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1、一例高压气体冲击伤导致食管破裂患者的围手术期护理 胸外科 王文婕,定义,食管破裂可发生于钝性损伤、锐器伤及火器伤，也可因剧烈呕吐致自发性食管破裂。由于含有各种细菌的食物及反流胃内消化液溢入纵隔内，可引起严重纵隔感染。,刀枪、火器伤伤及食管胸部钝挫伤(高压气体冲击)误吞异物可刺破食管食管镜检查时可误伤食管剧烈呕吐或其他因素使腹内及食管内压力急剧增加时，也可引起自发性食管破裂。,病因,基本知识,临床表现,颈段食管破裂颈部疼痛，吞咽困难和声音嘶哑。,输液法,胸段食管破裂胸骨后或上胸部剧烈疼痛，呼吸困难及发绀等症状。食管穿孔进入胸膜腔时，可引起液气胸。,腹段食管破裂时早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且
2、向肩背部放射，上腹部腹膜炎症状。,常用的检查,实验室检查x线检查 诊断性穿刺 食管造影CT扫描,诊断,有外伤史。剧烈胸痛。X线片可显示纵隔气肿或伴有液气胸，有纵隔炎时可见纵隔阴影增宽。有液气胸时，口服美蓝后作胸腔穿刺可抽得蓝染的液体，胸膜腔有感染时穿刺可抽得脓液。查体时可发现颈根部有皮下气肿。,禁食，空肠造瘘，控制感染。伤在颈段食管者由颈部作引流术。伤在胸段食管者作胸腔闭式引流及纵隔引流术，如感染严重，应考虑作颈部食管外置术。,治疗原则,病史概要,床号：1017 姓名：刘国修 年龄：51岁入院时间：2014年9月17日 主诉：高压气体冲击伤后3天 现病史：患者2014-9-15因高压气瓶泄漏，
3、气体高压喷出后冲击，患者出现胸闷气促等不适，至第三人民医院急诊，CT提示左侧液气胸，同时予以左侧胸腔闭式引流、抗炎和抑酸等治疗，2014-9-16夜间出现左侧胸前引流出浑浊液体及食物残渣，急诊胃镜检查提示食管破裂，为进一步治疗来我院就诊。入院后患者精神睡眠较差伴有低热。诊断：食管破裂，左侧液气胸,患者术前主要存在问题,体液不足患者表现为胸闷气促，心率增快，尿量减少。处理原则1.监测生命体征。2.记录出入量，必要时测CVP。3.观察患者皮肤颜色变化。4.给予静脉高能营养、血浆、白蛋白及扩容支持。,患者术前主要存在问题,胸腔感染患者表现为T及白细胞计数升高，胸闷胸痛，胸管内引流出块状食物残渣及脓性
4、分泌物。食管破裂确诊：胃镜口服美兰后胸管引流液呈蓝色。处理原则1.禁食，留置胃肠减压。2.完全胃肠外营养支持。3.保持胸腔引流的通畅。4.监测TPR及血常规。5.合理联合使用抗生素。6.对症处理，给予降温及缓解胸闷胸痛不适。,完善各项检查及术前常规准备后患者于2014-9-19在全麻下行“破裂食管切除颈段食管外置空肠造瘘气管切开术”。,颈段食管外置术介绍,气管插管全身麻醉。经食管穿破胸腔侧进胸，进胸后吸尽胸腔积液，并彻底冲洗。切开纵隔胸膜，游离出全胸段食管，于食管裂孔向下稍加游离，切断食管，贲门部缝合关闭。,颈段食管外置术介绍,胸锁乳突肌前缘切口，将胸段食管经颈部切口引出外置。,颈段食管外置术
5、介绍,冲洗胸腔，若胸腔闭式引流部位不当，应另切口调整。胸腔内放置抗生素液，关胸。腹部切口行胃或空肠造口。,术后处理要点,唾液及口腔分泌物可吐出。保持颈部食管外置清洁，及时更换敷料。继续保持胸腔引流通畅，待胸腔感染完全控制后才能拔出。继续应用抗生素控制感染。术后静脉输液维持水电解质及营养，待肠功能恢复后渐转经肠内营养。待23个月感染控制后行二期食管重建。,患者术后主要存在问题,疼痛患者表现为主诉伤口疼痛难忍，心率、呼吸增快，出冷汗，烦躁，不能配合咳嗽咳痰。主要护理1.心理护理。2.体位要求。3.给予止痛剂。4.药物使用宣教。,患者术后主要存在问题,清理呼吸道无效患者表现为胸闷气促，呼吸不畅，咳痰
6、困难，呼吸频率增快，氧饱和度下降。主要护理1.监测生命体征。2.采取舒适体位，以利排痰。3.做好气管切开的护理。4.吸氧，雾化吸入。5.给予拍背及咽喉部按压促进患者咳痰。6.补充足量水分。,患者术后主要存在问题,鲍曼不动杆菌感染患者表现为T及白细胞计数升高，痰液增多，胸腔引流液浑浊。主要护理1.密切监测全身病情变化，给予对症处理。2.做好消毒隔离工作。3.联合使用抗生素（舒普深+美满霉素）。4.每周行痰液细菌培养。5.做好患者及家属宣教。,患者术后主要存在问题,皮肤完整性受损患者气切及食管外翻处因不断有分泌物流出导致周围皮肤因瘙痒，出现大片湿疹。另由于长期卧床导致尾骶部皮肤发红。主要护理1.食
7、管外翻处使用造口袋，并用造口粉保持局部皮肤干燥。2.气切处喉垫经常更换，防止痰液污染伤口。3.局部伤口周围涂抹金霉素眼膏，以达到消炎祛湿疹作用。4.协助患者更换体位，骨隆突处给予保护，防止褥疮发生。,患者术后主要存在问题,营养失调，低于机体需要量。患者消瘦，体重减轻。主要护理1.计算每日所需热量，防止患者血糖不稳故给予百普力ZLD，肠道营养与静脉高能营养相结合，保证充足热量供给。2.给予增加食欲及防反流药物，如甲羟孕酮、莫沙比利等。3.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。4.监测体重及皮下脂肪厚度。,患者术后主要存在问题,多根导管护理难点术后为防止患者发生肺不张于左右胸腔各留置2根胸管主要护理：1.保持导管的密闭、无菌、通畅及固定。2.引流液的观察。3.卧位的宣教。4.呼吸功能锻炼。5.床上活动的重要性。,有关食管外置术后伤口的护理,食管外置术后，胸段食管残端自颈部切口引出，由于一直会有唾液等分泌物溢出，可导致伤口处皮肤红肿或炎性病变。经研究我科现采用康维德两件式肛门造口袋覆于外置食管伤口处，经过精心护理，取得较好效果。,出院健康宣教,饮食宣教。食管外置术后的伤口自我护理。,谢谢！,
