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1、胰岛素泵剂量调节,胰岛素泵规范治疗教程,主要内容,胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机,2,胰岛素分泌/给药模式,3,胰岛素泵治疗的目的,胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌特征：通过持续且可分时段调整的基础率来模拟正常人的基础胰岛素释放给予餐前大剂量防止餐后血糖的明显增高胰岛素泵治疗的患者低血糖发生的风险相对减少胰岛素泵的基础率可以根据生理需要设定并可随机体的不同状态进行临时调整（临时基础率）餐前大剂量的给药模式也可根据预计的进餐特点（时间、营养物资的量和配比等）选择不同的给药模式使用胰岛素泵可实现糖尿病的总体
2、治疗目标UKPDS结果显示，HbA1c每降低1%，任何糖尿病相关终点事件的危险性降低21%，因而使用胰岛素泵可能减少慢性并发症的发生,4,用泵前的准备工作,医生或医疗小组提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）中、长效胰岛素的洗脱期：中效：1820小时 长效：至少24小时,主要内容,胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机,6,
3、目标血糖的设定原则,基本无低血糖发生，糖化血红蛋白应侧重于安全、灵活的原则,糖化血红蛋白在7.0%-7.5%，甚至7.5%，存在并发症并反复出现低血糖应侧重于安全、稳定的原则,糖化血红蛋白7%应侧重于安全、有效的个体化原则,儿童青少年患者,老年患者,一般人群,7,中国2型糖尿病防治指南(2007版)中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识（征求意见稿）,胰岛素泵的 个体化血糖控制目标,普通糖尿病患者的血糖控制目标,8,中国2型糖尿病防治指南(2007版),中国2型糖尿病的控制目标（2010年版）,计划妊娠的糖尿病妇女的血糖控制目标妊娠期间糖尿病妇女的血糖控制目标,胰岛素泵的 个体化血糖控
4、制目标,10,中国2型糖尿病防治指南(2007版),胰岛素泵的 个体化血糖控制目标,儿童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目标儿童青少年2型糖尿病患者的血糖控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重FBG7.0mmol/L，HbA1c7.0%,11,中国2型糖尿病防治指南(2007版),12,儿童和青少年1型糖尿病控制目标,13,胰岛素泵的 个体化血糖控制目标,老年糖尿病患者的血糖控制目标对于身体机能健全，神智清楚，期望寿命超过15年的老年人来说，血糖的控制目标同普通人群标准如果患者合并有其他脏器疾病，身体状况尚可，低血糖较少发生，预期寿命在5-15年间，可放宽至HbA1c8.0%当患者合并重要脏
5、器功能不全，期望寿命少于5年，且有严重或无感知低血糖现象时，HbA1c不超过9.0%即可,14,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识（征求意见稿）,老年糖尿病特点,15,胰岛素泵的 个体化血糖控制目标,糖尿病患者围手术期的血糖控制目标择期手术，术前空腹血糖水平应8.0mmol/L，随机血糖10.0mmol/L术中处理：大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在范围内，可改善预后。较为保守的目标在某些情况下更为合适
6、。中、小手术术后血糖应控制在之间,16,中国2型糖尿病防治指南(2007版),围手术期糖尿病管理,术前准备及评估择期手术全面评估术前FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素急诊手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱,17,术中处理小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术静脉应用胰岛素，并加强血糖监测血糖控制的目标：5.011.0 mmol/L
7、术中可输注5%葡萄糖液100125 ml/h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例,18,胰岛素泵的 个体化血糖控制目标,住院糖尿病患者的血糖控制目标对于病情稳定，无生命威胁时，空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L较合适当患者病情较重，存在生命威胁时，如监护病房的患者，任何时间点的血糖在之间波动即为理想状态此时可能合并微循环障碍，胰岛素泵并不适用，可以改为静脉泵入，这样更加符合生理所需，血糖会得到更加平稳的控制,19,中国胰岛素泵治疗指南,胰岛素泵的 个体化血糖控制目标,糖尿病患者运动前后的血糖控制目标如果运动前血糖低于5.6mmol/L，需加餐易消化的食物，以免运动中发
8、生低血糖反应运动结束以后血糖低于5.6mmol/L（无症状低血糖患者低于6.7mmol/L），可增加运动前加餐量，或者减少运动时的基础胰岛素剂量运动后血糖介于之间（无症状低血糖患者介于之间），则说明运动时的基础量合适，无需调整运动后血糖高于7.8mmol/L（无症状低血糖患者高于8.9mmol/L）时，在排除运动时低血糖后，可于下次运动前增加基础量的泵入,20,中国胰岛素泵治疗指南,主要内容,胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机,21,基础输注与大剂量输注,基础输注量：维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量基
9、础输注率：胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量(U/h)表示临时基础率：在临时一段时间内的基础输注率常规餐前大剂量：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量补充大剂量：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的 胰岛素量校正大剂量：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的 胰岛素量,22,每日胰岛素用量的计算,23,未接受过胰岛素治疗的患者 胰岛素剂量的计算,胰岛素泵初始胰岛素总量的计算主要根据糖尿病类型、体重，并结合血糖水平情况胰岛素剂量分配：基础和餐时胰岛素量分别占总量的50%左右基础胰岛素可参考下列输注率：10:00PM至3:00AM=0.9U/h3:00AM至8:00AM=1.2U/h8:00A
10、M至10:00PM=1.0U/h餐时胰岛素分配为各餐占1/3如果睡前必需进食，也可参考每天胰岛素总量的20，10，15，5分别在三餐前和睡前给予,24,朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.,已接受胰岛素治疗的患者 胰岛素剂量的计算,已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算每日胰岛素总量使用胰岛素泵时每日胰岛素总量较MDI少。具体用量可根据患者血糖控制情况而定,一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）（70-100）,25,朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.,Bode BW,et al.Diabetes Metab Re
11、s Rev,2002,18 suppl 1:S14-20,每日基础输注量和 餐前大剂量的分配,每日基础输注量=全天胰岛素总量（40%60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配,胰岛素泵用量计算方法,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,用泵前总量：40u,用泵的起始剂量：36u,总基础量：18u,总餐前量：18u,每小时基础率：0.75u/h,早：7.2u,中：5.4u,晚：5.4u,90,50%,50%,1/24,40%,30%,30%,举 例,主要内容,胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初
12、始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机,29,如何调整基础率？,胰岛素泵规范治疗教程,基础输注率的设定,基础输注率的设定模式较多，可根据糖尿病类型、生活方式、血糖控制的需要以及个体差异分为一个或多个时间段设置T2DM根据夜间血糖、黎明现象、餐前血糖监测情况和运动强度，临床大多分为3-6个时间段在初始治疗阶段，T1DM可能需要6个甚至更多时间段基础输注率的设定；应较小剂量的起始基础输注率以及多个时间分段设定；常规地分为6个时间段则可以涵盖三餐进餐情况和日间血糖波动来设定在运动或某些特殊情况（如腹泻、呕吐）时，可相应地设定临时基础输注率,31,一段法,一段法 是否适合血糖的基本波动
13、规律？,多段法-两段,降低半夜低血糖时基础率,多段法-两段,多段法-两段,多段法三段,多段法多段,多段-六段法,短效胰岛素：0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-3:00-8:0012:00 16:00 20:00 24:00速效胰岛素：0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-4:00-9:0012:00 17:00 21:00 24:00,0.6，1.2，1等都是系数 X=基础量u/24h,初设基础率-六段法举例,患者孟某，体重72KG，用泵胰岛素总量44u/d基础率总量22，平均每小时基础率0.9u，即 X=0.9u分段如下：,0.6X 1
14、.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.70:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00实际基础率总量为21.2u,系数,第一天基础率,基础率分段,初设基础率-6段举例-设置与记录,将上述“基础率分段”和“第一天基础率”数值设置在泵中；,影响初始基础率设定的因素,胰岛素制剂（中效、长效、预混）口服药OHA活动量精神和心理状态年龄,MiniMed,粗调基础率的原则,基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（速效胰岛素）每次调整基础率应增加或减少0.1u0.4u/小时临床上常分为36段,餐前血糖上升，应
15、增加基础率,初设基础率:1.0:00 0.6 u/h2.3:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,基础率-初步粗调：1.0:00 0.6 u/h 2.3:00 1.2 u/h3.7:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,4.6,-,血糖增幅2mmol/l，基础率可增加1倍,良好而稳定的基础率不需调整,粗调基础率原则举例-1,使用短效胰岛素，在血糖开始升高或降低的23个小时前就开始调整基础率,如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率,基础率：1.0:00 0.5 u/h 2.3:00 0.7 u/h3.9:00 0.5 u/
16、h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要调整白天基础率的起始时间,5.5,调整后要测试血糖,初设基础率：1.0:00 0.5 u/h 2.3:00 0.7 u/h3.7:00 0.6 u/h,粗调基础率原则举例-2,粗调基础率-6段举例-调量与设置,将“第2天基础率”数值修改设置在泵中；,0.9,1.0,0.7,如何调整大剂量？,胰岛素泵规范治疗教程,大剂量分类,常规餐前大剂量：简称餐前大剂量特殊类型大剂量：如“方波大剂量”、“双波大剂量补充大剂量校正大剂量,餐前大剂量的设定,常规餐前大剂量：在三餐前一次
17、性快速输注的胰岛素量设定方法：按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配 餐前大剂量的设定受食物种类等影响很大，临床经验更重要 如果能够精确计算食物中碳水化合物的含量也可计算出分配量,49,主要内容,胰岛素的生理分泌与胰岛素泵治疗目的胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机,50,需要调整基础率的情况基础率偏高：夜间发生低血糖；延迟进餐时间或不进食时经常发生餐前低血糖；白天经常出现低血糖基础率偏低：空腹高血糖；餐前高血糖；经常全天高血糖，而明确未发生Somogy现象的；常需要重新计算胰岛素餐前大剂量；常需要补充大剂量纠
18、正高血糖的状态下，需要增加基础率特殊情况基础率：生活中如遇有大量饮酒后、运动量增大或运动时间加长时需要临时减少基础率,胰岛素泵剂量调整的时机,51,胰岛素泵剂量调整的时机,基础率的调整：精细调整基础率时要遵从30原则来计算需要临时增加基础率的情况：体力活动或劳动量较平日大幅度减少糖尿病合并有胃轻瘫的患者进食高热量食物疾病：例如感染发热、精神应激等妇女月经期服用某些药物：如糖皮质激素、抗移植免疫排斥等药物术后禁食状态下给予高热量肠内及肠外营养液等如何设置临时增加基础率平均从每小时增加开始，采用短效胰岛素者需提前2-3小时设置该功能，采用超短效胰岛素类似物者应提前1-2小时设置该功能,52,胰岛素
19、泵剂量调整的时机,基础率的调整：精细调整基础率时要遵从30原则来计算需要临时减少基础率的情况剧烈运动时：剧烈运动超过60分钟时快速减肥时气候变化时腹泻：防止低血糖洗热水澡、桑拿浴大量饮酒其他使胰岛素使用量减少的情况如何设置临时减少基础率提前2-3小时（短效胰岛素）或1-2小时（超短效胰岛素）开始降低基础率，一般每小时减少0.1U。临时减少多长时间的基础率需根据减少的原因而定,53,胰岛素泵剂量调整的时机,餐前大剂量调整：需要调整餐前大剂量的情况餐前大剂量偏低餐前大剂量偏高餐前大剂量比例不当如何调整精细调整餐前大剂量时要遵从50原则（每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比改变应小于50mg/dl（2
20、.8mmol/L）,54,胰岛素泵剂量调整的时机,几种常见情况的胰岛素泵剂量调整胰岛素泵初始治疗量应根据患者糖尿病分型、血糖水平以及体重情况来确定初始推荐剂量如下：T1DM：一日总量（U）体重（kg）（）T2DM：一日总量（U）体重（kg）（）血糖波动大且未达标分析原因解决方法：减少餐前大剂量以提高餐后血糖增加基础率平稳降低餐前高血糖减少加餐进食前的补充量以减少低血糖低血糖时的加餐不宜给予一次补充量学会应用50原则来正确计算餐前大剂量,55,胰岛素泵剂量调整的时机,几种常见情况的胰岛素泵剂量调整发生低血糖反复夜间、餐前低血糖及空腹低血糖提示基础率过多，治疗上必须降低相应时间段的基础率，包括此前
21、1-3小时的基础率饮酒后、运动量增加、饮食量减少、各种应激状态解除后必须减少基础率和餐前大剂量胰岛素少数患者由于泵的操作技能不熟练，误将餐前大剂量多输注一次或多次，可通过胰岛素泵的注射记录来确认应激状态需要临时增加胰岛素剂量，包括基础率与追加量,56,胰岛素泵剂量调整的时机,几种常见情况的胰岛素泵剂量调整妇女月经前后由于月经期间性激素的改变，导致胰岛素需要量增加需增加基础率妊娠期：包括妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠在内的两种患者估算基础率与餐前大剂量比例通常将基础率设置为40%的胰岛素总量，但1型糖尿病患者可能需要50%作为基础率，而餐前大剂量为50%-60%调整基础率每隔数日就需要调整一次基础率或餐前大剂量，以保持血糖平稳调整餐前大剂量围手术期,57,灵活的血糖调整方法来源于实践!,胰岛素泵规范治疗剂量调整,
