况呢？第一，慢性肾病可
4、以完全没有症状或症状不明显，不能引起患者及家属的重视。肾脏的代偿功能极其强大，即使肾脏功能已经损失到50%以上的慢性肾病病人仍可能没有任何症状。,第二，许多常规体检或单位查体，常常不做肾功能化验和尿液的检查，因而容易把慢性肾病漏掉。第三，部分医生缺乏为患者尤其是高危人群进行尿常规、微量白蛋白尿、肾功能检查的意识。对于初次确诊的高血压、糖尿病等患者，一些医生只是用降压药、降糖药进行治疗，而未能及时的实施尿常规、肾功能、微量白蛋白尿等检查。就是发现微量蛋白尿也不去重视，没有意识到它的危害性，而漏诊、漏治。第四，目前检查肾功能的各种方法都存在一定的局限性，缺乏早期敏感指标，不能更早期的对慢性肾病进行
5、诊断。,此外，虽然国际肾脏病学会、国际肾脏基金会联盟于2006年就提出每年三月份第二个星期四定为世界肾脏日，目得是唤起广大民众保护肾脏关爱生命，但我国肾病科普宣传比较薄弱，广大的群众未能及时充分地了解预防肾病的知识。而且群众“看病难”“看病贵”问题依然存在，使部分患者未能及时就诊或不愿积极就诊的情况不算少见，也是慢性肾病不易早期发现的重要原因。,肾脏的功能：（第二讲）肾脏有七大功能1、生产尿液2、排出人体的代谢产物和有毒物质3、调节电解质和酸碱平衡4、分泌激素5、造血功能6、调节钙磷代谢、7、激素的降解灭活。下面将以上内容详细了解。,1、尿液生产,人体每个肾脏约有170万个肾小球，每天滤出原尿
6、180升，形成尿液1.8升左右，当人体内水分过多的或不足时，由肾脏进行对尿量的调节，保持体内水的平衡。肾小球就像筛网一样，每天有200升血液流经肾小球，当血液流经肾小球时，体积大的成分，如红细胞、白细胞、血小板、蛋白质等不能通过筛网，故不能从肾小球滤出，仍留在血管内；而体积小的成分，如水分、钠、氯、尿素。糖等，能通过筛网，经肾小球滤出，流进肾小管内，这些液体叫做“原尿”。当原尿流经肾小管途中，肾小管有重吸收功能，99%水分被吸收回到体内，维持水的平衡，营养成分几乎也被全部重新吸收；此时，只剩下机体的代谢废物和很少的水分，就形成了尿液（称为“终尿”）。,2、排出人体的代谢产物和有毒物质：人体进行
7、新陈代谢的同时，会产生一些代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐等，肾脏通过肾小球滤过和肾小管分泌，把这些废物从尿液中排出体外，从而维持正常的生理活动。急慢性肾功能不全时，肾小球滤过功能减退，则会发生代谢废物在体内蓄积，扰乱人体正常的生理功能。临床可表现出消化道症状，化验血肌酐、尿素氮升高、严重时并发贫血、高血压、电解质紊乱如高血钾、酸中毒等心脑血管并发症。,3、调节电解质和酸碱平衡：,肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节电解质和酸碱平衡，维持内环境的稳定。4、有内分泌作用：分泌肾素、血管紧张素、前列腺素等血管活性物质，在血压的调节中发挥重要作用。慢性肾病时，上述血管
8、活性物质可出现失调，引起血压升高。,5、有造血功能：,分泌促红细胞生产素，促进骨髓造血，生成红细胞；肾功能不全时，促红细胞生成素合成减少，就会引起贫血。6、有调节钙磷作用：将活性维生素D前体转化为活性维生素D，调节体内的钙磷代谢，维持骨骼的正常结构与功能，而且还参与免疫功能的调节。肾功能不全时，就会引起活性维生素D不足，,7、参与激素的降解和灭活：,肾脏也是多种内分泌物质的降解与灭活的场所，从而参与激素代谢的调节。如胰岛素、甲状旁腺激素、胰高血糖素、生长激素、降钙素等许多激素，均在肾近端小管细胞降解和清除。当肾功能不全时，这些激素的生物半衰期明显延长，导致体内蓄积，并可引起代谢紊乱。,尿液化验
9、异常分析（第三讲）,有蛋白尿就一定是肾炎吗？我们常说的蛋白尿有两种，生理性蛋白尿 病理性蛋白尿。前者包括功能性与体位性两种。*功能性蛋白尿是指肾实质无器质性损害，为一过性蛋白尿，常见于高热或剧烈运动后。发生机理不明。常为轻度蛋白尿。*体位性蛋白尿一般在改变体位后（指站立时）数分钟即可出现，可能是由于腰椎前突压迫,肾静脉，引起肾静脉循环障碍所致。一般于早晨起床前检查尿蛋白阴性，起床活动后逐渐出现蛋白尿，平卧休息后又可转为阴性。其尿蛋白含量一般每天小于1克，不伴低蛋白血症。过去认为体位性蛋白尿者无肾实质疾患，但目前认为，有部分病人，可能存在较轻微的肾炎。,病理性蛋白尿（又称特发性持续性蛋白尿）是由
10、于肾小球疾病或全身疾病影响到肾脏而引起的蛋白尿，在病变未恢复前会持续存在。所以说，有蛋白尿不一定就是肾炎，必须根据蛋白尿出现及持续的时间、量及体位等伴随症状、发病原因全面分析，在排除病理性蛋白尿以后再考虑生理性蛋白尿。如果一个有糖尿病或高血压史的患者发现蛋白尿即使是微量蛋白尿也要重视可能已有肾脏损害属于病理性蛋白尿，要注意治疗。,管型尿是怎么回事，它有什么临床意义？,所谓管型尿是有尿蛋白凝结于肾小管内形成的一种圆柱样的东西（即棒状物）。正常人由于尿中蛋白质含量很少，所以一般不会形成管型。管型可分为下述几种：透明管型：单纯由蛋白质组成，主要为TH粘蛋白，加上一些白蛋白和免疫球蛋白混合而成。正常人
11、亦可偶见透明管型；上皮细胞管型：表示有肾实质疾病，肾小管有活动性退行改变；,上皮细胞管型：,表示有肾实质疾病，肾小管有活动性退行改变；红细胞管型：表示血尿来源与肾小球，常表示有活动性肾小球肾炎；白细胞管型：一般表示为间质性肾炎，主要是肾盂肾炎，有利于尿路感染的定位诊断；颗粒管型：可能是变性的上皮细胞碎片混合一种粘蛋白组成，应高度怀疑有肾实质病变，并结合临床情况及其他尿常规异常的改变，作出判断；,蜡样管型：,可能是细胞管形进一步变型而形成，通常见于严重的肾实质病变而少尿时；脂肪管型：含有脂肪变性的上皮细胞或游离的脂肪小滴的管型。其临床意义较颗粒管型更重要，常见于肾病综合征；宽阔管型：一般认为是严
12、重的肾疾患，使肾小管扩张，管壁变薄，在这些肾小管里形成管型，故较一般管型阔大，常见于晚期肾功能衰竭少尿时，故又称为“肾衰竭管型”，有重要的临床诊断意义。,尿量的多少对肾脏疾病的诊断有什么意义？（第四讲）,正常人在一般情况下每昼夜24小时尿量在15002500毫升之间。超过2500毫升称为多尿，少于400毫升（或每小时少于17毫升）称为少尿，小于100毫升称为无尿。多尿原因：除了见于大量饮水或服用利尿药及食物等生理情况外，可见于慢性肾炎后期尿浓缩功能受损、急性肾衰竭多尿期、间质一肾小管病变、糖尿病、尿崩症和精神性多尿。每昼夜尿量超过4000毫升为尿崩。根据病因可分为肾性尿崩、垂体性尿崩和精神性尿
13、崩三种，发现这三种症状应找医生看病。,少尿的原因：,肾前性因素：如休克、脱水、心力衰竭、肝肾综合征、重症低蛋白血症等；肾性因素：急性或急进性肾炎、急性肾衰少尿期、慢性肾功能衰竭、急性肾小管坏死；肾后性因素：各种原因所致的上尿路梗阻或一侧肾已受累，对侧发生梗阻、特发性腹膜后纤维增生症、前列腺肿大等、尿路结石等这些因素可倒致少尿或无尿正常人昼夜尿量的比列为23：1，夜间（晚8时至晨8时）的尿量应少于750毫升。正常天热因素多饮水或多吃西瓜，排尿次数较多，量也大，只是暂时的特殊情况，不能列入病态。只有在某些病理状态下，才是真正的夜尿多。如果夜尿增多的患者又找不到其他诱发因素，常常是慢性肾功能不全的早
14、期表现。,慢性肾脏病有哪些主要症状？（第四讲）,早期阶段：大多数慢性肾病患者早期可完全没有症状或者症状较少；随着病情的进展，可逐渐出现不同程度的各种症状。早期可表现为经常疲劳、乏力、眼睑、颜面、下肢（尤其踝关节）水肿，尿中大量泡沫已提示有大量蛋白尿、尿色异常，排尿疼痛或困难，腰痛等夜间排尿次数增多，这些都属于异常现象。肾功能不全阶段：慢性肾病的各种症状逐渐明显，出现疲倦乏力、食欲减退、恶心呕吐、腰痛、夜尿增,化验检查：可出现贫血、血清肌酐和尿素氮浓度升高、二氧化碳结合率下降等。进入尿毒症晚期时，上述各症状继续加重，导致心、肝、肺等多器官功能衰竭，此期如不治疗死亡率很高。目前有70%的病人出现以
15、上症状时才来就诊，已到中晚期，也就进入慢性肾脏病四、五期肾功能衰竭期。,筛查慢性肾脏病一般常用哪些检查方法?（第五讲）,大多数慢性肾脏病病人早期没有症状或症状较轻，因此，早期化验检查就现得非常重要。要想做到早期检查，关键就是要坚持每年定期筛查。即使没有症状，一般也需每年筛查一次尿常规、肾功能等。如果已有高血压、糖尿病等，则应每年定期检查尿常规、尿微量白蛋白、肾功能等项目两次或两次以上（根据病情）；如果已经有某些症状，各科首诊医生则应当从这方面考虑。,临床意义,1.尿常规：尿常规是对泌尿系统有无病变、病变性质及程度的最简便的检查。其中：尿微量白蛋白检查是最早期的发现。尿蛋白（Pro）：尿蛋白阳性
16、常见于肾病、剧烈运动、发热、心力衰竭、心包积液和母些药物均可能引起尿蛋白阳性。要医生来做出鉴别诊断。葡萄糖（Glu）：尿糖阳性提示肾小管重吸收功能下降或糖尿病。血糖正常、尿糖阳性时，称为“肾性糖尿”，说明肾小管重吸收葡萄糖功能异常（葡萄糖从肾小管漏出去），并非糖尿病。,红细胞（Ery）：尿红细胞阳性称为“血尿”。血尿轻者肉眼不能发现，须经显微镜检查方能确定，称“镜下血尿”；血尿重者尿呈现洗肉水色甚至血色，称为“肉眼血尿”。“血尿”常见于肾小球肾炎、泌尿系感染、（肾结核）泌尿系结石，有时也可见于泌尿系的肿瘤、囊肿、畸形、外伤等。要进行肾脏超声检查。白细胞（L.E1J）：新鲜中段尿液检查，白细胞定
17、性（1+）或女性大于个、男性大于个每高倍镜下，则常提示有尿路感染，有时也可提示非感染性肾小管间质病变 2.尿红细胞形态检查：如果发现尿异形红细胞72%，应考虑血尿来自于肾小球。,3.24小时尿蛋白定量：正常值0.15克24小时。如24小时尿蛋白定量增多或点尿蛋白增多可反映肾小球或肾小管病变程度。4.尿微量白蛋白定量：就是检查尿中微量白蛋白排出率，该项检查能灵敏地测定尿中微量白蛋白，是判断早期肾损害的敏感指标之一。对于高血压、糖尿病、反复长期尿路感染、药物中毒等患者，应定期检测尿微量白蛋白，以便尽早发现疾病损害。5.尿小分子蛋白：2微球蛋白、1微球蛋白、转铁蛋白、轻链蛋白等。反映肾小管病变,6.
18、尿渗透压：正常值6001400（mOsm/kg.H2o）。尿渗透压测定值较尿比重更可靠，其水平降低表示肾小管浓缩功能减退。7.清洁中段尿细菌培养及药物敏感实验：了解泌尿系感染的病原菌种类，为临床选用抗生素提供证据。8.尿液病理检查：了解有无泌尿系统肿瘤以及肿瘤细胞的分类。9.静脉肾盂造影观察泌尿系统各器官的结构和功能，了解尿路的病变特点和性质。10.CT和核磁共振成像（MRI）CT和MRI.能检查出x线不能检查出的细小钙化、结石。同时可确定肾脏病变的部位、性质或先天性发育异常。还可以辅助诊断肾肿瘤、肾结核、肾囊肿等。MRI分辨率更高，对于人体损害极轻，这是它的主要优点,11.肾脏B超检查是一种
19、无损害性检查，具有直观、建议、方便的特点，那么，肾B超的价值如何呢？测定肾脏大小和位置。测定肾肿块。B超可发现大于1.5厘米的肾内实质性肿块，更可区分肾的单纯囊肿和实质性肿块，以此进一步考虑作实验性穿刺或肾动脉造影。肾囊肿：静脉肾盂造影不能测出小的肾囊肿，B超对它的诊断准确性高，例如多囊肾等；对于海绵肾的诊断敏感性高，优于静脉肾盂造影和CT；对单纯性肾囊肿及其他囊肿的准确性亦较高，肾结石B超对x线可透结石和不透结石均能检出。肾输尿管中的尿酸结石，x线平篇不能发现，B超可诊断。肾积液：能确定各种原因所致的肾积水，并可测出梗阻部位。,可查出肾先天性畸形，如独肾、异位肾、肾发育不全、马蹄肾、重复肾等
20、。可发现肾周围脓肿和肾内脓肿，协助寻找导致肾脏无功能的原因，如梗阻性肾病、肾萎缩等。B超可引导肾活检，亦可引导经皮肾盂穿刺造影、肾囊肿穿刺等。观察膀胱残余尿量的多少。观察移植肾：对肾移植来说，移植肾如体积突然增大，提示有急性排异反应。移植后期出现尿素氮和肌酐增高，肾缩小提示肾萎缩。通过B超可以测定肾脏的大小，从而基本了解慢性肾衰患者肾功能的损害程度、原因及预后情况。各种病因造成的慢性肾脏疾病逐渐恶化，均会引起肾功能进行性减退，发展为慢性肾衰，随着肾单位的逐渐损伤、破坏、肾小球变性、坏死、纤维化，肾功能逐渐丧失，肾脏血流减少，肾实质萎缩变小，因而患者肾脏随之缩小.这是慢性肾衰的特征。,如果慢性肾
21、衰患者肾脏显像增大，则揭示原发病为多囊肾或肾肿瘤、糖尿病肾损害等。如果肾脏大小改变不明显，而尿素氮、肌酐明显上升，则提示肾功能的恶化可能是可逆的，这时便应寻找恶化原因，并采取相应措施，以求得肾功能改善。,肾脏核素动态显影检查有何临床意义？肾显像包括肾静态显像、肾动态显像和 动脉灌注显像。肾动态显像较为常用，病人检 查前无需特殊准备。静脉注射显像剂后，能从一系列不同时的连续摄像图，观察到“弹 丸：式（意即快速）注射显像剂后，从肾实质 到肾盂及输尿管的过程，故在同一时间内，,能得到肾脏形态和功能两个方面的资料。显像剂静脉注射后由肾小球和肾小管排出，故可观察肾小球滤过功能和肾小管排泄功能。此外，尚可了解尿路是否通畅。适用于：判断肾功能变化；诊断上尿路梗阻，梗阻部位和程度，能区别肾小管内，肾盂或输尿管梗阻。如果需要，可同时作间接法核素膀胱输尿管返流测定，是否有返流的首选的初筛检查方法；诊断单侧肾血管性高血压；肾移植术后的监测。,怎样对慢性肾脏病进行早期防治？（第六讲）,
